Cómo reembolsar el seguro de enfermedades graves en Henan

El editor de seguros le ayudará a responder sus preguntas. Se pueden responder más preguntas en línea.

1. Las personas que participan en la nueva atención médica cooperativa rural pueden disfrutar de los subsidios correspondientes cuando acuden a las instituciones médicas designadas en su jurisdicción con sus certificados de atención médica cooperativa y tarjetas de identificación.

2. Si las instituciones médicas designadas no pueden diagnosticar y tratar a los pacientes debido a condiciones técnicas y de equipo limitadas, se debe emitir un certificado con el consentimiento del hospital y reportarlo a la oficina médica cooperativa del distrito para su registro.

3. Si los pacientes de emergencia especial acuden a instituciones médicas fuera del distrito para su rescate y hospitalización, deberán presentar el certificado de primeros auxilios y acudir al consultorio médico del distrito para completar los procedimientos pertinentes dentro de los 5 días, de lo contrario no habrá subsidio. será proporcionado.

4. Los agricultores que participan en la atención médica cooperativa y son hospitalizados debido a una enfermedad, como viajar o trabajar en otros lugares, deben buscar tratamiento médico en la institución médica designada por la cooperativa local (no permitido en el servicio médico público local). instituciones) y comunicarse con el médico dentro de los 5 días Póngase en contacto con la oficina médica cooperativa del distrito, regístrese y presente, y acuda a nuevas instituciones médicas en nuestro distrito para recibir tratamiento médico después del alta con copias de recetas, lista de hospitalización de un día y diagnóstico. certificados, facturas, copias de registros médicos y certificados médicos cooperativos. El certificado médico de la cooperativa se presentará a la Oficina Médica de la Nueva Cooperativa Rural del Distrito para su revisión; de lo contrario, no se otorgará ningún subsidio.

5. Los pacientes con tuberculosis y SIDA que participan en la nueva atención médica cooperativa rural deben cumplir con las regulaciones pertinentes, como las "Reglas de implementación del manejo de la tuberculosis de la provincia de Henan".

6. Las instituciones médicas privadas no aprobadas fuera del distrito no serán subsidiadas.

7. Las instituciones médicas designadas de todos los niveles y tipos deben diagnosticar y tratar a los pacientes de acuerdo con su diagnóstico registrado y alcance del tratamiento y sus propias condiciones técnicas y de equipo, y está estrictamente prohibido admitir y tratar a los pacientes por la fuerza. . Para quienes causen accidentes médicos o disputas médicas, además de ser tratados de acuerdo con el "Reglamento para el Tratamiento de Accidentes Médicos", se impondrán sanciones económicas y administrativas a las partes y al responsable.

A partir del 1 de octubre de este año, Henan pondrá en marcha por completo la nueva cooperativa rural de seguro de enfermedades críticas. El nuevo seguro de enfermedades críticas de atención médica cooperativa rural también se conoce como reembolso secundario por enfermedades graves. Según la política, además del reembolso normal del nuevo sistema de atención médica cooperativa rural, después del 1 de enero de este año, los agricultores enfermos también pueden recibir un reembolso secundario. El pago mínimo para el reembolso secundario es de 15.000 yuanes, el límite de compensación anual es de 300.000 yuanes.

En la actualidad, la Dirección General del Gobierno Provincial ha emitido el "Nuevo Plan de Implementación (Prueba) del Seguro Médico Cooperativo Rural" (en adelante, el "Plan") a todas las localidades y supervisa su implementación.

El índice de compensación de reembolso secundario se divide en tres niveles, siendo el más bajo el 50 %

El 7 de agosto, la Sra. Huang, de 71 años, fue dada de alta del hospital debido a Hospitalización de emergencia por enfermedad inflamatoria intestinal. Pagó 65.000 yuanes y, después de que se reembolsó el nuevo seguro médico cooperativo rural, también pagó 35.000 yuanes de su bolsillo. Afortunadamente se puso al día con la póliza de seguro de enfermedades críticas que estaba por implementarse en nuestra provincia.

"La póliza de seguro de enfermedades críticas de nuestra provincia se implementará oficialmente a partir del 1 de octubre, pero los agricultores asegurados elegibles del 1 de enero al 30 de septiembre de este año también podrán disfrutar de la póliza". Dijo Dai Nengguang, investigador del Departamento de Salud Rural de la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar.

Tomemos a la Sra. Huang como ejemplo. Después de que el Congreso Nacional del Pueblo aprueba su reembolso, de los 35.000 yuanes que pagó de su bolsillo, los gastos estipulados son 30.000 yuanes. El Congreso Nacional del Pueblo será (30.000 yuanes) yuanes - 15.000 yuanes) × 50% = 7.500 yuanes.

