Estándares de subsidio de enfermedades especiales de Shenyang

Medidas de implementación de la ciudad de Shenyang para mejorar el sistema de asistencia y seguro médico para enfermedades graves y graves

Capítulo 1 Disposiciones generales

El artículo 1 es mejorar y mejorar aún más el seguro médico para enfermedades graves y graves y el sistema de asistencia, de conformidad con la "Emisión de dictámenes de implementación de la Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Liaoning sobre la emisión de dictámenes de implementación de la provincia de Liaoning sobre la mejora del sistema de asistencia y seguro médico para enfermedades graves y enfermedades críticas" (Liao Zheng Ban Fa [2022] No. 36) y basándose en la situación real en Shenyang, se formulan estas medidas de implementación.

Artículo 2 El sistema de asistencia médica cubre equitativamente a los trabajadores necesitados y a los residentes urbanos y rurales con grandes cargas de gastos médicos. De acuerdo con el principio de "primero el seguro y después la asistencia", el sistema de asistencia médica fortalecerá la atención médica básica. seguro, seguro de enfermedades críticas y otros seguros médicos complementarios y asistencia médica (en lo sucesivo, el sistema triple) seguridad integral, centrándose en reducir la carga de los costos médicos de las enfermedades graves y graves para los pobres, estableciendo y mejorando un mecanismo a largo plazo. Prevenir y resolver la pobreza por enfermedad, asegurando que la atención médica básica de los pobres esté garantizada, y su atención médica básica no se vea afectada por enfermedades graves y graves.

Artículo 3 Los gastos de asistencia cubren principalmente los gastos de hospitalización incurridos por los beneficiarios en instituciones médicas designadas, los gastos médicos legales necesarios para la medicación a largo plazo debido a enfermedades crónicas o el tratamiento ambulatorio a largo plazo para enfermedades graves. (incluido el seguro médico básico, enfermedades graves Gastos personales de bolsillo dentro del alcance de la póliza por debajo del umbral del seguro). En principio, los medicamentos, insumos médicos y artículos de diagnóstico y tratamiento pagados por el fondo de asistencia médica cumplen con las normas nacionales sobre el alcance del pago del seguro médico básico.

Artículo 4: Explorar la conexión efectiva entre la seguridad integral del triple sistema, la asistencia caritativa y los seguros comerciales, lograr una vinculación eficiente y una interacción positiva entre la asistencia gubernamental y la participación de las fuerzas sociales, y construir un sistema multi- sistema de seguridad médica a nivel nacional liderado por el gobierno e involucrando a múltiples partes.

Capítulo 2 Asistencia médica para personas necesitadas

Artículo 5: Personas necesitadas se refiere a personas extremadamente pobres y huérfanos (incluidos los niños de facto sin apoyo, en adelante denominados huérfanos) identificados por los departamentos pertinentes de nuestra ciudad, los beneficiarios de subsidios de subsistencia, los familiares que se encuentran al margen de los subsidios de subsistencia, las personas que han salido de la pobreza y las personas que son propensas a volver a la pobreza y empobrecerse (en lo sucesivo, las personas que lo han hecho). han salido de la pobreza) incluidos en el ámbito de seguimiento.

Artículo 6: Implementar integralmente la política de subsidio fiscal para la participación de los residentes en el seguro médico, y subsidiar la participación y el pago de las primas de seguros por categorías para las personas necesitadas. Las cotizaciones individuales de las personas extremadamente pobres, los huérfanos, los beneficiarios de subsidios de subsistencia y los que han salido de la pobreza serán íntegramente subsidiadas para participar en el seguro médico de residente, y el 60% de las cotizaciones individuales para los miembros de familias marginadas de el subsidio de subsistencia estará subvencionado para el seguro médico residente.

Artículo 7: Establecer y mejorar un mecanismo de intercambio e intercambio de información interdepartamental. La información de identidad de las personas necesitadas determinada por los departamentos de asuntos civiles y revitalización rural se comparará con la información del seguro en el sistema de seguro médico para verificar la identidad de las personas necesitadas y garantizar que estén aseguradas de acuerdo con la ley. de manera oportuna y están cubiertos tanto como deberían.

