Artículos de seguro médico disponibles en Tianjin
Acudir a la Caja del Seguro Social para los trámites de reembolso con su factura, listado, cédula de identidad, expediente médico de hospitalización y certificado de diagnóstico.
Reglamento del seguro médico básico de Tianjin
Capítulo 1 Disposiciones generales
Artículo 1
Con el fin de regular la relación de seguro médico básico y proteger ciudadanos Los derechos e intereses legítimos de participar en el seguro médico básico y disfrutar de los beneficios del seguro médico básico se formulan de acuerdo con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" y las regulaciones nacionales pertinentes, y a la luz de la situación real de esta ciudad. .
Artículo 2
El sistema de seguro médico básico se adhiere a la política de cobertura amplia, protección básica, multinivel y sustentable, y de acuerdo con el principio de que el nivel de protección es compatible con el nivel de desarrollo económico y social, la situación financiera, la asequibilidad de los empleadores y de los individuos determina los estándares de financiamiento, implementa la coordinación urbana y rural y la coordinación en toda la ciudad, y realiza gradualmente la conexión y conversión del sistema de seguro médico básico para los empleados. y residentes.
Artículo 3
Los empleadores y sus empleados, los jubilados y los residentes urbanos y rurales dentro de la región administrativa de esta ciudad participarán en el seguro médico básico de conformidad con este reglamento. El seguro médico básico incluye seguro médico básico para empleados y seguro médico básico para residentes. Las agencias, grupos, empresas, instituciones, unidades privadas no empresariales, otras organizaciones y hogares industriales y comerciales individuales con empleados (en adelante denominados colectivamente empleadores) y sus empleados y jubilados participarán en el seguro médico básico para los empleados. Los estudiantes, niños y residentes desempleados en zonas urbanas y rurales deben participar en el seguro médico básico para residentes. Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otras personas con empleo flexible pueden optar por participar en el seguro médico básico para empleados o en el seguro médico básico para residentes. .
Artículo 4
Los gobiernos populares municipales, de distrito y de condado incorporarán el seguro médico básico en el plan nacional de desarrollo económico y social y proporcionarán el apoyo financiero necesario. Los gobiernos populares de distrito y condado organizarán a los empleadores y residentes dentro de sus respectivas regiones administrativas para participar en el seguro médico básico de conformidad con la ley.
Artículo 5
El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social es responsable de la gestión del seguro médico básico de la ciudad. Los departamentos de finanzas, salud, educación, precios, supervisión de alimentos y medicamentos, auditoría, asuntos civiles, industria y comercio, seguridad pública y otros departamentos son responsables del trabajo pertinente en materia de seguros médicos básicos dentro del alcance de sus respectivas responsabilidades.
Artículo 6
La agencia municipal de seguro médico es responsable del registro del seguro médico básico, el cobro de las primas del seguro, los registros de derechos personales, el pago de las prestaciones del seguro, etc., y guía las instituciones médicas designadas. farmacias designadas y otros servicios de manejo de seguros médicos.
Artículo 7
Esta ciudad establecerá un sistema de seguridad médica de múltiples niveles, fomentará el desarrollo de seguros médicos complementarios y el gobierno apoyará a las empresas en el establecimiento de seguros médicos complementarios.
Artículo 8
El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social contratará a representantes de los empleadores, representantes de los asegurados y expertos pertinentes para que actúen como supervisores sociales del seguro médico para manejar y gestionar Se implementará una supervisión social sobre el cumplimiento de las leyes, reglamentos y normas sobre seguro médico básico por parte de los departamentos y el personal pertinentes que prestan servicios, las instituciones médicas designadas, las farmacias, los médicos y farmacéuticos designados, así como los empleadores y las personas aseguradas. Implementar supervisión social. Cualquier unidad o individuo tiene derecho a denunciar o presentar quejas sobre violaciones de las leyes, reglamentos y normas básicos de seguros médicos.
Artículo 9
Las agencias de seguro médico anunciarán periódicamente al público el estado de participación en el seguro médico y los ingresos, gastos, saldo e ingresos de los fondos de seguro médico.
Capítulo 2 Aumento de las primas del seguro médico básico
Artículo 10
Los empleadores, empleados, jubilados y residentes pagarán las primas del seguro médico básico de acuerdo con las tarifas estándar prescritas.
Artículo 11
Los empleados pagarán primas de seguro médico básico a una tasa no inferior al 2% de su salario mensual promedio del año anterior, y los empleadores pagarán una tasa mensual de no menos del 2% de su salario mensual promedio y el 10% de la base de pago total para las primas del seguro médico básico. Las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales y la parte transferida de las primas del seguro médico básico por el empleador de conformidad con las normas se acreditan en la cuenta personal. El principal y los intereses de una cuenta personal pertenecen al individuo, y el interés de la cuenta personal se calcula con referencia a la tasa de interés actual de los depósitos de ahorro del banco para el mismo período.
