Medidas Provisionales para la Administración de Medicamentos bajo el Seguro Médico Básico (según las "Medidas Provisionales para la Administración de Medicamentos bajo el Seguro Médico Básico")
Capítulo 1 Disposiciones generales
El artículo 1 tiene como objetivo promover la construcción de una China saludable y garantizar las necesidades médicas básicas de los asegurados: Promover la construcción de una China saludable y garantizar las necesidades de medicamentos básicos de los asegurados, mejorar el nivel científico y refinado de la gestión de medicamentos del seguro médico básico, mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico básico, promover la modernización del sistema de gobernanza y la gobernanza. capacidades, de acuerdo con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China", la "Ley Nacional de Seguro Social", etc. Estas medidas provisionales se formulan de conformidad con las leyes y reglamentos y las "Opiniones del Comité Central y del Consejo de Estado sobre Profundizando la Reforma del Sistema de Seguro Médico”.
Artículo 2: Estas medidas se aplican a la determinación y ajuste del alcance de los medicamentos del seguro médico básico por parte de los departamentos de seguridad médica de todos los niveles, así como al pago, gestión y supervisión de los medicamentos del seguro médico básico.
Artículo 3 El alcance de los medicamentos cubiertos por el seguro médico básico se gestiona mediante la formulación del "Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico", y el costo de los medicamentos que cumplan con el "Catálogo de Medicamentos" será pagado por la caja del seguro médico básico de conformidad con la normativa nacional. El Catálogo de Medicamentos implementa la gestión de nombres genéricos y los medicamentos con el mismo nombre genérico que los del Catálogo de Medicamentos se incluyen automáticamente en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico.
Artículo 4: La gestión de medicamentos del seguro médico básico se adhiere a la filosofía de desarrollo centrado en las personas y garantiza efectivamente las necesidades razonables de medicamentos de los asegurados, se adhiere a la orientación funcional de "garantizar lo básico" y hace lo mejor que puede; haciendo todo lo posible para ello, el nivel de protección de los medicamentos se adaptará al fondo de seguro médico básico y a la asequibilidad de los asegurados, respetará la gestión jerárquica, estipulará claramente la gestión jerárquica de los medicamentos en todos los niveles; aclarar las responsabilidades y autoridades de cada nivel; adherirse a la revisión de expertos y adaptarse al progreso de la tecnología clínica, lograr una gestión científica, estandarizada, refinada y dinámica; adherirse al mismo énfasis en la medicina china y occidental y aprovechar al máximo sus respectivas ventajas.
El artículo 5 del "Catálogo de medicamentos" consta de cinco partes: vainilla, medicina occidental, medicamentos de patente china, medicamentos negociados durante el período del acuerdo y piezas de medicina china. Los departamentos administrativos provinciales de seguridad médica complementarán por separado el catálogo de medicamentos de acuerdo con la normativa nacional. Para mantener la seguridad clínica de los medicamentos y mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico básico, el "Catálogo de medicamentos" impone restricciones a las condiciones de pago del seguro médico para algunos medicamentos.
Artículo 6 El departamento administrativo de seguros médicos del Consejo de Estado es responsable de establecer el sistema de gestión de medicamentos del seguro médico básico, formular y ajustar el alcance de los medicamentos, principios, condiciones, normas y procedimientos de uso del seguro médico básico. y pago, etc., y organizar la formulación y ajuste y publicar el "Catálogo de Medicamentos" nacional, compilar un código unificado de seguro médico y gestionar y supervisar el uso de los medicamentos del seguro médico básico nacional. El departamento administrativo de seguros médicos del Consejo de Estado encomienda a la agencia nacional de seguro médico la tarea de organizar y aplicar específicamente el ajuste del "Catálogo de Medicamentos" nacional.
