Sistema de consulta de seguros médicos urbanos de Luoyang

Medidas provisionales para el seguro médico básico para residentes urbanos en la ciudad de Luoyang

Normas de implementación

Con el fin de regular el registro, el pago y la gestión de los servicios médicos del seguro médico básico para residentes urbanos. Seguro médico, de acuerdo con Las "Medidas provisionales para el seguro médico básico para los residentes urbanos de la ciudad de Luoyang" (en lo sucesivo, las "Medidas") formulan estas reglas de implementación (en lo sucesivo, las "Reglas de implementación").

Capítulo 1 Alcance y objetos del seguro

El término "dentro de la región administrativa de esta ciudad" como se menciona en el artículo 1 de las "Medidas" se refiere a las áreas dentro de esta ciudad (incluidas 8 condados, 1 ciudad y 6 distritos) y zonas de desarrollo de alta tecnología, zonas de desarrollo económico (en adelante, áreas urbanas) residentes con registro de hogares urbanos.

El artículo 2 de las "Medidas" estipula que son personas aseguradas los estudiantes de primaria y secundaria, los niños y otros residentes urbanos desempleados que no están cubiertos por el sistema de seguro médico básico para empleados urbanos.

Artículo 3 Los estudiantes de primaria y secundaria se refieren a los estudiantes matriculados en varias escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas, escuelas técnicas y escuelas primarias y secundarias en la ciudad de Luoyang aprobadas por los departamentos de educación, trabajo y asuntos civiles, y aquellos matriculados en escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas y escuelas técnicas. Los estudiantes no están sujetos a restricciones de registro del hogar. Otros residentes urbanos desempleados se refieren a estudiantes no escolarizados mayores de 18 años (incluidos los de 18 años).

Capítulo 2 Registro, pago y recaudación de fondos del seguro

Artículo 4 "Todos los miembros de la familia participan en el seguro" significa que todos los miembros de la familia participan en el seguro de residentes urbanos de forma voluntaria Médico básico seguro.

Artículo 5: El registro del seguro será realizado por la junta vecinal de la comunidad (en adelante la comunidad) mediante encuestas de hogares, recolección de información, etc. Durante la encuesta de hogares, los residentes deben completar y proporcionar la siguiente información: (1) "Formulario de registro de seguro médico básico para residentes urbanos de Luoyang" (2) Libro de registro del hogar original y copias de las páginas de registro del hogar de los miembros de la familia, si el registro del hogar; es un registro de hogar colectivo Los residentes deben tener una copia del registro de hogar colectivo (3) Una fotografía reciente de una pulgada (no proporcionada para niños en edad preescolar (4) Las personas mayores de 60 años de familias con subsidio de subsistencia deben presentar un certificado; emitido por la comunidad y aprobado por la oficina (5) Otras necesidades Información proporcionada;

Artículo 6: Si un familiar tiene alguna de las siguientes circunstancias y no participa en el seguro médico básico para residentes urbanos, deberá proporcionar los materiales de certificación pertinentes: (1) Si un familiar participa en el seguro médico básico para empleados urbanos, se debe proporcionar una copia del certificado médico o una copia de su recibo de pago reciente (2) Si está estudiando en un colegio o universidad, proporcione una copia de su tarjeta de identificación de estudiante, una copia de; el aviso de admisión o un certificado de inscripción emitido por la escuela (3) Si está trabajando en otros lugares, proporcione un certificado del empleador o de la escuela. Una copia del certificado. Si es un trabajador migrante, debe presentar un certificado del empleador o una copia del contrato laboral firmado (4) Si vive en el extranjero por un largo tiempo, debe presentar un certificado de la comisaría de su lugar de residencia; o una copia de su permiso de residencia temporal (5) Si no está cubierto por el seguro médico básico para residentes urbanos, presentar original y fotocopias de los certificados correspondientes.

Artículo 7 Los residentes deberán acudir a su lugar de residencia para realizar los trámites de alta del seguro. Para facilitar el registro de residentes por primera vez en el seguro, cada condado (ciudad, distrito) debe establecer puntos de registro de acuerdo con la distribución de residentes. En principio, debe haber al menos un punto de registro en cada comunidad, y cada punto de registro debe tener al menos tres empleados.

