¿Cuáles son los objetos de seguro médico para los residentes urbanos y rurales en Henan? ¿Cuáles son los cambios en los estándares de carga? La respuesta oficial está aquí.
Según las "Opiniones del Consejo de Estado sobre la integración del sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales" y las "Opiniones de implementación de la Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Henan sobre la integración del Sistema de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales", la ciudad de Zhengzhou ha integrado el sistema de seguro médico original desde 2017. El seguro médico de los residentes urbanos y el nuevo sistema médico cooperativo rural comenzaron a implementar un sistema de seguro médico básico unificado para residentes urbanos y rurales. residentes.
2. ¿Cómo participan en el seguro los residentes urbanos y rurales? ¿Cuál es el estándar de pago?
(1) Cómo participar en el seguro: 1. Los residentes con registro de hogar en la ciudad de Zhengzhou pueden ir a la comunidad (aldea administrativa) donde se encuentra el registro de hogar para completar los procedimientos de registro de seguro con su hogar. libro de registro, fotografía en color de una pulgada o fotografía electrónica 2. Retener Los residentes con un permiso de residencia en la ciudad de Zhengzhou que tengan un permiso de residencia en la ciudad de Zhengzhou pueden acudir a la comunidad de registro de permisos de residencia (aldea administrativa) para gestionar los procedimientos de registro de residencia; los residentes urbanos y rurales de la ciudad de Zhengzhou con su permiso de residencia, una fotografía en color de una pulgada o una fotografía electrónica dentro del período de registro y pago prescrito 3, los estudiantes que estudian en las universidades y escuelas secundarias técnicas de Zhengzhou deberán gestionar los procedimientos de admisión y registro pertinentes por parte de las instituciones.
(2) Estándar de pago: 320 yuanes/persona-año. Para las personas necesitadas que necesitan asistencia financiera para pagar las primas, la agencia de seguro médico del condado (ciudad, distrito) mantendrá la identidad de las personas en el sistema de información del seguro médico con base en la lista aprobada por la oficina de asuntos civiles, revitalización rural y personas discapacitadas. Federación y otros departamentos del mismo nivel. El monto específico del pago individual y los estándares de financiamiento se anunciarán después de que los departamentos nacionales y provinciales pertinentes emitan los documentos.
(3) Método de pago: 1. Pague a través de la aplicación móvil "Zheng Haoban". (Asuntos fiscales → Pago del seguro médico para residentes urbanos y rurales) 2. Pague a través de la cuenta oficial de impuestos locales de WeChat. (Busque la cuenta oficial "Henan Taxation" en WeChat y haga clic en "Microservicios" → "Pago de la seguridad social" → "Seguro médico para residentes urbanos y rurales"). También puede buscar en la cuenta oficial "Impuestos locales de Zhengzhou" y hacer clic en "Mi" → "Declaración de seguro social" → "Seguro médico para residentes urbanos y rurales") 3. Pague con Alipay. (Centro ciudadano → Área oficial de la oficina municipal de Guo → Seguro médico y pago de la seguridad social para residentes urbanos y rurales) 4. Pague a través de la aplicación "Oficina de impuestos en línea" de impuestos de Henan. (Página de inicio de la APLICACIÓN, Mis Impuestos → "Seguridad Social" → "Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales") 5. Pague a través de la cuenta oficial de WeChat de la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social de Zhengzhou. (Busque "Tarjeta de seguridad social y recursos humanos de Zhengzhou" en WeChat y haga clic en "Servicio de tarjeta de seguridad social" → "Pago para residentes" → "Seguro médico para residentes urbanos y rurales") 6. Pague a través de 17 bancos. A través de 17 bancos (Banco Industrial y Comercial de China, Banco Agrícola de China, Banco de Construcción de China, Banco de Comunicaciones, Cooperativas Provinciales de Crédito Rural, Caja de Ahorros Postal, Banco de Zhengzhou, Banco de Luoyang, Banco de China, Banco Industrial, China Everbright Bank, China Minsheng Bank, CITIC Bank, China Merchants Bank, China Guangfa Bank, Hua Xia Bank). 7. Pague a través de la ventana de la sala de servicio de impuestos del departamento de impuestos o de la terminal de autoservicio de impuestos. 8. Busque el subprograma "Weishuibao" en WeChat y pague después de la autenticación de nombre real.