Los departamentos administrativos provinciales de seguro médico son responsables de la gestión de los medicamentos del seguro médico básico dentro de sus respectivas regiones administrativas, formulando políticas y medidas para la gestión de los medicamentos del seguro médico básico en sus respectivas regiones y supervisando la implementación. del "Catálogo de Medicamentos". De acuerdo con el "Catálogo de Medicamentos" nacional y de acuerdo con la autoridad y los procedimientos estipulados por el estado, cada provincia ajusta las medicinas étnicas calificadas, los preparados de instituciones médicas y las medicinas patentadas chinas para ser incluidas en el alcance del pago del seguro médico de la provincia, e informa al departamento administrativo de seguros médicos del Consejo de Estado para su presentación de acuerdo con las regulaciones antes de su implementación.
Coordinar el departamento regional de seguros médicos para ser responsable de la implementación del "Catálogo de Medicamentos" y políticas relacionadas, revisar, supervisar y gestionar el uso de medicamentos de las instituciones médicas designadas de acuerdo con el contrato de seguro médico, de manera oportuna. liquidar y pagar los honorarios del seguro médico de conformidad con la reglamentación, y realizar el seguimiento estadístico y la presentación de información y otros trabajos relacionados.
Capítulo 2: Formulación y Adecuación del Catálogo de Seguros Médicos: Formulación y Adecuación del “Catálogo de Medicamentos”
Artículo 7: Deben fabricarse los medicamentos incluidos en el “Catálogo Nacional de Medicamentos” de acuerdo con las normas nacionales, productos químicos, productos biológicos, medicamentos patentados chinos y materiales medicinales tradicionales chinos que hayan sido aprobados por el departamento nacional de regulación de medicamentos y hayan obtenido un certificado de registro de medicamentos, y cumplan con las condiciones básicas de necesidad clínica, seguridad y eficacia, y precio razonable. Apoyar la inclusión de medicamentos esenciales elegibles en el Catálogo de Medicamentos según sea necesario.
Artículo 8 Los siguientes medicamentos no están incluidos en el "Catálogo de medicamentos":
Medicamentos tónicos principales;
Medicamento que contiene animales y plantas silvestres nacionales raros y en peligro de extinción. ;
Medicamentos para el cuidado de la salud;
Vacunas preventivas y anticonceptivos;
Medicamentos utilizados principalmente para mejorar la función sexual, tratar la caída del cabello, perder peso, embellecer y dejar de fumar. y alcohol,etc.
Medicamentos que se utilizan principalmente para mejorar la función sexual, tratar la caída del cabello, adelgazar, embellecer, dejar de fumar, dejar de beber, etc.;
Medicamentos que no se pueden cobrar por separado porque se incluyen en los rubros de diagnóstico y tratamiento;
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Preparaciones alcohólicas, preparaciones de té, preparaciones diversas con sabores de frutas, envases orales y preparaciones efervescentes orales, etc.;
Otros medicamentos que no cumplan con la normativa básica de medicamentos del seguro médico.
Artículo 9 Si un medicamento del "Catálogo de Medicamentos" presenta alguna de las siguientes circunstancias, será directamente eliminado del "Catálogo de Medicamentos" previa revisión de expertos:
Retirado o revocado por el departamento regulador de medicamentos, medicamentos cuyos documentos de aprobación han sido cancelados;
medicamentos que han sido incluidos en la lista negativa por los departamentos pertinentes;
Después de una consideración exhaustiva del valor clínico, las reacciones adversas , economía de los medicamentos y otros factores, se considera que los riesgos son Medicamentos cuya eficacia es mayor que la de los medicamentos y no deben incluirse en el seguro médico básico;
medicamentos que han sido incluidos en el "Catálogo de Medicamentos" debido a fraude u otras violaciones;
Otras circunstancias que deban transferirse directamente de acuerdo con la normativa nacional.
