Las últimas noticias sobre las nuevas regulaciones de reembolso de seguros médicos de Henan en 2023

Las últimas noticias sobre las nuevas regulaciones de reembolso de seguros médicos de Henan en 2023

1 El alcance de las personas aseguradas se encuentra dentro del área administrativa de la ciudad de Luoyang y no es un residente urbano o rural. cubierto por el seguro médico básico del empleado. Incluyendo las siguientes personas:

1. Residentes rurales;

2. Residentes urbanos desempleados;

3. Residentes con permiso de residencia en esta ciudad;

4. Estudiantes universitarios de tiempo completo, estudiantes de posgrado de tiempo completo y estudiantes de escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas y escuelas técnicas que reciben educación superior general en varios colegios, universidades e institutos de investigación científica de tiempo completo. ;

5. El resto del personal que especifique el estado y nuestra provincia.

2 Estándares de pago del seguro El estándar de pago individual para el seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales en 2023 (incluidos los estudiantes de tiempo completo en colegios y universidades) es de 350 yuanes por persona. El fondo de seguro de enfermedades graves para los residentes urbanos y rurales se asigna a partir del fondo de seguro médico básico y los residentes asegurados no pagan primas individuales. El estándar de subsidio financiero per cápita en 2023 se incrementará moderadamente sobre la base de 610 yuanes en 2022.

3 Período de pago del seguro y tiempo de goce de beneficios. El período de seguro y pago del Seguro Médico Básico de Residentes Urbanos y Rurales en 2023: 26 de septiembre de 2022 - 31 de diciembre de 2022; Seguro Médico Básico para Residentes en 2023 Período de prestación: 1 de enero de 2023 - 31 de diciembre de 2023.

4 Métodos de pago del seguro

(1) Método de pago: adopte un método de pago que combine cobro centralizado y pago disperso.

1. Cobro centralizado: Los residentes urbanos y rurales deberán solicitar el pago como unidad familiar en la aldea (comunidad) donde se encuentra su registro de hogar durante el período de pago centralizado. Los asuntos específicos estarán sujetos a notificación por parte. el gobierno local;

2. Pago disperso: puede pagar a través de establecimientos bancarios como Zhongyuan Bank y Bank of China, terminales de autoservicio en la sala de servicios de impuestos de la oficina de impuestos, Henan Tax App, siga la cuenta oficial "Henan Tax" o el subprograma "Henan Tax" en WeChat, y el subprograma "Henan Tax" de Alipay y otros métodos de pago.

(2) Proceso de solicitud:

1. Los residentes urbanos y rurales solicitan el pago como unidad familiar en la aldea (comunidad) donde se encuentra su registro familiar.

2. Aquellos que renuevan el seguro y pagan de manera informal pueden hacerlo a través de WeChat y otros canales, o pueden llevar el libro de registro del hogar original (tarjeta de identificación de residente) a la sucursal bancaria más cercana, como el Zhongyuan Bank y el Bank of China. para pagar, asegúrese de verificar la información del lugar de seguro del asegurado a través de la interfaz de pago de autoservicio o del personal de cobranza, y luego pague la tarifa después de la verificación, si no se puede encontrar la información personal o la información del lugar de seguro es incorrecta, vaya; al condado donde se encuentra el registro de su hogar o su residencia. Después de que el centro u oficina (municipio) o comunidad (pueblo) de seguro médico (distrito) verifique la información relevante y se vuelva a registrar en el nuevo lugar asegurado, pague de acuerdo con el método anterior.

3. Los asegurados por primera vez que paguen primas dispersas deberán llevar el original y copia de su libro de registro de domicilio o cédula de residente (permiso de residencia) a la oficina (municipio) o comunidad (pueblo) donde se encuentren. Se encuentra el registro del hogar para solicitar el seguro. Después de registrarse para el seguro, puede pagar a través de los canales anteriores, como WeChat, o acudir a la sala de impuestos más cercana para realizar consultas y realizar el pago. Al pagar, verifique la información sobre el lugar asegurado antes de confirmar. el pago.

4. Para los estudiantes de tiempo completo en colegios y universidades, la escuela es responsable de cobrar colectivamente las tarifas del seguro.

5 Los beneficios del seguro médico benefician a los pacientes

(1) Beneficios médicos de hospitalización Los gastos médicos de hospitalización de los residentes asegurados dentro del alcance de la póliza incurridos por las instituciones médicas designadas serán pagados por personas por debajo del estándar de pago mínimo; por encima del estándar de pago, el fondo general pagará proporcionalmente y el límite de pago máximo anual del Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales es de 150.000 yuanes.