Artículo 8 El formulario de inscripción deberá ser cumplimentado por el asegurado o su tutor o dependiente. Si hay dificultad para cumplimentar el formulario, podrá ser cumplimentado por el personal. Para completarlo, el asegurado o su tutor o dependiente deben registrarse en el formulario de registro para confirmarlo. El personal debe revisar cuidadosamente si hay omisiones o errores, y si hay algún problema, debe hacer las correcciones oportunas y firmar. para confirmación.

Artículo 9 La comunidad es responsable de recopilar y verificar la información personal y los certificados reportados por las familias aseguradas, y es responsable de completar los informes pertinentes y presentarlos a la oficina subdistrital y a la seguridad social y laboral del municipio. centros de servicio (oficinas) en formato escrito y electrónico.

Artículo 10: Todas las oficinas de subdistrito, centros (oficinas) de servicios laborales y de seguridad social de los municipios y las comunidades revisarán cuidadosamente los formularios de registro y otros materiales presentados, y el trabajo de ingreso de información se sincronizará con el Configuración de puestos de trabajo de registro, entrada y revisión de información. Llevar a cabo para garantizar la exactitud del trabajo de entrada de información. Aquellos que no cumplan con los requisitos serán devueltos al punto de registro original y completados nuevamente. Aquellos que cumplan con los requisitos serán revisados ​​y firmados por la oficina del subdistrito y el centro (oficina) de servicios laborales y de seguridad social del municipio, y serán enviados. ser informado al administrador de seguro social del condado (ciudad, distrito) después de la revisión y confirmación por parte de la oficina del subdistrito y la oficina del municipio.

El artículo 11 de las "Medidas" estipula que el seguro médico básico de los residentes urbanos se asegura por año calendario, es decir, del 1 de enero al 31 de diciembre de cada año. Las primas del seguro médico se pagan por adelantado anualmente. El período de registro y pago centralizado es del 1 de octubre al 30 de noviembre de cada año, es decir, del 1 de octubre al 30 de noviembre de ese año, pagas según normativa y disfrutarás de los beneficios del seguro médico a partir del 1 de enero del año siguiente. No se aceptarán pagos fuera del período de pago prescrito y los residentes urbanos podrán pagar el año siguiente. Los residentes urbanos que cumplan con las condiciones del seguro deberán, después de completar los procedimientos de seguro dentro del período prescrito, pagar las primas del seguro médico básico y las primas del seguro médico complementario de gran monto de acuerdo con el tiempo de pago y los estándares de pago notificados por la comunidad (el gran monto Las primas del seguro médico complementario se realizarán de acuerdo con las medidas pertinentes (Ejecución) y la tarifa de producción del certificado de seguro médico (tarjeta IC de seguro médico), y llevará su tarjeta de identificación a un banco designado para solicitar una tarjeta de débito o realizar un pago único en efectivo. . El banco designado deberá emitir un comprobante de pago para el pago.

El término "personal de seguridad de vida mínima", como se menciona en el artículo 12 de las "Medidas", se refiere a aquellos que han sido identificados por el departamento de asuntos civiles como poseedores del "Certificado de recibo del Fondo de seguridad de vida mínima para residentes de Luoyang". y disfrutar del tratamiento mínimo de seguridad vital; "Personas desempleadas" se refieren a las personas que poseen un "Certificado de Desempleo" emitido por el departamento de trabajo municipal. Entre ellos, "personas desempleadas" se refieren a quienes poseen el "Certificado de Desempleo" emitido por el departamento de trabajo municipal, reciben beneficios del seguro de desempleo y disfrutan de los beneficios del seguro de desempleo; "personas discapacitadas" se refieren a quienes poseen el "Personas Discapacitadas del Pueblo"; República de China" confirmado por la Federación Municipal de Personas con Discapacidad. "Certificado", donde "personas con discapacidad grave" se refiere a personas con discapacidad identificadas como Nivel 2 (incluido el Nivel 2) o superior por la Federación Municipal de Personas con Discapacidad. Entre ellos, "personas con discapacidad grave" se refieren a personas con discapacidad física, discapacidad auditiva, discapacidad del habla, discapacidad intelectual, discapacidad visual (excluyendo baja visión), discapacidad mental y otras personas con discapacidad reconocidas por la Federación Municipal de Personas con Discapacidad "mayores de edad; 60 años de familias de bajos ingresos" "Persona" se refiere a las personas mayores de 60 años cuyo ingreso anual es inferior al 50% del ingreso disponible de los residentes urbanos de esta ciudad en el año anterior. de personas mayores.