Artículo 8: Aprovechar plenamente la función principal de protección del seguro médico básico, implementar estrictamente el alcance y los estándares de pago del seguro médico básico e implementar una protección justa y adecuada. Fortalecer la función de reducción de cargas del seguro médico complementario, mejorar la política de pago preferencial del seguro de enfermedades críticas para residentes para personas necesitadas, reducir el estándar de pago mínimo en un 50%, aumentar el índice de reembolso al 75% y cancelar la línea de límite. Continuar mejorando la capacidad de proporcionar a los empleados grandes subsidios para gastos médicos, consolidar la función de seguridad básica de la asistencia médica y evitar una seguridad excesiva mientras se mejoran continuamente las capacidades de seguridad integral del sistema triple.

La asistencia médica del artículo 9 incluye la asistencia básica, la asistencia de inclinación y otras asistencias. (1) Asistencia básica. Una vez que las personas necesitadas estén cubiertas integralmente por un seguro médico complementario, como el seguro médico básico y el seguro de enfermedades críticas, los gastos médicos calificados asumidos por las personas se incluirán en el alcance de la asistencia básica. El límite de asistencia anual es de 20.000 yuanes. No existe un estándar de pago mínimo para las personas extremadamente pobres, los huérfanos, los beneficiarios de subsidios de subsistencia y las personas que han salido de la pobreza. El estándar de pago mínimo para los miembros de familias marginadas es de 2.000 yuanes en un año natural. la asistencia médica se calcula de forma acumulativa. La proporción de asistencia para las personas extremadamente pobres, los huérfanos, los beneficiarios de subsidios de subsistencia y las personas que han salido de la pobreza es del 70%, y la proporción de asistencia para los miembros de la familia que se encuentran al margen de los subsidios de subsistencia es del 60%. El límite de asistencia anual, el estándar de pago mínimo, el índice de asistencia y otros estándares para la asistencia básica se ajustarán dinámicamente de acuerdo con los requisitos provinciales. (2) Rescate inclinado. Los gastos médicos que cubren las personas necesitadas después de recibir un seguro médico complementario, como el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas y la asistencia básica integral, se incluyen en el alcance de la asistencia inclinada, y no hay límite para la ayuda inclinada. No existe un estándar de pago mínimo para las personas extremadamente pobres y los huérfanos; el estándar de pago mínimo para los beneficiarios de subsidios de subsistencia y las personas que han salido de la pobreza es de 2.000 yuanes y el estándar de pago mínimo para los miembros de familias marginadas es de 4.000 yuanes.

La proporción de asistencia para las personas extremadamente pobres, los huérfanos, los beneficiarios de subsidios de subsistencia y las personas que han salido de la pobreza es del 70%, y la proporción de asistencia para los miembros de la familia que se encuentran al margen de los subsidios de subsistencia es del 60%. Los gastos ambulatorios de las personas que reciben subsidios de subsistencia y de quienes han salido de la pobreza recibirán asistencia a una tasa del 80%, y el límite máximo de asistencia anual para cada persona es de 80 yuanes para los gastos ambulatorios de las personas en extrema pobreza; y los huérfanos recibirán asistencia a una tasa del 80%, y los discapacitados recibirán asistencia a una tasa del 90%. La asistencia se proporcionará proporcionalmente, con un límite máximo de asistencia anual de 120 yuanes por persona. (3) Otra asistencia. Se brindará asistencia total a los gastos médicos calificados incurridos por personas necesitadas debido a la hospitalización por trastornos mentales graves. Las personas ya no correrán con los gastos médicos legales y los estándares de asistencia no excederán los estándares determinados por la provincia.

Artículo 10: Si una persona necesitada obtiene calificaciones de asistencia durante la hospitalización, se le brindará la asistencia correspondiente de acuerdo con los estándares de la categoría de asistencia para la hospitalización actual, si las calificaciones de asistencia se cancelan durante la hospitalización, la categoría de asistencia original; se seguirán proporcionando los estándares para la hospitalización actual. Proporcionar la asistencia correspondiente si la identidad cambia durante la hospitalización, la asistencia se proporcionará de acuerdo con el estándar de categoría de asistencia más alta para la hospitalización actual, pero la asistencia no se repetirá.