El estándar de pago mínimo de hospitalización y la tasa de reembolso para residentes asegurados se reducen a la mitad para los residentes asegurados menores de 14 años (incluidos los de 14 años) y para otros residentes asegurados que son hospitalizados por segunda o posterior vez en un hospital a nivel de condado o superior dentro del año, el estándar de pago mínimo se reduce a la mitad;

Si es hospitalizado por la misma enfermedad dos veces dentro de 30 días, solo pagará el estándar de pago mínimo una vez. Si es hospitalizado por segunda vez y el nivel del hospital es superior al del primer nivel del hospital, solo pagará el estándar de pago mínimo. La diferencia en el estándar de pago;

Para los residentes asegurados en la ciudad de Luoyang. que estén hospitalizados en hospitales de medicina tradicional china a nivel de condado o superior, el estándar mínimo de reembolso por hospitalización se reducirá en 100 yuanes según los estándares estipulados por las instituciones médicas del mismo nivel. La tasa de reembolso de los gastos médicos de hospitalización de los residentes asegurados que utilicen servicios de medicina tradicional china se incrementará en un 5.

Los artículos de servicios de medicina tradicional china se refieren a piezas de medicina china, medicamentos patentados chinos, preparaciones de medicina china y artículos de diagnóstico y tratamiento de medicina china incluidos en el alcance de reembolso del seguro médico básico.

(2) Para el tratamiento médico ambulatorio ordinario, los gastos médicos incurridos por los residentes asegurados en clínicas ambulatorias en instituciones médicas de base designadas dentro del alcance de la póliza se reembolsarán en una proporción de 50, con un límite de reembolso anual de 260 yuanes por persona.

Si el saldo original de la cuenta personal (familiar) no se liquida, puede continuar usándolo en instituciones médicas primarias, como centros de salud municipales (centros de servicios de salud comunitarios) o clínicas de aldea (estaciones de servicios de salud comunitarios). hasta completar el saldo.

Los residentes asegurados que han sido diagnosticados con hipertensión o diabetes por instituciones médicas designadas y requieren tratamiento farmacológico pero que no cumplen con los estándares de protección de la Clínica de Enfermedades Especiales de la ciudad de Luoyang y la Clínica de Enfermedades Mayores de la provincia de Henan están dentro del alcance del Los medicamentos para pacientes ambulatorios para la hipertensión y la diabetes se pueden incluir en el alcance general del reembolso para pacientes ambulatorios. Los gastos de medicamentos dentro del alcance de la póliza se reembolsan en una proporción del 50% y el límite de reembolso anual es de 240 yuanes por persona.

(3) Tratamiento médico ambulatorio para enfermedades crónicas especiales La ciudad de Luoyang incluirá algunas enfermedades (o elementos de tratamiento) que requieren tratamiento ambulatorio a largo plazo o de por vida y tienen altos costos médicos en el alcance del tratamiento médico ambulatorio para enfermedades especiales. No existe un estándar de pago mínimo para las clínicas ambulatorias de enfermedades especiales, la tasa de reembolso es del 80% dentro del alcance de la póliza y se implementan tratamientos designados y gestión de cuotas. Actualmente existen 38 tipos de enfermedades en total. Los tipos específicos de enfermedades son:

1. Insuficiencia renal crónica (tratamiento sin diálisis);

2. tumores;

3. Tratamiento anti-rechazo después del trasplante de órganos;

4. Esquizofrenia;

5. Psicosis afectiva (depresión moderada a grave);

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6. Trastorno obsesivo compulsivo refractario grave;

7. Complicaciones diabéticas;

8. Insuficiencia cardíaca superior al grado II;

9. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica;

10. Miastenia gravis;

11. Lupus eritematoso sistémico;

12. Espondilitis anquilosante;

13.

14. Dermatomiositis múltiple;

15. Síndrome de Sjögren primario; Tratamiento con láser para la enfermedad del fondo de ojo;

18. Terapia de anticoagulación después de la colocación de un stent arterial;

19. Terapia anticoagulante después del reemplazo de válvula cardíaca o cirugía de bypass;

20. Cirrosis hepática descompensada;

21. Hepatitis autoinmune;

22. Facoemulsificación de cataratas más tratamiento de implantación de lentes;

23. >24. Hipotiroidismo;

25. Síndrome nefrótico;

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26. Glomerulonefritis crónica;

27. hepatitis C;

28. Hipertensión en estadio III;

29. Síndrome de Parkinson;

30. Tratamiento de rehabilitación ambulatorio;

31. Enfermedad de manos, pies y boca en niños;

32. Rescate ambulatorio Muerte;

33 Trastorno bipolar;

34.

35. Trastorno paranoico;

36. Trastornos mentales causados ​​por epilepsia;

37. Retraso mental acompañado de trastornos mentales;

38. .

Una vez que los residentes asegurados aprueben la certificación, podrán disfrutar de tratamiento médico ambulatorio para enfermedades especiales de conformidad con la normativa.

Según los diferentes tipos de enfermedades, la identificación de clínicas ambulatorias de enfermedades especiales adopta dos métodos: identificación centralizada e identificación no centralizada. La identificación centralizada de clínicas ambulatorias de enfermedades especiales está organizada por la agencia de seguro médico, y la identificación centralizada la llevan a cabo instituciones médicas designadas de forma regular; la identificación no centralizada. Los pacientes pueden identificarse de forma centralizada, presentar su solicitud en los hospitales designados en cualquier momento y recibir identificación y emisión de tarjetas en cualquier momento.