Para poner otro ejemplo, el Sr. Liu, un paciente de cáncer de pulmón de 78 años, tuvo una tarifa de hospitalización de 400.000 yuanes después de excluir el reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, pagó 200.000 yuanes de su bolsillo. . Después de la verificación, la tarifa de cumplimiento de la tarifa de 200.000 yuanes es 150.000 yuanes y el monto del reembolso secundario es (50.000 yuanes - 15.000 yuanes) × 50% + 50.000 yuanes × 55% + 50.000 yuanes × 65% = 77.500 yuanes.

Además, el nuevo sistema médico cooperativo rural sólo puede reembolsar "gastos de cumplimiento" para enfermedades graves, y los "gastos de cumplimiento" se definen tentativamente como gastos médicos de bolsillo dentro del alcance del nuevo sistema médico cooperativo rural. catálogo de medicamentos esenciales de atención médica cooperativa y catálogo de artículos básicos de diagnóstico y tratamiento.

¿De dónde viene el dinero? No es necesario pagar más, lo pagará el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.

"Los agricultores participantes no necesitan pagar más, el Los fondos del seguro del Nuevo Seguro Médico Cooperativo Rural serán pagados por el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural". Wang Yaoping, director de la División de Trabajo de Salud Rural de la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar, dijo que el estándar de financiamiento se basa en el ingreso neto per cápita de los residentes rurales en el año anterior y en el financiamiento diferencial en el futuro. el nivel de financiación del seguro de enfermedades críticas se aumentará gradualmente en función del nivel de financiación del Nuevo Fondo de Atención Médica Rural y la situación de pago del fondo.

Según Dai Nengguang, en 2014, los estándares de financiación de nuestra provincia se dividieron en tres niveles: 16 yuanes, 15 yuanes y 14 yuanes. “Las ciudades con altos ingresos también tienen altos niveles de financiación. El nivel de financiación de la ciudad es de 16 yuanes por persona, la ciudad de Zhoukou es de 14 yuanes por persona.

Sin embargo, aunque los niveles de financiación de cada prefectura y ciudad son diferentes, el ratio de reembolso que disfruta la gente es el mismo.

Todos los métodos de reembolso se liquidarán inmediatamente antes de 2015

"Todos los reembolsos se liquidarán inmediatamente antes de 2015." Dai Nengguang introdujo que la liquidación instantánea significa la liquidación tan pronto como el paciente es dado de alta. Actualmente, 295 instituciones médicas de la provincia han logrado una "solución instantánea" interregional.

Los pacientes que busquen tratamiento médico fuera de la provincia o con asentamiento no inmediato dentro de la provincia deben acudir a los puntos de servicio designados de las agencias de seguros comerciales locales participantes para solicitar el nuevo seguro médico cooperativo rural con su identificación válida. , una copia del certificado de derivación y el formulario de compensación por hospitalización del nuevo seguro médico cooperativo rural. De acuerdo con los procedimientos de compensación para participar en el seguro cooperativo, los puntos de servicio de las agencias de seguros comerciales liquidarán las tarifas de compensación para los pacientes participantes a través del nuevo rural provincial. Sistema cooperativo de información para la gestión de la atención médica.

La Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar exige que las instituciones comerciales de seguros establezcan al menos un punto de servicio en cada área de coordinación para brindar servicios de asentamiento a pacientes hospitalizados fuera de la provincia y de asentamiento no inmediato dentro de la provincia. También se puede colocar personal comercial en cada área de coordinación para brindar servicios de liquidación "integrados".

Seguro de enfermedades críticas graduado

En 2014, el umbral para el seguro de enfermedades críticas era de 15 000 yuanes, con un reembolso dividido en tres niveles: de 15 000 yuanes a 50 000 yuanes (incluidos 50 000 yuanes) Parcial la compensación se basa en una proporción del 50 %

La compensación parcial de 50.000 yuanes a 100.000 yuanes (incluidos 100.000 yuanes) se basa en una compensación del 55 %, 100.000 yuanes

La parte se compensará a un tasa del 65%, y la parte superior a 100.000 yuanes se compensará a una tasa del 65%. La parte anterior se compensará al 65%, con una compensación máxima de 300.000 yuanes al año.

Es probable que te encuentres con estas situaciones:...

¿Qué debo hacer si estoy hospitalizado fuera de la provincia?