Artículo 12
Si el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior es 300% mayor que el salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior, el 300% del salario mensual promedio en esta ciudad en el año anterior Como base para pagar las primas del seguro médico básico.
Si el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior es inferior al 60% del salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior, las primas del seguro médico básico se pagarán con base en el 60% del salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior. Si no se puede determinar el salario mensual promedio de los empleados del año anterior, se utilizará el salario mensual promedio de los empleados de la ciudad el año anterior como base para el pago de las primas del seguro médico básico.
Artículo 13
Si un empleador tuviera dificultades para pagar las cuotas de conformidad con el artículo 11 de este Reglamento, podrá, con el consentimiento del Congreso de los Trabajadores o del Congreso de los Trabajadores, reducir el proporción de pago de acuerdo con las regulaciones pertinentes. No cree una cuenta personal. Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no están asegurados por el empleador y otro personal de empleo flexible no necesitan establecer cuentas personales ni pagar primas de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones pertinentes.
Artículo 14
Los residentes que participen en un seguro médico básico implementarán un sistema de pago diferencial. Los estudiantes, niños y adultos residentes pagan primas de seguro médico básico de acuerdo con las normas prescritas. Los residentes adultos pagan según diferentes niveles y eligen el nivel de pago voluntariamente. El gobierno proporcionará subsidios apropiados para las contribuciones individuales según los estándares prescritos. Las personas con discapacidad grave, los beneficiarios de subsidios de subsistencia y las personas de familias con dificultades especiales están aseguradas según los niveles prescritos.
No es necesario pagar la parte del pago personal y el gobierno proporcionará subsidios completos. Los residentes deben pagar la prima del seguro médico básico para el próximo año en un solo pago desde septiembre hasta finales de diciembre de cada año.
Artículo 15
Los fondos de subsidio para que los residentes participen en el seguro médico básico serán asumidos conjuntamente por los gobiernos populares municipales y del condado***.
Artículo 16
El Gobierno Popular Municipal realizará los ajustes correspondientes a los estándares de pago del seguro médico básico y a los estándares de subsidios gubernamentales en función del nivel de desarrollo económico y social. El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social, junto con el departamento de finanzas municipal y otros departamentos pertinentes, formulará un plan de ajuste y lo presentará al Gobierno Popular Municipal para su aprobación antes de su implementación.
Capítulo 3 Beneficios del Seguro Médico Básico
Artículo 17
Los empleados disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico a partir del mes de pago. Si un empleado alcanza la edad legal de jubilación y ha pagado primas de seguro médico básico durante 25 años para hombres o 20 años para mujeres en total, y en realidad ha pagado durante 5 años, ya no pagará primas de seguro médico básico después de la jubilación y continuará disfrutar de los beneficios del seguro médico básico si no paga lo anterior. Aquellos que han pagado las primas del seguro médico básico durante muchos años, pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico básico después de pagar las primas del seguro médico básico pagaderas por la unidad y el individuo en un solo pago; suma de acuerdo con las normas de pago para ese año en el que se jubilan. Beneficios del seguro médico. Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no están asegurados por el empleador y otro personal de empleo flexible pueden disfrutar de beneficios de seguro médico básico a partir del pago de 6 meses. Los estudiantes y niños de escuelas y jardines de infancia pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico básico desde septiembre del año de pago hasta agosto del año siguiente, y otros residentes pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico básico de enero a diciembre del año de pago.
Artículo 18
La hospitalización, consulta ambulatoria (de emergencia), etc. de los asegurados, están dentro del alcance del catálogo de medicamentos, catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, y catálogo médico nacional y de esta ciudad. Los gastos médicos del catálogo de servicios (denominados colectivamente alcance del reembolso) serán pagados por el fondo de seguro médico básico de conformidad con las regulaciones.
Artículo 19
El estándar mínimo de reembolso de los gastos médicos incurridos por los asegurados al ser hospitalizados se determinará con base en el nivel hospitalario y el número de hospitalizaciones. Si un asegurado es hospitalizado más de dos veces en un año, el estándar de pago mínimo para empleados y jubilados será del 30% a partir de la segunda hospitalización, y ya no se aplicará el estándar de pago mínimo para residentes.
Artículo 20
La tasa de reembolso de hospitalización del seguro médico básico para empleados deberá atender adecuadamente a los jubilados y otros grupos, y la tasa de reembolso de hospitalización del seguro médico básico para residentes será se determinará según el grado del hospital y el nivel de pago.