Artículo 10 Si los medicamentos del "Catálogo de Medicamentos" cumplen una de las siguientes circunstancias, el "Catálogo de Medicamentos" podrá ser llamado después de la revisión de expertos y otros procedimientos prescritos:
Medicamentos en el mismo campo terapéutico, el precio o coste es obviamente elevado sin razones justificables
El valor clínico no está claro y existen alternativas mejores
Otras que no cumplen con la seguridad; efectividad y economía Seguridad y otras condiciones;
Otras situaciones que no cumplen con las condiciones de seguridad, efectividad, economía y otras.
Otros medicamentos que no cumplan las condiciones de seguridad, eficacia, economía, etc.
Artículo 11 El departamento administrativo de seguro médico del Consejo de Estado establecerá y mejorará un mecanismo de ajuste dinámico, que, en principio, se ajustará una vez al año.
El departamento administrativo de seguros médicos del Consejo de Estado determina el alcance del ajuste y las condiciones específicas del "Catálogo de medicamentos" en función de factores como las necesidades de protección de medicamentos del seguro médico, el estado de ingresos y gastos del fondo de seguro médico básico y la asequibilidad. y catalogar las prioridades de gestión, y estudiar y formular Ajustar el plan de trabajo, solicitar opiniones de los departamentos y partes pertinentes de conformidad con la ley y anunciarlo al público. Los medicamentos declarados por las empresas y que cumplan con las condiciones de ajuste del Catálogo de Medicamentos para ese año estarán incluidos en el alcance del ajuste para ese año.
El artículo 12 establece un mecanismo que vincula el acceso al “Catálogo de Medicamentos” con las normas de pago de medicamentos del seguro médico. Además de los productos de medicina tradicional china, en principio se determinarán simultáneamente las normas de pago para los medicamentos incluidos recientemente en el "Catálogo de medicamentos".
Los medicamentos exclusivos determinarán los estándares de pago mediante negociaciones de acceso.
Para los medicamentos no exclusivos, los estándares de pago para los medicamentos seleccionados en la adquisición centralizada de medicamentos organizada por el Estado se determinarán de acuerdo con las normas pertinentes sobre adquisiciones centralizadas; se determinará de acuerdo con la licitación de admisión y otros métodos.
Para los estupefacientes y psicotrópicos de Clase I sujetos a precios gubernamentales, los estándares de pago se determinan de acuerdo con los precios gubernamentales.
Artículo 13 Los preparados de la medicina tradicional china se ajustarán mediante revisión de expertos. Los procedimientos de ajuste para otros medicamentos incluyen principalmente la solicitud empresarial, la revisión de expertos, la negociación o licitación y el anuncio de resultados.
El artículo 14 establece un sistema de declaración de empresas. Las empresas calificadas deberán presentar la información necesaria a la agencia nacional de seguro médico de acuerdo con las regulaciones según el alcance del ajuste del año. Los requisitos y métodos de aplicación específicos se formularán por separado.
Artículo 15 La agencia nacional de seguro médico organizará expertos en medicina, farmacia, farmacoeconomía, gestión de seguros médicos, etc. de acuerdo con la reglamentación para revisar todos los medicamentos que cumplan con las condiciones para ajustar el "Catálogo de Medicamentos" de este año, y propuso la siguiente lista de medicamentos:
Recomendar nuevos medicamentos para su inclusión en el "Catálogo de Medicamentos". Después de una revisión de expertos, los medicamentos seleccionados para la adquisición centralizada por organizaciones nacionales calificadas o los medicamentos cuyo precio fija el gobierno pueden incluirse directamente en el "Catálogo de medicamentos", otros medicamentos deben presentar información farmacoeconómica y de otro tipo de acuerdo con las regulaciones.
Las recomendaciones de medicamentos del "Catálogo de medicamentos" original se pueden recuperar directamente.
Dichos medicamentos se transfieren directamente desde el "Catálogo de medicamentos".
Se pueden recuperar las recomendaciones de medicamentos del "Catálogo de medicamentos" original. Este tipo de medicamentos deben presentar información farmacoeconómica y otra información según sea necesario.
