Política de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de Huaian

1. El contexto de la política para el establecimiento de un mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias de seguro médico básico para empleados en Huai'an. Establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias de seguro médico para empleados es el "Anuncio de". el Comité Central del Partido Comunista de China y el Consejo de Estado para la profundización del sistema de seguridad médica" Las principales decisiones y acuerdos adoptados por las "Opiniones sobre la reforma". En abril y diciembre de 2021, los "Dictamenes Orientadores de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico ambulatorio de los empleados" (Guobanfa [2021] N° 14) y la "Oficina General del Gobierno provincial sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera del seguro médico básico para pacientes ambulatorios para los empleados" Se han emitido sucesivamente los Dictamenes de implementación sobre el Mecanismo de seguridad financiera del seguro médico básico para pacientes ambulatorios (Su Zhengbanfa [2021] N° 108). Los principales requisitos son para fortalecer la función de seguridad financiera para pacientes ambulatorios, mejorar el método de contabilidad de cuentas personales y estandarizar medidas individuales como el alcance del uso de la cuenta y la implementación del apoyo financiero familiar de la cuenta personal establecerán y mejorarán aún más el mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios. Los "Dictámenes Orientadores" nacionales y los "Dictámenes de Implementación" de la provincia de Jiangsu también establecieron requisitos de límite de tiempo para el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias de seguro médico para empleados. 2. El cronograma para la implementación de las "Medidas de implementación" de Huai'an para cumplir con los requisitos nacionales y provinciales. Para implementar los acuerdos de trabajo de los gobiernos nacional y provincial sobre la guía de seguridad financiera para pacientes ambulatorios, la oficina del gobierno municipal emitió oficialmente el "Clínica ambulatoria de seguro médico básico para empleados de la ciudad de Huaian" Las "Medidas para la implementación del Mecanismo de Garantía Económica" se implementarán a partir del 1 de enero de 2023, y las tareas de reforma se completarán a fines de 2023 y se implementarán en su totalidad a partir de 2024. 3. El contenido principal del establecimiento de Huaian del mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios del seguro médico para empleados (1) Establecimiento de un sistema de coordinación de tarifas generales para pacientes ambulatorios del seguro médico para empleados para que los asegurados del seguro médico básico de los empleados tengan gastos médicos ordinarios dentro del alcance del seguro médico básico. póliza de seguro médico que se produzca en instituciones médicas designadas. Los gastos ambulatorios que superen el estándar de pago mínimo y sean inferiores al límite de pago máximo serán pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico de acuerdo con la proporción prescrita. En un año calendario, el estándar de pago mínimo para los gastos médicos regulares de pacientes ambulatorios es de 600 yuanes, el límite de pago máximo es de 6.000 yuanes y el límite de pago para los gastos de pacientes ambulatorios y hospitalizados es limitado. Los ratios de pago para las instituciones médicas designadas en el nivel uno e inferior, nivel dos y nivel tres son del 70%, 65% y 60% respectivamente, y los jubilados aumentan en 5 puntos porcentuales respectivamente. (2) Mejora del método de acreditación de la cuenta personal A partir del 1 de enero de 2023, las primas de seguro médico básico pagadas por las personas cada mes se acreditarán en las cuentas personales de los empleados actuales. El estándar de acreditación será el 2% de la base de pago del asegurado. y la unidad pagará Todas las primas del seguro médico básico se incluirán en el fondo general a partir del 1 de enero de 2023, las cuentas personales de los jubilados se transferirán a montos mensuales fijos de acuerdo con la escala de asignación de sus cuentas personales en 2022. A partir del 1 de enero de 2024, las cuentas personales de los jubilados se transferirán a El monto de la pensión se ajusta uniformemente al 2,5% del nivel promedio de la pensión básica de la ciudad de Huaian en el año en que se implementó la reforma según las opiniones. Para los empleados flexibles que no han recibido pensiones, los estándares de transferencia de cuentas personales se mantienen sin cambios. Cuando