La parte pagada por usted mismo se descontará primero al 40% y luego se reembolsará de acuerdo con las regulaciones.

El Sr. Cai ha estado trabajando en Beijing durante muchos años y trajo a sus padres a Beijing. de su ciudad natal en Nanyang, una zona rural. En junio de este año, el padre del Sr. Cai fue hospitalizado en un hospital de Beijing debido a un infarto cerebral repentino, lo que le costó 90.000 yuanes. Además del reembolso del nuevo sistema médico cooperativo rural, el padre del Sr. Cai también pagó 60.000 yuanes. de su propio bolsillo. El Sr. Cai cuestionó si su padre podría disfrutar de un segundo reembolso si fuera hospitalizado fuera de la provincia.

"Sí, pero los estándares son diferentes." Dai Nengguang presentó que después de que el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural compense a los pacientes participantes que están hospitalizados fuera de la provincia por el 60% de sus gastos médicos de bolsillo, se considerará que han cumplido con los gastos médicos de bolsillo y serán incluidos. en el ámbito de la indemnización del seguro de enfermedad grave.

Tomemos al padre del Sr. Cai como ejemplo. Dado que su familia paga 60.000 yuanes de su bolsillo, sus gastos médicos calificados son 60.000 yuanes × 60% = 36.000 yuanes. Según este cálculo, el monto de su reembolso secundario es (36.000 yuanes - 15.000 yuanes) × 50% = 10.500 yuanes.

¿Qué debo hacer si soy hospitalizado varias veces?

El deducible solo se deduce una vez al año

El Sr. Gao fue hospitalizado tres veces este año debido a problemas gastrointestinales. Para un paciente que ha sido hospitalizado varias veces en un año, ¿cuáles son las regulaciones para el segundo reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural?

El plan estipula que a los pacientes participantes (incluidos los pacientes que han sido hospitalizados varias veces) solo se les deducirá una vez del deducible del seguro de enfermedades críticas del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural fuera de cumplimiento. Los gastos médicos de bolsillo que superen el deducible solo serán compensados ​​por el seguro de enfermedades críticas. Una vez, los gastos restantes no se volverán a calcular.

Tomemos al Sr. Gao como ejemplo. Después de deducir el reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural la primera vez que fue hospitalizado, sus gastos de bolsillo fueron de 10.000 yuanes, la segunda vez fueron de 7.000 yuanes. y la tercera vez fue 15.000 yuanes. Tan alto La segunda tarifa de reembolso del marido es (10.000 yuanes + 7.000 yuanes + 15.000 yuanes - 15.000 yuanes) × 50% = 8.500 yuanes.

El seguro de enfermedades graves del NPC es consistente con el año laboral del NPC, comenzando el 1 de enero y finalizando el 31 de diciembre de cada año. Para una sola hospitalización durante varios años, si los gastos médicos de bolsillo exceden el deducible, se implementará la póliza de compensación del seguro de enfermedades críticas para el año del alta.

¿El seguro de enfermedades críticas dificultará la consulta al médico?

Reportero Li Xiaomin Pasante Qiu Sijie

Con la protección del seguro de enfermedades críticas, ¿la gente acudirá en masa a los grandes hospitales para recibir tratamiento médico, creando nuevas dificultades en el tratamiento médico? ¿Las instituciones médicas aumentarán los precios, encareciendo las nuevas citas médicas? Al respecto, Wang Yaoping, director de la División de Trabajo de Salud Rural de la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar, reveló que actualmente se están formulando políticas de apoyo que serán implementadas oficialmente a partir del 1 de octubre.

Una pregunta: ¿Las enfermedades menores acabarán en los grandes hospitales? Respuesta: Se implementará una "compensación fija" para enfermedades comunes

Después de conocer la promoción integral de la póliza de seguro médico de la Nueva Cooperativa Rural, el Sr. Huang, un ciudadano de Zhengzhou que ha estado prestando atención a la Nueva Rural La política cooperativa de atención médica fue la primera en reaccionar: ¿Estimulará que más personas acudan a los grandes hospitales?

"También tomamos esto en cuenta al formular políticas, por lo que estamos estudiando políticas de apoyo".

Wang Yaoping dijo que para guiar a los pacientes con enfermedades comunes y frecuentes a permanecer en el nivel de base y evitar derivaciones ciegas después del lanzamiento del seguro de enfermedades críticas, nuestra provincia implementará una compensación fija para enfermedades comunes y fuera de Los gastos médicos de bolsillo por enfermedades de compensación fija no estarán incluidos en el alcance del seguro de enfermedades críticas.