Se recomienda ajustar el alcance de pago limitado para medicamentos en el "Catálogo de Medicamentos" original. Entre ellos, si el alcance del pago se limita o se amplía pero tiene un pequeño impacto en el fondo del seguro médico básico, se puede ajustar directamente si el alcance del pago limitado se amplía y tiene un gran impacto en el fondo del seguro médico básico; La farmacoeconomía y otra información deben presentarse de acuerdo con las regulaciones.
Artículo 16 La Administración Nacional de Seguridad Médica organizará expertos en farmacoeconomía, gestión de seguros médicos, etc. para realizar negociaciones o trabajos de contratación de acuerdo con la reglamentación. Los medicamentos exclusivos ingresan a la etapa de negociación y los medicamentos no exclusivos ingresan a la etapa de licitación de acceso empresarial. Si la negociación o oferta de admisión tiene éxito, se incluirá en el “Catálogo de Medicamentos” o se ajustará el alcance de pago limitado; si la negociación o oferta de admisión no tiene éxito, no se incluirá ni se retirará del “Catálogo de Medicamentos”; ", o no se ajustará el alcance de pago limitado.
Artículo 17 El departamento administrativo de seguros médicos del Consejo de Estado es responsable de determinar y emitir el "Catálogo de Medicamentos" y anunciar los resultados del ajuste.
Artículo 18 En principio, el acuerdo sobre drogas negociado tiene una validez de dos años. Durante el período de validez del acuerdo, si los medicamentos negociados se comercializan con el mismo nombre genérico, el departamento de seguro médico puede ajustar los estándares de pago de medicamentos en función del nivel de precio de los medicamentos de nombre genérico, y también puede incluir los medicamentos genéricos. medicamentos en el ámbito de la adquisición centralizada. Después de la expiración del acuerdo, si los medicamentos negociados siguen siendo variedades exclusivas, el entorno del mercado, como los precios en los países y regiones vecinos, no ha cambiado significativamente y el alcance de pago limitado no se ha ajustado, o el alcance de pago limitado se ha ajustado pero tiene un pequeño impacto en el fondo de seguro médico básico, basado en la comparación de los gastos reales del fondo de seguro médico básico durante el período del acuerdo y el análisis del impacto en el presupuesto presentado por la empresa antes de la negociación, los estándares de pago se ajustará de acuerdo con las regulaciones pertinentes y el acuerdo se ampliará. Los detalles específicos se formularán por separado.
Artículo 19 Si es necesario identificar la propiedad del catálogo de medicamentos debido a cambios de nombre, nombres divergentes, etc., el departamento administrativo de seguros médicos del Consejo de Estado lo determinará y emitirá de acuerdo con los procedimientos.
Artículo 20 El departamento administrativo de seguros médicos del Consejo de Estado es responsable de formular códigos nacionales de medicamentos de seguros médicos y establecer una base de datos de codificación de medicamentos de acuerdo con las reglas de clasificación y codificación de medicamentos de seguros médicos. En principio, se actualiza cada trimestre.
Capítulo 3 Uso del Catálogo de Medicamentos
Artículo 21 En principio, los medicamentos negociados durante el período del acuerdo se comprarán directamente en línea de acuerdo con las normas de pago. Durante el período del acuerdo, los medicamentos negociados con el mismo nombre genérico se comprarán en línea de acuerdo con la normativa, siempre que el precio no sea superior al estándar de pago negociado. Otros medicamentos se implementarán de acuerdo con las políticas de adquisición de medicamentos pertinentes.
Artículo 22 Con la premisa de satisfacer las necesidades clínicas, las instituciones médicas designadas por el seguro médico deben dar prioridad al equipamiento y uso de los medicamentos del "Catálogo de medicamentos". Establecer gradualmente un mecanismo de vinculación entre el "Catálogo de medicamentos" y la distribución de medicamentos en las instituciones médicas designadas. Las instituciones médicas designadas ajustarán y optimizarán rápidamente el catálogo de medicamentos de sus instituciones médicas en función de los resultados del ajuste del "Catálogo de medicamentos".