En el año en que se promulgaron las "Medidas", artículo 13, los departamentos de asuntos civiles municipales y de condado eran responsables del registro y pago de las dietas de las personas; los departamentos de trabajo municipales y de condado eran responsables del registro y el pago de las dietas; registro y pago de personas desempleadas; registro y pago de personas discapacitadas. Las federaciones de personas discapacitadas municipales y de condado son responsables de las primas de seguros; los departamentos de educación municipales y de condado son responsables del registro y pago de primas de seguros para primaria y secundaria; estudiantes de la escuela.

Artículo 14 Los estudiantes de escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas y escuelas técnicas están asegurados uniformemente por sus escuelas, y las escuelas recaudan y pagan las primas del seguro médico.

Artículo 15 Los residentes que se inscriban en un seguro antes de finales de septiembre de 2007 y paguen las cuotas del cuarto trimestre y del año completo en 2008 en una sola suma disfrutarán de los beneficios del seguro médico a partir del mes siguiente al pago.

Artículo 16 El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos (en adelante, el Fondo de Seguro Médico) establecerá normas de pago mínimo y límites máximos de pago. El estándar de pago mínimo se refiere a los gastos que los residentes deben pagar de su bolsillo antes de los gastos médicos pagados por el fondo de seguro médico en un año de seguro médico; el límite de pago máximo se refiere al límite máximo pagado por el fondo de seguro médico en un año; año de seguro médico. Cuando los residentes asegurados sean dados de alta del hospital y paguen los gastos médicos, el fondo del seguro médico pagará los gastos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo de acuerdo con la proporción prescrita.

Artículo 17 Obtención y desembolso de fondos del seguro médico

1. Normas de financiación

1. Estándares de financiación

(1) Cada residente urbano mayor de 18 años paga 180 yuanes al año, incluidos 120 yuanes para individuos y 60 yuanes para subsidios financieros.

(2) Los estudiantes y niños de familias con subsidios de subsistencia pagan 90 yuanes por persona al año, incluidos 20 yuanes para individuos y 70 yuanes para subsidios financieros.

(3) Los estudiantes y niños con discapacidades graves deben pagar 90 yuanes al año. Los individuos no tienen que pagar y el subsidio financiero es completo.

(4) Estudiantes (incluidas escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas, escuelas técnicas, estudiantes de escuelas primarias y secundarias), niños y residentes no escolares menores de 18 años, 90 yuanes por persona por año, de los cuales 30 yuanes son pagados por particulares y los subsidios gubernamentales 60 yuanes.

(5) Las personas con discapacidad grave que poseen el "Certificado de Seguridad de Vida Mínima para Residentes de Luoyang" y disfrutan de subsidios de subsistencia urbana, poseen el "Certificado de Discapacidad de la República Popular China", y los mayores de 60 años de bajos ingresos. familias de ingresos Las personas y otros residentes necesitados deben pagar 180 yuanes por persona al año, incluidos: 60 yuanes para individuos y 120 yuanes para subsidios financieros.

(6) Si el asegurado cumple dos o más condiciones de subsidio al mismo tiempo, disfrutará del subsidio conforme al principio de pagar el precio mayor y no el menor, y deberá No disfrutarlo repetidamente. Las calificaciones de los beneficiarios del subsidio de subsistencia y de las personas con discapacidad grave son confirmadas por el departamento de asuntos civiles y el departamento de la Federación de Personas con Discapacidad, respectivamente. Las calificaciones de las familias mayores de 60 años con subsidio mínimo de subsistencia serán revisadas y confirmadas por un equipo de reconocimiento formado por los departamentos de trabajo, finanzas, asuntos civiles y estadística. La lista se publicará en la comunidad durante tres días. Se completarán los trámites de inscripción al seguro.