un asegurado transfiera la relación de seguro médico básico del trabajo a la jubilación, la proporción de los cambios en su cuenta personal se acreditará a partir del mes siguiente a la jubilación. (3) Ajuste y optimización del alcance de pago de la cuenta personal A partir del 1 de enero de 2023, los fondos de la cuenta personal se utilizarán principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza de las instituciones médicas designadas. Luego de la reforma, se establecerá un mecanismo financiero familiar de cuenta personal de acuerdo con las normas provinciales para realizar financiamiento financiero entre los miembros de la familia en tres aspectos: primero, puede usarse para pagar al asegurado y a su cónyuge, padres y niños en puntos designados Los gastos médicos incurridos por las instituciones médicas son asumidos por los individuos; en segundo lugar, pueden utilizarse para pagar los gastos asumidos por los propios individuos y sus cónyuges, padres e hijos en la compra de medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas, en tercer lugar, se puede utilizar para el pago personal de los asegurados para participar en grandes subsidios para gastos médicos (o seguro de enfermedades críticas), seguros de atención a largo plazo, etc. La cuenta personal se utiliza para el pago personal; de cónyuges, padres e hijos a participar en el seguro médico básico de los residentes urbanos y rurales, etc. Las "Medidas de Implementación" también estipulan que las cuentas personales no se utilizarán para gastos tales como gastos de salud pública, aptitud deportiva o consumo de atención médica que no estén cubiertos por el seguro médico básico. (4) Mejorar la accesibilidad y conveniencia de los servicios ambulatorios Después de la reforma, los empleados asegurados podrán disfrutar de los beneficios ambulatorios correspondientes en las instituciones médicas designadas por el seguro médico de acuerdo con las regulaciones correspondientes.

Basándose en la plataforma provincial de circulación de recetas, los servicios de protección de medicamentos brindados por farmacias minoristas designadas calificadas se incluyen en el alcance de la protección ambulatoria, y se admite la liquidación y dispensación de recetas externas en farmacias minoristas designadas. El ratio de pago de la coordinación de costos de medicamentos. El fondo dentro del alcance de la política es consistente con los puntos fijos para las recetas externas. Las instituciones médicas son consistentes y aprovechan plenamente el papel de las farmacias minoristas designadas para brindar comodidad y accesibilidad al público. (5) Ajustar y mejorar las políticas de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, implementar el sistema de enfermedades especiales y crónicas para pacientes ambulatorios de seguro médico para empleados de la provincia y unificar el alcance de las enfermedades especiales para pacientes ambulatorios. Para aquellas enfermedades que no están incluidas en el ámbito de enfermedades especiales ambulatorias en la provincia, se seguirá implementando la actual política de tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales de la ciudad. Para las enfermedades especiales ambulatorias cuyo nivel de tratamiento después de la coordinación ambulatoria sea superior al nivel de protección de enfermedades especiales ambulatorias existente, la transición se realizará al seguro de coordinación ambulatoria. En resumen, a través de la nueva conversión de funciones del sistema, todas las primas de seguro médico básico pagadas por la unidad se incluirán en el fondo general, lo que puede resolver mejor el problema de la seguridad ambulatoria de los empleados participantes del seguro médico y lograr los resultados del sistema de máxima seguridad económica. y mejorar la eficiencia de la gestión. En el siguiente paso, la Oficina Municipal de Seguridad Médica, junto con la Oficina Municipal de Finanzas y otros departamentos, integrarán aún más la situación real de la ciudad para implementar la política, clasificarla e implementarla paso a paso, manejar adecuadamente la conexión de la política antes y después de la reforma, y ​​optimizar aún más la estructura del fondo de seguro médico de los empleados Mejorar el mecanismo de gestión de cuentas personales, mejorar la función de protección de los fondos de seguro médico, seguir estrictamente los requisitos del comité municipal del partido y del gobierno municipal, mejorar el mecanismo de trabajo, fortalecer la organización. liderazgo, garantizar la implementación fluida y ordenada de las políticas y completar diversas tareas a tiempo.