Capítulo 4 Pago de Medicamentos del Seguro Médico
Artículo 23 Los gastos incurridos por los asegurados que utilicen medicamentos del "Catálogo de Medicamentos" y cumplan las siguientes condiciones serán pagados por la caja del seguro médico básico :
Con el fin de diagnosticar y tratar enfermedades;
Diagnosticar y tratar enfermedades de conformidad con las indicaciones legales de los medicamentos y el alcance de pago limitado por los fondos del seguro médico;
Ocurrencia Todos los pagos del fondo de seguro médico son pagados por instituciones médicas designadas de acuerdo con las condiciones prescritas.
Proporcionados por instituciones médicas designadas de acuerdo con las regulaciones, excepto para primeros auxilios y rescate;
Los medicamentos pagados por el fondo común general se proporcionarán con receta médica u orden de hospitalización;
Los farmacéuticos o un farmacéutico autorizado deberán revisar de acuerdo con los procedimientos prescritos.
Artículo 24 Los medicamentos occidentales y los medicamentos patentados chinos en el "Catálogo de medicamentos" nacional se dividen en "medicamentos de categoría A" y "medicamentos de categoría B". Los "medicamentos de categoría A" se refieren a medicamentos que son necesarios para el tratamiento clínico, se usan ampliamente, tienen eficacia definida y tienen un precio o costo más bajo entre medicamentos similares. Los "medicamentos de Clase B" se refieren a medicamentos que pueden usarse como opciones de tratamiento clínico, tienen eficacia comprobada y tienen precios o costos ligeramente más altos que los medicamentos de Clase A similares. Los medicamentos negociados durante el periodo de convenio se incluirán en la gestión de “Medicamentos de Categoría B”.
Los medicamentos étnicos y los preparados de instituciones médicas incluidos en el "Catálogo de Medicamentos" del departamento provincial de seguridad médica de acuerdo con la normativa nacional se incluyen en la gestión de "Medicamentos de Categoría B".
Las "Categorías A y B" de materiales medicinales chinos están determinadas por el departamento administrativo provincial de seguridad médica.
Artículo 25: Uso de “medicamentos Clase A”: Los asegurados que consuman “medicamentos Clase A” pagarán de acuerdo con las normas de pago y modalidades de reparto estipuladas en el seguro médico básico de uso de “medicamentos Clase B”; "De acuerdo con las normas de pago estipuladas en el seguro médico básico, el asegurado primero pagará una determinada proporción de su bolsillo y luego el asegurado pagará una determinada proporción según el método de reparto estipulado en el seguro médico básico. Cuando se utilicen "medicamentos de clase B", se seguirán las normas de pago estipuladas en el seguro médico básico. El asegurado pagará primero una determinada proporción de su bolsillo y luego pagará según el método de reparto estipulado en el seguro médico básico.
El ratio de autopago para los "medicamentos de Clase B" lo determina el departamento administrativo provincial o regional coordinador del seguro médico.
Artículo 26 Estándar de pago: El estándar de pago es la base para que el fondo de seguro médico básico pague el costo de los medicamentos cuando el asegurado del seguro médico básico utiliza los medicamentos del "Catálogo de Medicamentos". El fondo de seguro médico básico paga los costos de los medicamentos a las instituciones médicas designadas y a las farmacias minoristas designadas de conformidad con las normas de pago de medicamentos y las regulaciones de pago del seguro médico. Los métodos de formulación y ajuste de las normas de pago se formularán por separado.