"La compensación fija es un precio cuando se reembolsa una enfermedad. Los hospitales de cualquier nivel reembolsarán esta cantidad. Utilizamos el apalancamiento económico para guiar a los pacientes con enfermedades comunes a buscar tratamiento médico en instituciones médicas primarias y guiar a los pacientes a un "Desvío razonable". Wang Yaoping dijo que en la actualidad, la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar está organizando expertos para investigar algunas enfermedades comunes y enfermedades frecuentes, y se ha redactado el primer lote de 30 enfermedades comunes.

Segunda pregunta: ¿Qué debo hacer si no obtengo una derivación a un hospital grande? Respuesta: La tasa de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural se reducirá en un 20%

El Sr. Wang, que se ha dedicado al trabajo clínico, a menudo se encuentra con pacientes de este tipo. Algunas enfermedades pueden tratarse en el condado. hospitales de nivel, pero debido a la desconfianza, algunos pacientes abandonan lo "pequeño" y recurren a lo "grande". En la actualidad, para los pacientes que acudan directamente a instituciones médicas designadas a nivel municipal o superior sin emitir un certificado de derivación, el reembolso del nuevo sistema médico cooperativo rural de nuestra provincia se reducirá automáticamente en un 10%.

"A partir del 1 de octubre de este año, el ratio de reembolso de los gastos de hospitalización se ajustará automáticamente desde la reducción actual del 10% a una reducción del 20%." Wang Yaoping dijo que esto tiene como objetivo guiar estrictamente los procedimientos de derivación, guiar y desviar racionalmente a las personas hospitalizadas y establecer gradualmente un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento.

Al mismo tiempo, para las personas aseguradas que no pasan por los procedimientos de aprobación de transferencia requeridos y están directamente hospitalizadas en instituciones médicas designadas a nivel municipal o superior, nuestra provincia requiere que el 80% de los asegurados que cumplan Los gastos médicos de bolsillo por esa hospitalización están incluidos en el alcance de compensación del seguro de enfermedades críticas.

Tres preguntas: ¿Aprovecharán las instituciones médicas para aumentar los precios? Respuesta: Aumentos irrazonables en los costos de control regulatorio

Para la gente común, una preocupación oculta es que, con el apoyo del seguro de enfermedades críticas, ¿aprovecharán las instituciones médicas individuales la oportunidad para aumentar los precios?

"También introduciremos una serie de políticas de regulación y prevención", presentó Wang Yaoping, como el crecimiento de los gastos de hospitalización promedio (diarios), el índice de compensación real de hospitalización y la proporción de gastos de medicamentos fuera del catálogo. , Categoría A La proporción de medicamentos, la proporción de gastos de diagnóstico y tratamiento fuera de catálogo y la proporción de gastos de consumibles son los principales indicadores para que las instituciones médicas controlen el crecimiento de los gastos. Las estadísticas se informan y divulgan periódicamente al público. controlar eficazmente el aumento irracional de los gastos médicos.

Al mismo tiempo, mencionó que nuestra provincia también promoverá el método de pago del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en los condados de Yiyang y Xixian basado en la agrupación y clasificación de enfermedades (vías A, B y C). . Se promoverá integralmente en todas las instituciones médicas designadas a nivel de condado y municipio en todas las áreas coordinadas de la provincia para estandarizar aún más el comportamiento de los servicios médicos y controlar los aumentos irrazonables de los gastos médicos.

Cuarta pregunta: ¿Cuál es la situación de los agricultores participantes en las tres ciudades piloto? Respuesta: Todo se integrará a nivel provincial antes de 2016

De hecho, las tres ciudades de Zhengzhou, Xinxiang y Luoyang en nuestra provincia ya han probado los beneficios del nuevo seguro cooperativo rural de enfermedades críticas desde 2013. Estas tres ciudades implementan la coordinación a nivel municipal. Se entiende que en la actualidad, el umbral para el seguro de enfermedades críticas en Zhengzhou es de 20.000 yuanes, en Xinxiang es de 30.000 yuanes y en Luoyang es de 20.000 yuanes. La tasa de reembolso del seguro de enfermedades críticas en las tres ciudades es del 50%.

De acuerdo con el "Plan de implementación (prueba) del nuevo seguro de enfermedades críticas de atención médica cooperativa rural de la provincia de Henan", en 2014, estas tres ciudades continuarán implementando la coordinación a nivel municipal y se conectarán gradualmente con el nivel provincial. Plan de coordinación Al 2016, todos Incorporados a la planificación a nivel provincial.