(7) Con respecto a la cuestión de los fondos de apoyo fiscal para el seguro médico básico para los residentes urbanos a nivel de ciudad y condado, de conformidad con el "Aviso de la Oficina del Gobierno Popular Municipal de Luoyang sobre cuestiones relativas a la implementación de Se aplica "Políticas de apoyo a la financiación diferenciada" (publicada por la Oficina del Gobierno de Luoyang [2007] Nº 108).

El segundo es el estándar de pago mínimo para los fondos de seguro médico

Hospitales de tercer nivel: 600 yuanes; hospitales de segundo nivel: 600 yuanes: 600 yuanes; yuanes; hospitales de primer nivel (agencia de servicios de salud comunitarios): 200 yuanes; cama de hospital familiar: 100 yuanes.

El tercero es el índice de reembolso de los fondos del seguro médico

Hospitales de tercer nivel: 50; hospitales de segundo nivel: 60; hospitales de primer nivel (agencias de servicios de salud comunitarios): 70. ; camas familiares: 60:70; camas familiares: 50.

4. La tasa de reembolso para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales es del 50%.

5. El límite máximo de pago anual del seguro médico. El límite máximo de pago anual del fondo de seguro médico es de 20.000 yuanes.

Capítulo 3 Beneficios del seguro médico

Artículo 18 Los "tres catálogos" de elementos específicos de diagnóstico y tratamiento, alcance de los servicios médicos y alcance de los medicamentos del seguro médico básico para residentes urbanos serán formulado por separado por los departamentos pertinentes. Los medicamentos para niños menores de 14 años que se utilicen en el hospital se complementarán adecuadamente sobre la base del catálogo actual de medicamentos del seguro médico básico de los empleados urbanos y se formularán por separado.

Artículo 19 Después de que los residentes participen en el seguro y paguen las primas, la agencia de seguro social emitirá una tarjeta de seguro médico, y los residentes pueden usar la tarjeta para ir a los hospitales designados para recibir tratamiento médico. El fondo del seguro médico no cubrirá los gastos médicos incurridos en hospitales no designados. Después de perder la tarjeta de seguro médico, debe acudir al emisor de la tarjeta original para informar la pérdida o reemplazar la tarjeta con el certificado emitido por la comunidad (escuela), el original y la copia de su tarjeta de identificación. Después de cambiar los nombres, números de identificación y otra información básica de los residentes asegurados, estos deben proporcionar de inmediato el libro de registro del hogar modificado o la tarjeta de identificación original (copia) a la comunidad para realizar los procedimientos de cambio.

Artículo 20 El seguro médico básico para residentes urbanos implementa un sistema de primer diagnóstico y derivación bidireccional en las instituciones de servicios de salud comunitarios (en adelante, puntos designados del seguro médico comunitario), es decir, los residentes asegurados deben Primero vaya a los puntos designados por el seguro médico comunitario para recibir tratamiento médico. Para aquellos que necesitan ser transferidos a una institución médica de nivel superior para continuar con el tratamiento, la primera clínica designada por el seguro médico comunitario emitirá un certificado de derivación y los procedimientos de derivación del seguro médico. se manejará a través del sistema en línea y se implementarán referencias nivel por nivel. Las remisiones se realizan paso a paso. Quedan excluidos los hospitales especializados y los servicios ambulatorios y de urgencias. Los pacientes críticamente enfermos que acuden directamente al departamento de urgencias de un hospital designado de nivel superior para una hospitalización de emergencia deben acudir al punto designado del seguro médico comunitario para los procedimientos de traslado dentro de los 10 días hábiles (incluido el décimo día hábil) después del ingreso. El fondo de seguro médico no pagará los gastos médicos de hospitalización incurridos por no completar los procedimientos de registro de derivación en las instituciones de seguro médico comunitarias designadas. Si no hay un hospital designado por el seguro médico comunitario en su comunidad, puede ir directamente al hospital designado para recibir tratamiento.