Capítulo 5 Gestión y Supervisión de Medicamentos del Seguro Médico
Artículo 27 Uso integral de los medios concertados, administrativos, judiciales y de otra índole para fortalecer la implementación del “Catálogo de Medicamentos” y la Política de Supervisión de Medicamentos mejorar la seguridad, eficacia y economía de los medicamentos de los seguros médicos.
Artículo 28 Las instituciones médicas designadas deberán mejorar su estructura organizacional, mejorar las regulaciones del sistema interno, establecer y mejorar todo el sistema de registro y gestión de procesos de "importación, venta y almacenamiento" de medicamentos, mejorar su seguro médico de medicamentos. capacidades de gestión y garantizar que los medicamentos del seguro médico sean seguros y razonables.
Artículo 29: Incorporar las responsabilidades de implementación del "Catálogo de Medicamentos" y políticas relacionadas en los acuerdos de las instituciones médicas designadas, fortalecer la revisión de la racionalidad y costo de los medicamentos y realizar supervisión e inspecciones periódicas. La tasa de asignación de medicamentos de seguros médicos y la tasa de utilización de medicamentos de seguros no médicos están vinculadas al pago de fondos de las instituciones médicas designadas. Fortalecer la supervisión e inspección de la implementación de las políticas de gestión de medicamentos del seguro médico por parte de las instituciones médicas designadas y el desempeño de las responsabilidades de preparación, uso, pago y gestión de medicamentos.
El artículo 30 establece un mecanismo de supervisión para las empresas que operan medicamentos en el catálogo para guiar a las empresas a cumplir con las regulaciones pertinentes. Los comportamientos de las empresas en términos de promoción y uso de medicamentos, cumplimiento de acuerdos y envío de información están vinculados a la gestión del “Catálogo de Medicamentos”.
Artículo 31: La gestión de medicamentos del seguro médico básico acepta activamente la supervisión de los departamentos de inspección y supervisión disciplinaria y de todos los ámbitos de la vida. Fortalecer la gestión de expertos y mejorar los mecanismos de generación de expertos, evasión de intereses y rendición de cuentas. Fortalecer la construcción de sistemas de control interno, mejorar los sistemas de gestión interna, como el manejo de quejas y informes, la evasión de intereses y la confidencialidad, e implementar sistemas de revisión de la legalidad y de competencia leal.
Artículo 32 Para los medicamentos transferidos dentro o fuera del “Catálogo de Medicamentos”, los peritos deberán presentar conclusiones e informes de revisión. Establecer gradualmente un mecanismo de publicidad de los informes de evaluación y aceptar la supervisión social.
Capítulo 6 Disposiciones Complementarias
El artículo 33 de las Disposiciones Generales explica y explica el formato, nombres de especificaciones de formas farmacéuticas, observaciones, etc. del “Catálogo de Medicamentos”.
La sección de Medicina Occidental contiene productos químicos y biológicos.
La sección de medicinas patentadas chinas contiene medicinas patentadas chinas y medicinas étnicas.
La parte de medicamentos negociados durante el periodo de acuerdo incluye los medicamentos dentro del periodo de vigencia del acuerdo de negociación.
Las piezas de medicina china incluyen piezas que son pagadas por el fondo de seguro médico básico, y se estipula que las piezas no están incluidas en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico.
Artículo 34: Los departamentos de seguros médicos de cada provincia se referirán a estas medidas provisionales y formularán medidas específicas para adecuar el Catálogo de Medicamentos en el ámbito de la autorización nacional.
Artículo 35 En caso de una emergencia de salud pública o una emergencia de salud pública que ponga en grave peligro la salud de las personas, el departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado podrá ajustar o autorizar temporalmente al departamento administrativo provincial de seguridad médica. para ajustar temporalmente el seguro médico Cobertura de pago de medicamentos.
Artículo 36 En principio, el “Catálogo de Medicamentos” ya no agregará medicamentos de venta libre.
El artículo 37 de estas Medidas será interpretado por el departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado y entrará en vigor el 1 de septiembre de 2020.