Capítulo 3 Asistencia Médica a Pacientes Gravemente Enfermos por Pobreza por Enfermedad

Artículo 11: Se entiende por pacientes graves empobrecidos por enfermedad aquellos que no reúnen las condiciones para asistencia, como personas especiales afectadas por la pobreza y subsidios de subsistencia, pero son pacientes con enfermedades graves que tienen graves dificultades en la vida básica de su familia debido a los elevados gastos médicos. Las condiciones para identificar a los pacientes gravemente enfermos y empobrecidos debido a una enfermedad se implementarán de acuerdo con las regulaciones de los departamentos provinciales pertinentes.

Artículo 12: La asistencia médica para pacientes gravemente enfermos y empobrecidos debido a una enfermedad se basará en un mecanismo de asistencia basado en solicitudes. El paciente recibirá asistencia médica por única vez para cubrir los gastos médicos incurridos. por el paciente dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de solicitud.

Artículo 13 El estándar mínimo para la asistencia básica para pacientes gravemente enfermos y empobrecidos debido a una enfermedad es de 5.000 yuanes, el índice de asistencia es de 50 y el límite es de 20.000 yuanes para la asistencia inclinada; 10.000 yuanes, el índice de asistencia es 50 y el límite es 20.000 yuanes.

Capítulo 4 Mecanismo de seguimiento del retorno a la pobreza debido a una enfermedad

Artículo 14: Establecer y mejorar un mecanismo dual de alerta temprana para el retorno a la pobreza debido a una enfermedad y la caída en la pobreza debido a una enfermedad e implementar una gestión dinámica de la información sobre los beneficiarios de asistencia médica. Realizar un seguimiento dinámico y una advertencia oportuna sobre los gastos acumulados de pacientes hospitalizados, enfermedades crónicas ambulatorias y medicamentos de alto valor incurridos por los dos tipos de objetos de seguimiento anteriores durante el año. Centrarse en monitorear a los miembros de la familia que se encuentran al margen de los subsidios de subsistencia y a aquellos que han salido de la pobreza después de recibir el pago del seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas, etc., y cuya carga de gastos médicos anuales personales sigue siendo pesada. El ámbito de seguimiento del riesgo de volver a la pobreza debido a una enfermedad abarca a los beneficiarios de asistencia médica, excepto los pacientes con enfermedades graves que están empobrecidos debido a una enfermedad, y el estándar anual de seguimiento y alerta temprana es de 5.000 yuanes. El ámbito de seguimiento del riesgo de pobreza por enfermedad son los asegurados por el seguro médico de los empleados y el seguro médico de residentes fuera del ámbito de seguimiento del riesgo de volver a la pobreza por enfermedad. El estándar anual de seguimiento y alerta temprana es de 20.000 yuanes para los residentes y de 50.000. yuanes para los empleados.

Artículo 15 El departamento de seguro médico envía periódicamente información de seguimiento y alerta temprana a los departamentos de asuntos civiles y revitalización rural. La información de alerta temprana incluye la información básica de los objetos supervisados ​​y la composición de los gastos médicos personales. . Los departamentos de asuntos civiles y revitalización rural determinarán o ajustarán las categorías de identidad de los objetos de monitoreo de acuerdo con las regulaciones basadas en información de alerta temprana y otras situaciones aprendidas durante el trabajo, y tomarán las medidas de rescate y asistencia correspondientes de manera oportuna; seguir la identidad de los objetos de monitoreo determinada por los departamentos de asuntos civiles y revitalización rural y luego brindar asistencia médica.