(4) Tratamiento médico para enfermedades graves y graves Si los residentes urbanos y rurales son hospitalizados con las siguientes 38 enfermedades graves y graves, pueden disfrutar del tratamiento médico para enfermedades graves y graves para los residentes urbanos y rurales en nuestra provincia de acuerdo con las regulaciones, es decir, serán hospitalizados en instituciones médicas designadas, reembolsados ​​de acuerdo con los estándares de límite de precios, sin deducible, entre ellos, los índices de reembolso de los gastos médicos dentro del alcance de la póliza de hospitalización a nivel de condado; Las instituciones médicas a nivel municipal y provincial para enfermedades de pacientes hospitalizados son 80, 70 y 65 respectivamente. Las enfermedades específicas son las siguientes:

1 Enfermedades cubiertas para pacientes hospitalizados

2. Las enfermedades cubiertas para pacientes ambulatorios están sujetas a ajustes de póliza en la provincia de Henan. Para obtener más detalles, consulte con el Departamento de Servicio de Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales y las oficinas de seguro médico de los principales hospitales para obtener información relevante sobre políticas de seguridad, procedimientos de identificación, métodos de liquidación médica, etc. ., También puede seguir la cuenta pública de WeChat "Luoyang Medical Insurance" para realizar consultas.

(5) Prestaciones médicas de maternidad Para las mujeres embarazadas que participan en el seguro médico de residentes urbanos y rurales y dan a luz en el hospital, los gastos médicos hospitalarios se pagarán dentro de un límite. Los estándares límite son: 600 yuanes para parto normal, 800 yuanes para parto difícil y 1.600 yuanes para cesárea.

(6) Tratamiento preferencial para el seguro de recién nacidos En el año en que nazca un recién nacido, los padres (incluidas las tropas estacionadas en Luohan) que participen en el seguro médico básico serán automáticamente elegibles para el seguro y disfrutarán del seguro médico. beneficios para los residentes urbanos y rurales. Si la madre o el padre de un recién nacido participa en el seguro médico de residentes urbanos y rurales de la ciudad, podrá disfrutar de los beneficios del seguro médico de residentes urbanos y rurales en el año de nacimiento como la madre o el padre (la madre o el padre pueden elegir sólo uno) con base en el certificado de identidad de la madre o del padre y el certificado médico de nacimiento del recién nacido. Si los padres no están asegurados por el seguro médico de los residentes urbanos y rurales de nuestra ciudad, deben acudir a la agencia de seguros médicos para completar los trámites de registro del seguro de acuerdo con la normativa.

6 Beneficios médicos del seguro de enfermedades críticas Los fondos del seguro de enfermedades críticas de Luoyang se asignan del fondo de seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales, y los residentes asegurados individuales ya no pagan.

De acuerdo con los estándares unificados en toda la provincia, la parte de los gastos médicos personales de los residentes asegurados dentro del alcance de la póliza que supere los 11.000 yuanes se reembolsará en las siguientes proporciones: la parte entre 11.000 yuanes y Se reembolsarán 100.000 yuanes (incluidos 100.000 yuanes) 60;

Se reembolsarán 70 por la parte superior a 100.000 yuanes; el reembolso máximo es de 400.000 yuanes al año.

Durante el período de transición entre el alivio de la pobreza y la revitalización rural, se implementará una póliza de seguro preferencial por enfermedades graves para los beneficiarios de subsidios de subsistencia, las personas extremadamente pobres y aquellos que han regresado a la pobreza. se reduce de 11.000 yuanes a 5.500 yuanes, y el porcentaje de reembolso se incrementa en 5 puntos porcentuales, y no hay límite de reembolso durante el año para el seguro de enfermedades graves.

7 Los residentes asegurados pueden solicitar el traslado al extranjero para recibir tratamiento médico y vivir en otros lugares para recibir tratamiento médico. Si los residentes asegurados necesitan ser trasladados a un hospital para recibir tratamiento médico fuera de la ciudad asegurada, deben pasar por el. procedimientos de traslado y disfrutar de los beneficios del seguro médico de acuerdo con la normativa. Excepto en el caso de emergencias y enfermedades mentales, si los trámites de traslado no se completan según lo requerido, la tasa de reembolso se reducirá en 20 puntos porcentuales según el nivel de la institución médica correspondiente;

La gestión de derivaciones y traslados hospitalarios en nuestra ciudad se implementa de acuerdo con el documento "Aviso del Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social de Henan sobre la emisión de medidas provisionales para la gestión de derivaciones, transferencias y Tratamiento médico externo bajo seguro médico básico en la provincia de Henan". Las personas que viven en otros lugares durante mucho tiempo pueden solicitar los trámites de registro para recibir tratamiento médico en otros lugares en la agencia local de seguros médicos y disfrutar de servicios de liquidación directa de gastos médicos en su lugar de residencia.

8 Línea directa de consulta telefónica sobre impuestos: 12366 China Life Insurance Luoyang Branch Health Insurance Department: 63341259.

Objetividad jurídica:

Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”

Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y Los artículos de tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de los servicios de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo de seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.

Artículo 29 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"

La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo del seguro médico básico será correrá a cargo de la agencia de seguro social Liquidación directa entre oficinas e instituciones médicas y unidades de negocio farmacéuticas.

El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.