3. ¿Qué beneficios pueden disfrutar los residentes urbanos y rurales? Los residentes asegurados pueden disfrutar de los siguientes beneficios: (1) Beneficios médicos ambulatorios generales (coordinación ambulatoria); (2) Beneficios ambulatorios para enfermedades específicas (enfermedades crónicas ambulatorias); (3) Beneficios de seguro médico para enfermedades mayores y graves; beneficios médicos ((Incluyendo beneficios médicos para recién nacidos y beneficios de asistencia médica de maternidad); (5) Beneficios de seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales en la provincia de Henan; (6) Beneficios de seguro médico complementario para enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales en situación de pobreza en la provincia de Henan .
4. ¿Cuál es el tratamiento médico ambulatorio general para los residentes urbanos y rurales? De conformidad con los documentos provinciales y municipales pertinentes, nuestra ciudad implementa un sistema de coordinación ambulatoria para las clínicas ambulatorias generales del seguro médico de los residentes urbanos y rurales. La coordinación de pacientes ambulatorios para los residentes urbanos y rurales se establece sobre la base del estándar de aproximadamente el 50% del monto del pago personal per cápita de la ciudad, y el fondo de coordinación de pacientes ambulatorios se desembolsa con cargo al fondo de seguro médico de los residentes urbanos y rurales. . Las unidades de coordinación de pacientes ambulatorios designadas a nivel de ciudad son instituciones médicas designadas por encima del segundo nivel (incluido el segundo nivel), y las unidades de coordinación de pacientes ambulatorios designadas en cada distrito de condado (ciudad) son instituciones médicas designadas a nivel de condado (o de primera clase) y abajo. Los porcentajes de pago del fondo general para pacientes ambulatorios para residentes urbanos y rurales según las categorías de instituciones médicas designadas son: 45% a nivel municipal (o segunda categoría), 55% a nivel de condado (o primera categoría), centros de salud municipales, centros de servicios de salud comunitarios (estaciones, institutos), aldeas 65% para clínicas; el límite máximo de pago para gastos ambulatorios anuales de acuerdo con las regulaciones generales del fondo es de 150 yuanes, y no hay deducible.
El límite general de pago ambulatorio para residentes asegurados solo se puede utilizar en el año en curso y no se trasladará ni acumulará al año siguiente. El alcance de pago del fondo de coordinación ambulatoria del seguro médico de residentes urbanos y rurales es: medicamentos de las categorías A y B del catálogo de medicamentos del seguro médico de residentes, así como los artículos de diagnóstico y tratamiento que permiten el pago de honorarios, artículos de diagnóstico y tratamiento y servicio médico. Facilidades que permiten el pago parcial de tasas. Los gastos médicos ambulatorios más allá del alcance del pago y los gastos médicos incurridos en servicios ambulatorios en instituciones médicas designadas que no sean las instituciones médicas designadas coordinadoras de pacientes ambulatorios de residentes urbanos y rurales, no serán pagados por el fondo de coordinación ambulatorio. La atención médica ambulatoria general para estudiantes universitarios de tiempo completo está sujeta a la coordinación de tarifas médicas ambulatorias en la escuela de acuerdo con las regulaciones. El estándar para la coordinación de tarifas médicas ambulatorias en colegios y universidades es de 150 yuanes por persona por año. La agencia municipal de seguro social asignará a la escuela el fondo de coordinación de honorarios médicos ambulatorios de acuerdo con las regulaciones, que será administrado de manera uniforme por la escuela y utilizado en forma de suma global. Las instituciones públicas deben administrar, estandarizar y auditar estrictamente de acuerdo con las regulaciones pertinentes, llevar una contabilidad separada, utilizar los fondos exclusivamente para sus propios fines y no deben apropiarse indebidamente ni utilizarlos para otros fines. Si hay un saldo en el año en curso, se puede trasladar al año siguiente para su uso continuo. Cada institución formulará sus propios reglamentos generales de gestión de fondos para pacientes ambulatorios y los presentará a la agencia municipal de seguro social para su archivo.
Los asegurados residentes que disfruten de tratamiento médico ambulatorio por enfermedades específicas también podrán disfrutar de tratamiento ambulatorio.
5. ¿Cuáles son los tratamientos médicos para enfermedades específicas y enfermedades principales en las clínicas ambulatorias para residentes urbanos y rurales?