Remisión bidireccional: cuando el seguro médico comunitario lo designa para derivarlo a una institución médica para pacientes hospitalizados, debe ayudar a seleccionar un hospital de referencia adecuado en función de la condición del paciente y con el consentimiento del paciente o su familia. Si es necesario, derivación de acompañante. Los puntos designados del seguro médico comunitario deben ingresar la información básica, los tipos de enfermedades, las opiniones de referencia, etc. de los pacientes remitidos en el sistema de la red de seguro médico para su archivo. Cuando los hospitales designados aceptan pacientes remitidos designados por el seguro médico comunitario, deben simplificar los procedimientos de tratamiento y proporcionar servicios de alta calidad a los pacientes remitidos. Cuando la condición del paciente es estable y se necesita tratamiento adicional, el paciente puede ser transferido de regreso a la comunidad, donde el seguro médico comunitario continuará brindando tratamiento de seguimiento y orientación de rehabilitación.

Artículo 21 Si ocurre una de las siguientes circunstancias, el centro de seguro médico comunitario se encargará de la derivación: (1) El diagnóstico no puede confirmarse después del examen y la consulta (2) Las condiciones para el diagnóstico, tratamiento y; no se cumplen los requisitos de rescate; (3) Falta de elementos e instalaciones necesarios para el examen, el diagnóstico y el tratamiento.

Artículo 22 Las instituciones de seguro médico comunitario fortalecerán la dotación de personal y la capacitación de los médicos generales y del personal de enfermería comunitario, mejorarán gradualmente la calidad y las capacidades técnicas profesionales de su personal y mejorarán el nivel de gestión de la información. Aprovechar plenamente el papel ventajoso de la medicina tradicional china en las instituciones de servicios de salud comunitarios. La agencia municipal de seguro social debe fortalecer la supervisión de las instituciones de servicios de salud comunitarios y fortalecer la supervisión y gestión de los servicios y tarifas cobrados por las instituciones de seguros médicos comunitarios designadas.

Artículo 23: Gestión designada y evaluación del seguro médico comunitario. (1) El departamento municipal de trabajo y seguridad social continuará aumentando el énfasis en las pólizas de seguro médico para las instituciones de servicios de salud comunitarios, dará prioridad a la inclusión de instituciones de servicios de salud comunitarios calificadas en el alcance designado del seguro médico comunitario y firmará un acuerdo de gestión de servicios médicos. acuerdo con ellos para aclarar los derechos e intereses de ambas partes Obligación, la evaluación se llevará a cabo periódicamente cada año, y a aquellos que no cumplan con las condiciones se les revocarán sus calificaciones designadas. (2) Los puntos designados del seguro médico comunitario deben seguir los principios de tratamiento específico de la enfermedad, examen razonable, tratamiento razonable y uso racional de medicamentos, no se permiten cuotas de gastos médicos per cápita para los residentes asegurados, no se permiten grandes recetas y el consumo. No se induce ni se permite un tratamiento excesivo. (3) Los centros comunitarios de seguro médico deberían invitar rápidamente a expertos de hospitales de nivel superior para consultas sobre casos difíciles y derivar rápidamente a los pacientes que necesiten derivación sin retrasar el tratamiento.

El término "atención médica ambulatoria para enfermedades graves" (es decir, enfermedades especiales ambulatorias) mencionado en el artículo 24 de las "Medidas" se refiere a: (1) diálisis para insuficiencia renal crónica (2) radioterapia y quimioterapia; para tumores malignos; (3) Tratamiento anti-rechazo después del trasplante de órganos;

Artículo 25 Los residentes urbanos que excedan el límite máximo de pago del fondo del seguro médico pueden resolver el problema participando en un seguro médico complementario de gran cuantía.

Artículo 26 Con el fin de incentivar a los residentes asegurados a realizar cotizaciones continuas, las "Medidas" estipulan que por cada cinco años de pago continuo, la tasa de reembolso se incrementará en 5 puntos porcentuales, y el total no superar los 10 puntos porcentuales.

El artículo 27 de las "Medidas" estipula que, dentro de un año de seguro médico, si un residente asegurado mayor de 70 años es hospitalizado por segunda o siguientes veces, el estándar de pago mínimo se reducirá en 50.

El artículo 28 de las "Medidas" estipula que para los residentes asegurados que estén empleados y participen en el seguro médico básico para empleados urbanos, el número de años que hayan participado continuamente en el seguro médico básico para residentes urbanos (excluido el período de pago antes de los 18 años), cada tres años se calcula como un período de seguro médico básico para empleados urbanos, y usted puede disfrutar de los beneficios del seguro médico básico para empleados urbanos.