Artículo 21
El estándar máximo de pago por hospitalización del seguro médico básico se implementará de acuerdo con las regulaciones nacionales. Los empleados y jubilados están sujetos al mismo estándar de pago máximo de hospitalización en hospitales de todos los niveles, y el estándar de pago máximo de hospitalización para residentes se determina según el nivel del hospital y el nivel de pago.
Artículo 22
La proporción de reembolso de los gastos médicos comunes ambulatorios (de emergencia) incurridos por empleados y jubilados dentro del alcance del reembolso se determinará de acuerdo con el nivel del hospital. Los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) incurridos por residentes en hospitales de primer nivel (incluidos los centros de servicios de salud comunitarios) serán reembolsados de acuerdo con el nivel de pago.
Artículo 23
Los asegurados que padezcan enfermedades comprendidas en el ámbito prescrito podrán solicitar tratamiento en cama hospitalaria a domicilio debido a su avanzada edad y dificultades de movilidad, y los gastos médicos ocasionados serán los siguientes : Implementación de una política de reembolso de gastos médicos de hospitalización. Si una persona asegurada sufre una enfermedad ambulatoria específica dentro del alcance especificado, el estándar de las prestaciones del seguro médico básico se determinará sobre la base de un estándar más alto que el de las enfermedades generales ambulatorias (de emergencia).
Artículo 24
Los gastos médicos de los asegurados que padezcan enfermedades infecciosas de clase A serán cubiertos íntegramente por la caja del seguro médico básico. Los pacientes con otras enfermedades infecciosas deben recibir la atención adecuada.
Artículo 25
El Gobierno Popular Municipal realizará los ajustes correspondientes al nivel de las prestaciones del seguro médico básico en función del nivel de desarrollo económico y social y la capacidad de pago del seguro médico básico. financiar. El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social, junto con el departamento municipal de finanzas y otros departamentos pertinentes, formulará un plan de ajuste y lo presentará al Gobierno Popular Municipal para su aprobación antes de su implementación.
Capítulo 4 Cobro y liquidación de las primas del seguro médico básico
Artículo 26
Las primas del seguro médico básico serán recaudadas de manera uniforme por la ciudad. Las agencias de seguros médicos son responsables de la labor específica de cobrar las primas del seguro médico básico.
Artículo 27
El seguro médico básico para residentes implementa el registro clasificado. Los residentes deben acudir a la agencia de seguro médico para gestionar los procedimientos de registro de acuerdo con las siguientes disposiciones:
(1) Para los estudiantes y niños pequeños en escuelas e instituciones de cuidado infantil de todos los niveles, las escuelas y las instituciones de cuidado infantil son responsables de acudir a la agencia de seguro médico para realizar los procedimientos de registro del seguro médico;
( 2) Las personas que disfrutan de subsidios de subsistencia, los familiares con necesidades especiales y los beneficiarios de cuidados especiales. (3) Las personas con discapacidad grave serán identificadas por la Federación de Personas con Discapacidad y sus datos se transferirán a la agencia de seguro médico para los procedimientos de registro;
(3) Las personas con discapacidad grave serán identificadas mediante la Identificación de la Federación de Personas con Discapacidad y presentarán su información detallada a la agencia de seguro médico para su registro;
(4) La identidad del los cónyuges y viudas de los cuadros retirados serán confirmados por el departamento de gestión de cuadros veteranos, y su información detallada se enviará a la agencia de seguros médicos para su registro;
(5) Los residentes rurales toman la aldea como un lugar. unidad, y otros residentes toman a la familia como una unidad y van al municipio y a las agencias de servicios de seguridad y trabajo callejero para registrarse para el seguro.
Artículo 28
Las primas del seguro médico básico para estudiantes de primaria y secundaria y niños pequeños serán recaudadas y pagadas por las escuelas y las instituciones de cuidado infantil. Los residentes rurales recaudan y pagan impuestos en su nombre a través del comité del pueblo.
Artículo 29
Las agencias de seguros médicos pagarán por adelantado los gastos médicos de las instituciones médicas designadas, las farmacias designadas o las personas aseguradas de conformidad con las disposiciones del seguro médico básico según el monto total y según a la enfermedad. El pago se realizará en su totalidad y en forma oportuna mediante diversos métodos de pago, como pago por proyecto, pago por cabeza y pago por acuerdo.
Artículo 30
Los gastos médicos de los asegurados por tratamientos médicos y compra de medicamentos podrán liquidarse inmediatamente a través del sistema de información de pago del seguro médico, y sólo deberán pagar su carga personal a las personas designadas. instituciones médicas o farmacias designadas. Parte de los gastos médicos y otros gastos serán liquidados mensualmente por la agencia de seguro médico, las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas. Si el estado y esta ciudad tienen regulaciones especiales sobre pagos por adelantado, esas regulaciones prevalecerán.
Capítulo 5 Gestión Básica del Servicio de Seguro Médico