(1) Tratamiento médico ambulatorio de enfermedades prescritas. Algunas enfermedades (o elementos de tratamiento) que requieren tratamiento ambulatorio a largo plazo o de por vida y tienen costos médicos elevados se incluyen en el alcance del tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas. Se estipulan los gastos de tratamiento ambulatorio de los pacientes asegurados por el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de nuestra ciudad, y se implementa una gestión de límites. Si los gastos de tratamiento ambulatorio exceden la carga personal, se estipulan los gastos médicos ambulatorios del personal asegurado. , y el fondo global pagará el 70%. El individuo correrá con el 30% de los gastos, los cuales correrán a cargo del individuo y del Acuerdo Institucional médico designado. Actualmente, nuestra ciudad ha incluido 32 "enfermedades prescritas para pacientes ambulatorios (enfermedades crónicas)", como tumores malignos, trasplantes de órganos alogénicos y trasplantes de células madre hematopoyéticas, en el ámbito de pago de los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales. Los tipos de enfermedades específicos son los siguientes:
(2) De acuerdo con las regulaciones pertinentes de nuestra provincia, se incluirán enfermedades (o planes de tratamiento) con vías clínicas claras, efectos curativos precisos y costos relativamente altos. en el ámbito de la cobertura de tratamientos médicos para enfermedades importantes y graves. Entre ellas, 40 enfermedades ambulatorias y 33 enfermedades hospitalarias están incluidas en el alcance del seguro médico para enfermedades graves y graves. Los residentes urbanos y rurales asegurados que padecen las principales enfermedades antes mencionadas pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico para enfermedades graves para los residentes urbanos y rurales de nuestra provincia de conformidad con la normativa. No existe deducible de gastos médicos para el tratamiento de enfermedades graves y graves, y se implementa el tratamiento designado y la gestión de cuotas. Los pacientes con medicamentos Clase B y elementos de diagnóstico y tratamiento Clase B no son responsables de los gastos de bolsillo del primero. consulta. Los gastos médicos dentro del límite se incluyen en el pago de los fondos del seguro médico de los residentes urbanos y rurales, y el límite específico lo determina el departamento provincial de seguro médico. La lista de categorías de seguro médico para enfermedades graves se muestra en la siguiente tabla: Para los gastos médicos dentro de los límites de las categorías de enfermedades graves para pacientes ambulatorios, el fondo de seguro médico para residentes urbanos y rurales reembolsará el 80% (del cual la tasa de reembolso por diálisis peritoneal para la enfermedad renal terminal es del 85%).
Los gastos médicos dentro del límite de precio para la hospitalización por enfermedades graves son pagados proporcionalmente por el fondo de coordinación del seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales los porcentajes de reembolso de hospitalización en las instituciones médicas designadas a nivel distrital, municipal y. a nivel provincial el 80% y el 70%, respectivamente, y el 65% de los gastos médicos que superen el límite de precio correrán a cargo de las instituciones médicas designadas.
5. ¿Cuál es la política de reembolso de gastos médicos de hospitalización para residentes urbanos y rurales?
(1) Hospitalización ordinaria. Una vez reembolsados los gastos médicos de hospitalización de los asegurados dentro del alcance del catálogo de seguro médico de acuerdo con las normas prescritas, el límite máximo de pago anual para los gastos médicos de hospitalización del Fondo de Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales es de 150.000 yuanes. A partir del 1 de octubre de 2018, el estándar de pago mínimo y el índice de reembolso para los residentes urbanos y rurales asegurados hospitalizados en varias instituciones médicas designadas son los siguientes: El estándar de pago mínimo para los residentes asegurados menores de 14 años (incluidos los de 14 años) se reducirá a la mitad para otros residentes asegurados, el estándar de pago mínimo se reducirá a la mitad; para los residentes asegurados que sean hospitalizados en instituciones médicas designadas de Categoría II o superior (incluida la Categoría II) por segunda vez y posteriormente durante el año, el estándar de pago mínimo será reducido a la mitad.
Para los gastos médicos de hospitalización incurridos por personas mayores aseguradas de 80 años o más en hospitales de todos los niveles e instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza cuando son dados de alta del hospital, la tasa de reembolso del seguro médico básico se incrementará en 5 puntos porcentuales con base en la política actual, con un máximo no superior al 95%.
(2) Subsidios médicos de maternidad. Las residentes aseguradas que den a luz en el hospital y cumplan con la política de planificación familiar pueden disfrutar de asistencia médica de maternidad. El estándar de subvención es: 700 yuanes por parto normal; 1.600 yuanes por cesárea. Si el costo total real de la hospitalización es inferior a la cuota, se liquidará según el monto real, y si es superior a la cuota, se pagará según la cuota.