Capítulo 5 Las fuerzas sociales participan en la ayuda y la garantía

El artículo 16 guía a las organizaciones benéficas y otras organizaciones sociales para que establezcan importantes proyectos de ayuda contra enfermedades para que desempeñen un papel complementario en la ayuda. Promover el desarrollo de plataformas públicas de información sobre donaciones en Internet y el intercambio de recursos caritativos entre plataformas, estandarizar la divulgación de información en las plataformas de ayuda para enfermedades críticas personales en Internet y promover el alivio del sol. Integrar seguridad médica, asistencia social, asistencia caritativa y otros recursos para implementar una seguridad integral. Establecer un mecanismo de incentivos para la participación caritativa e implementar los correspondientes incentivos fiscales, reducciones de tarifas y otras políticas.

El artículo 17 apoya el desarrollo de la ayuda mutua médica para empleados, regula la ayuda mutua en plataformas de Internet, fortalece la gestión y el control de riesgos y orienta el desarrollo saludable de la ayuda médica mutua. Apoyar el desarrollo de seguros médicos comerciales para satisfacer necesidades de seguridad más allá de la seguridad médica básica.

Alentar a las instituciones de seguros comerciales a fortalecer la innovación de productos, lanzar productos de seguros urbanos personalizados que beneficien a las personas e integrarlos más estrechamente con el seguro médico básico. Incluir gastos personales más elevados en el catálogo de seguros médicos básicos y gastos médicos razonables fuera del catálogo en el alcance de. protección Precio de los productos y condiciones de compensación Se dará la inclinación adecuada a los objetos de asistencia médica en términos de cobertura, cobertura y otros aspectos.

Capítulo 6 Servicios de Manejo de Asistencia Médica

Artículo 18: Se implementará la coordinación de la asistencia médica a nivel municipal, y se determinará el alcance de la asistencia, las normas de asistencia, la gestión de manejo y la administración designada. Se unificará en toda la ciudad la gestión de fondos para maximizar los beneficios a los beneficiarios de asistencia médica. Aclarar el proceso del servicio de gestión de asistencia médica, proporcionar enlaces para compartir información sobre objetos de asistencia, subsidiar seguros, pago de beneficios y otros servicios de manejo de seguros médicos básicos, seguros de enfermedades críticas y otros seguros médicos complementarios y asistencia médica para implementar un "servicio de ventanilla única". procesamiento, liquidación de una orden" para mejorar la conveniencia de los servicios de liquidación. Apoyándose en la plataforma nacional unificada de información de seguridad médica, fortalecer la gestión centralizada de datos de acuerdo con las leyes y regulaciones, y promover la integración de los servicios de seguro médico básico y asistencia médica.

Artículo 19: Mejorar los métodos de evaluación de acuerdos para las instituciones médicas designadas, resaltar la evaluación de los estándares de comportamiento, control de calidad, niveles de reembolso completo, etc., y controlar estrictamente los gastos fuera del seguro médico. Catálogo para beneficiarios de asistencia médica. Mejorar la calidad del servicio, completar la liquidación de tarifas de seguro médico básico y asistencia médica de acuerdo con las regulaciones, mejorar el mecanismo de salida de las instituciones médicas designadas y fortalecer la responsabilidad principal del control de costos de las instituciones médicas designadas. Fortalecer la supervisión y auditoría de fondos, implementar un monitoreo clave de las instituciones médicas designadas que brindan servicios de asistencia médica, mantener una postura de alta presión para combatir el fraude y el fraude de seguros, investigar y castigar estrictamente las violaciones de leyes y regulaciones, y garantizar el funcionamiento seguro, eficiente y racional. uso de fondos.

Artículo 20: Fortalecer la orientación sobre el comportamiento de tratamiento médico de los receptores de rescate, fomentar el diagnóstico por primera vez a nivel de base, estandarizar las derivaciones, promover un tratamiento médico razonable y dar prioridad al uso de medicamentos centralizados, servicios médicos. consumibles y diagnóstico y tratamiento dentro del alcance de pago del proyecto de seguro médico básico para reducir la carga de los gastos médicos. Para las personas necesitadas que estén hospitalizadas en instituciones médicas designadas dentro de la ciudad, se implementará "el diagnóstico primero y el pago después", y sus depósitos de hospitalización estarán totalmente exentos. Realizar labores de registro, presentación y liquidación de tratamientos médicos en otros lugares.