Artículo 29 La caja del seguro médico no pagará los gastos médicos incurridos por los residentes asegurados durante el período de interrupción del pago si el pago se interrumpe por más de 2 años (inclusive), el período de pago anterior a la interrupción; no se computará; quienes se reinscriban en el seguro y paguen primas podrán disfrutar de los beneficios del seguro médico básico residente urbano a partir del 1 de julio del año siguiente; En otras palabras, los residentes urbanos que no participan en el seguro dentro del período de pago prescrito por diversas razones sólo pueden realizar los procedimientos de pago del seguro durante el período de pago del año siguiente. Cualquiera que interrumpa el pago y se vuelva a inscribir en el seguro estará sujeto a un período de espera para los beneficios del seguro médico. Sólo después de que los residentes asegurados paguen las primas ese año, podrán disfrutar de los beneficios del seguro médico a partir del 1 de julio del año siguiente. El fondo de seguro médico no cubrirá los gastos médicos incurridos durante la suspensión de pagos y el período de espera para las prestaciones del seguro médico.

Artículo 30 Si un residente asegurado se establece en el extranjero, se alista en el ejército, cambia su registro familiar o fallece durante el año del seguro, no se reembolsará la tarifa del seguro pagada. La relación de seguro terminará automáticamente y dejarás de disfrutar de los beneficios del seguro médico.

Artículo 31 Si los residentes asegurados necesitan ser trasladados a otros lugares para recibir tratamiento debido a una enfermedad, un hospital de segundo nivel o superior emitirá un certificado de traslado y podrán ser trasladados a otros lugares para recibir atención médica. tratamiento después de la aprobación de la agencia de seguro social. Los gastos médicos incurridos por los residentes asegurados que son hospitalizados en otros lugares según las normas son pagados primero por el individuo y luego reembolsados ​​según las normas correspondientes.

Artículo 32: Los asegurados residentes con registro de domicilio en esta ciudad, después de vivir mucho tiempo en el extranjero, deberán traer el "Permiso de Residencia Temporal" de su lugar de residencia y acudir a la comunidad para tramitar el seguro. Procedimientos de registro. La comunidad debe acudir a los departamentos pertinentes de manera oportuna. Realizar los trámites para el tratamiento médico en otro lugar. Los residentes solo pueden elegir entre 1 y 3 hospitales locales designados de diferentes niveles como hospitales designados para recibir tratamiento médico. Después del alta, los residentes pueden acudir a la agencia de seguro social para obtener el reembolso con la tarjeta del seguro médico, el documento de identidad, la factura, la lista detallada de gastos y copias de los documentos. Historial médico, certificado de alta y otros trámites. Si no se completan los procedimientos de registro y aprobación y los gastos médicos incurridos en otros lugares no son tratados en un hospital designado, todos los gastos médicos incurridos correrán a cargo del individuo.

El artículo 33 de las "Medidas" estipula que los gastos médicos incurridos por los residentes asegurados por lesiones personales accidentales, agresión, alcoholismo, abuso de drogas, autolesiones, automutilaciones, suicidio y otras circunstancias con La parte claramente responsable estará cubierta. El fondo del seguro médico no pagará.

Artículo 34 La gestión, supervisión e inspección de los servicios de seguro médico básico para los residentes urbanos se implementarán en principio con referencia a las "Disposiciones provisionales sobre el seguro médico básico para los empleados urbanos de la ciudad de Luoyang" y las políticas y políticas de apoyo. regulaciones.

Capítulo 4 Disposiciones complementarias

Artículo 35 Las presentes Normas de Ejecución se aplicarán simultáneamente con las presentes Medidas.

Palabras clave: Aviso de Normas Detalladas del Seguro Social y Seguro Médico

Patrocinador: Dirección Municipal del Trabajo y Seguridad Social: Dirección Municipal del Trabajo y Seguridad Social Unidad de Supervisión: Dirección Municipal del Trabajo y Seguridad Social Municipal Oficina gubernamental No. Wuke

Emitido por la Oficina del Gobierno Popular Municipal de Luoyang el 17 de septiembre de 2007

Lectura ampliada: Cómo comprar un seguro, cuál es mejor y paso a paso. Instrucciones paso a paso para evitar estos "pozos" del seguro.