(3) Beneficios del seguro médico del recién nacido. Los recién nacidos pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico para los residentes urbanos y rurales en el año de su nacimiento.
Si la madre o el padre de un recién nacido participa en el seguro médico de residentes urbanos y rurales, podrá disfrutar de los beneficios del seguro médico de residentes urbanos y rurales en el año de su nacimiento con el certificado de identidad de la madre o del padre, el certificado médico de nacimiento del recién nacido y el certificado de identidad de la madre. o certificado de identidad del padre (la madre o el padre sólo pueden elegir uno). Los recién nacidos de los participantes en el seguro médico para residentes no urbanos y rurales, después de realizar los trámites de acuerdo con la normativa de la agencia gestora, disfrutarán del seguro médico para residentes urbanos y rurales. se beneficia a partir de la fecha de nacimiento, y el recién nacido nacerá en ese año. Si una persona asegurada no paga, los niveles financieros de la ciudad y del condado (ciudad, distrito) cubrirán cada uno el 50%. Los recién nacidos deben pasar por los procedimientos de inscripción en el seguro médico para residentes urbanos y rurales de manera oportuna dentro de los tres meses siguientes a la fecha de nacimiento, y pagar las primas del seguro médico para residentes urbanos y rurales en su totalidad y a tiempo durante el año posterior al nacimiento.
7. ¿Cómo reembolsar las primas del seguro de enfermedades mayores del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales? El seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales (en lo sucesivo, seguro de enfermedades críticas) se refiere a un acuerdo institucional que protege aún más los elevados gastos médicos incurridos por pacientes con enfermedades graves sobre la base del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales. es una ampliación y extensión del sistema de seguro médico básico. Los fondos del seguro de enfermedades graves se asignan a partir de los fondos del seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales en diversos lugares, y los residentes asegurados ya no pagan contribuciones individuales. Una vez que el seguro médico básico reembolse los elevados gastos médicos incurridos por los residentes urbanos y rurales que padecen enfermedades graves, se reembolsará la parte de los gastos de hospitalización soportados por el individuo que supere los 10.000 RMB y que cumpla con las normas de reembolso para los beneficios del seguro de enfermedades graves. Entre ellos, se reembolsa el 60% de la parte entre 10.000 y 100.000 yuanes (incluidos 100.000 yuanes), el 70% se reembolsa la parte superior a 100.000 yuanes y el límite de reembolso anual para el seguro de enfermedades críticas es de 400.000 yuanes. De acuerdo con los requisitos de los documentos provinciales y municipales, durante el período de alivio de la pobreza de 2018 a 2020, los pobres rurales de nuestra ciudad que participan en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (incluidos los pobres registrados, los beneficiarios de subsidios de subsistencia rural, y los beneficiarios de apoyo a los pobres de las zonas rurales) disfrutan de una política preferencial de seguro de enfermedades críticas "una gota y un aumento".
8. ¿Quién puede disfrutar de los beneficios del seguro de enfermedades críticas para personas necesitadas? ¿Cuáles son los estándares de tratamiento? Cualquier persona que tenga un registro de hogar en nuestra provincia, participe en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales y cumpla con una de las siguientes condiciones también puede disfrutar de los beneficios del seguro médico complementario para enfermedades graves de personas necesitadas. Incluyendo a los pobres registrados, a los beneficiarios especiales de alivio de la pobreza, a los hogares urbanos y rurales que reciben subsidios de subsistencia, a los niños necesitados, etc. Además del reembolso de los gastos médicos básicos y de los gastos médicos por enfermedades graves, las personas necesitadas pueden recibir un reembolso de acuerdo con las siguientes normas si sus gastos personales superan los 3.000 yuanes de conformidad con las normas: 30% de reembolso parcial por 3.000-5.000 yuanes (incluidos 5.000 yuanes); ¿Cómo se reembolsan los gastos médicos de hospitalización local a los residentes urbanos y rurales asegurados? Hospitalizado en instituciones médicas locales designadas. Cuando sea hospitalizado en instituciones médicas locales designadas para residentes urbanos y rurales, la hospitalización con tarjeta de seguridad social y la liquidación del alta serán reembolsadas directamente por el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas y el seguro complementario de enfermedades críticas de acuerdo con las regulaciones, y las personas solo tendrán que pagar el gastos personales. Los asegurados que están asegurados pero no han recibido una tarjeta, si están hospitalizados en una institución médica designada, deben adelantar ellos mismos los gastos de hospitalización una vez finalizado el tratamiento y deben presentar la información correspondiente a la agencia de seguridad social. en el lugar asegurado antes del día 20 de cada mes para su reembolso.