Artículo 21 Fortalecer la construcción del equipo de manejo de seguridad médica, coordinar las necesidades de servicio y la asignación de capacidad de servicio del servicio público de seguridad médica, introducir activamente fuerzas sociales para participar en el manejo de servicios y centrarse en mejorar la informatización y manejo del nivel de servicio. Fortalecer las políticas de asistencia médica y la capacitación en capacidad empresarial, fortalecer la publicidad y la interpretación de las políticas, responder a las preocupaciones sociales de manera oportuna, crear una buena atmósfera de opinión pública y esforzarse por construir un equipo de gestión de base con alta calidad integral, buen estilo de trabajo y sólido. capacidades empresariales.

Capítulo 7 Gestión del Fondo de Asistencia Médica

Artículo 22 El fondo de asistencia médica se incluirá en la cuenta financiera especial del fondo de seguridad social, y estará sujeto a contabilidad separada, administración especial y fondos especiales. Los fondos de asistencia médica se recaudan a través de presupuestos financieros, fondos de lotería de asistencia social, donaciones sociales y otros canales. Ampliar aún más los canales de financiación de los fondos de asistencia médica, movilizar fuerzas sociales, recaudar fondos a través de múltiples canales y coordinar el uso de los fondos de asistencia médica.

Artículo 23: Fortalecer la gestión presupuestaria y la supervisión de la implementación de los fondos de asistencia médica, implementar integralmente la gestión del desempeño presupuestario y mejorar la eficiencia del uso de los fondos de asistencia. Sobre la base de garantizar el funcionamiento seguro del fondo de asistencia médica, coordinar el presupuesto del fondo y la formulación de políticas, implementar la responsabilidad de garantizar la inversión en asistencia médica y garantizar el pago oportuno de los beneficios a los beneficiarios de asistencia médica y la liquidación oportuna de las tarifas para los beneficiarios designados. instituciones médicas.

Capítulo 8 Responsabilidades Departamentales

Artículo 24 Fortalecer la coordinación departamental, y cada departamento deberá completar la solicitud, revisión y confirmación de la identidad de los beneficiarios de asistencia médica y el pago de los beneficios de asistencia médica. según la división de responsabilidades.

Artículo 25 El departamento de seguridad médica es responsable de coordinar y promover la reforma y gestión de los sistemas de seguro médico básico y asistencia médica, e implementar las políticas de seguridad médica. El departamento de asuntos civiles es responsable de la identificación de personas extremadamente pobres, huérfanos, beneficiarios de subsidios de subsistencia y familiares al margen del subsidio de subsistencia, y trabaja con los departamentos pertinentes para identificar a los pacientes con enfermedades graves que están empobrecidos debido a una enfermedad y compartir información relevante. información para apoyar el desarrollo de la asistencia benéfica. El departamento financiero es responsable de brindar apoyo financiero. El departamento de salud es responsable de fortalecer la gestión industrial de las instituciones médicas, estandarizar las rutas de diagnóstico y tratamiento, promover el diagnóstico y tratamiento jerárquico e instar a las instituciones médicas a implementar la política de "diagnóstico y tratamiento primero, pago después" para la hospitalización de los beneficiarios de asistencia médica. . El departamento de impuestos es responsable de la recaudación y pago de las primas del seguro médico básico.

El departamento financiero es responsable de la supervisión de la industria de seguros médicos complementarios, como el seguro de enfermedades críticas proporcionado por instituciones de seguros comerciales, y de estandarizar el desarrollo de seguros médicos comerciales. El departamento de revitalización rural es responsable del seguimiento, la gestión y el intercambio de información de las personas que han salido de la pobreza. El sindicato es responsable de brindar asistencia médica mutua a los empleados y de brindar asistencia a los empleados que padecen enfermedades graves.

Capítulo 9 Disposiciones complementarias

Artículo 26 Estas Medidas entrarán en vigor el 1 de enero de 2023. Si otros documentos de asistencia médica son incompatibles con estas Medidas de implementación, estas Medidas de implementación prevalecerán. prevalecerá.