10. ¿Cómo liquidar directamente los gastos de hospitalización de residentes urbanos y rurales en otros lugares de nuestra ciudad? En la actualidad, los asegurados que viven en otros lugares durante mucho tiempo y han sido trasladados y registrados pueden pagar directamente los gastos de hospitalización en instituciones médicas designadas en otros lugares con sus tarjetas de seguridad social. Si el hospital donde el asegurado está hospitalizado en otro lugar no cuenta con servicios de liquidación directa para el tratamiento médico fuera de la ciudad, el asegurado deberá liquidar el importe total por su propia cuenta al recibir el alta y luego preparar los materiales pertinentes para el rama de la seguridad social para el reembolso manual.
11. ¿Se puede reembolsar la hospitalización de emergencia en otros lugares?
(1) Cumplir las condiciones para la hospitalización de emergencia. El estándar de pago mínimo para los gastos de cumplimiento de hospitalización se basa en los estándares de los tres tipos de instituciones médicas designadas. El porcentaje de pago inicial para los medicamentos Clase B y parte de los elementos de diagnóstico y tratamiento es del 0%, y los gastos de bolsillo corren a cargo del individuo. El índice general de pago de fondos se reduce en 15 puntos porcentuales de acuerdo con los estándares de los tres tipos de instituciones médicas designadas.
(2) No disfrutar de tratamiento de hospitalización de urgencia. El estándar general de pago del fondo se reduce en 20 puntos porcentuales según el estándar de reembolso por condiciones de hospitalización de emergencia.
12. ¿Qué información debo proporcionar para el reembolso de gastos médicos de hospitalización pagados por mí en otros lugares? Una vez finalizado el tratamiento del asegurado, se deberá presentar la siguiente información a la agencia de seguros antes del día 20 de cada mes para su revisión y reembolso de acuerdo con la normativa. Los gastos que deban ser pagados por el fondo de planificación general serán pagados por el. fondo de planificación global Los gastos después del reembolso por el fondo de planificación global se pagarán directamente a las personas Aseguradas que soliciten tratamiento médico.
(1) Resumen detallado de gastos médicos; (2) Factura original de gastos médicos; (3) Copia del expediente médico de hospitalización; (4) Certificado de alta o certificado de diagnóstico de enfermedad; (5) Original y copia de la cédula de identidad y del seguro social; .
Documentos de referencia 1. Aviso de la Oficina General del Gobierno Popular Municipal de Zhengzhou sobre la emisión de las "Medidas de seguro médico básico municipal de Zhengzhou para residentes urbanos y rurales (ensayo)" (Zheng Zheng Ban Fa [2016 ] No. 78) 2. Aviso de recursos humanos municipales de Zhengzhou de la Oficina de Recursos y Seguridad Social sobre la emisión de medidas de gestión del tratamiento ambulatorio para enfermedades ambulatorias especificadas por el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales en Zhengzhou (ensayo) (Medicina social de Zhengren [2016] No. 11) 3. Remisión del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales en Zhengzhou Medidas de gestión de transferencias (ensayo)" (Zheng Renshe Medical [2016] No. 12) 4. Aviso sobre el reenvío" (Zheng Renshe Medical [ 2016] No. 13) 5. "Remitido por la Oficina Municipal de Seguridad Médica de Zhengzhou y la Oficina Municipal de Finanzas de Zhengzhou Aviso sobre el aumento de la tasa de reembolso de los gastos médicos de hospitalización para las personas mayores de 80 años que participan en el seguro médico básico para zonas urbanas y residentes rurales" (Zheng Medical Insurance [2019] No. 1) 5. La Oficina Municipal de Seguridad Médica de Zhengzhou y la Oficina Municipal de Finanzas de Zhengzhou con respecto al aumento del índice de reembolso para los residentes urbanos y rurales mayores de 80 años y que participan en el programa de residentes urbanos y rurales. ' Seguro médico básico Aviso sobre la tasa de reembolso de los gastos médicos de hospitalización de personas mayores en el marco del Seguro médico básico para residentes. 8) Recordatorio: busque la cuenta pública "Zhengzhou Local Treasure" en WeChat, sígala y responda "Seguro médico", y podrá obtener información sobre el tiempo y el monto del pago del seguro médico, el método de pago, las regulaciones de reembolso, el pago de WeChat y otra información. .