¿Qué significa el monto total del pago del fondo?
En 2021, la plataforma nacional de información sobre seguridad médica se lanzará una tras otra en todo el país. En el futuro, será más conveniente para nuestros asegurados optar directamente por el tratamiento médico en todas las provincias y lugares. El asegurado recibirá una declaración de liquidación del seguro médico cuando busque tratamiento médico en otros lugares. Muchos amigos dejaron mensajes preguntando cómo es el formulario de liquidación y por qué no puedo entender nada excepto cuánto reembolsa el seguro médico. No importa, hoy tomaremos como ejemplo la hospitalización ordinaria e introduciremos una fórmula. para calcular los beneficios del seguro médico y clasificar 8 palabras clave que le ayudarán a comprender esta declaración de hospitalización en 2 minutos, lo que le permitirá pasar de ser un "novato en seguros médicos" sin conocimientos básicos a un "experto" que comprende claramente los beneficios de reembolso del seguro médico. . En primer lugar, me gustaría presentarles una fórmula de cálculo para el monto total del reembolso del seguro médico.
Pago total del fondo (que es lo que a menudo llamamos el monto total del reembolso del seguro médico) = (total Gastos médicos: monto total del pago por cuenta propia, relación de gastos de pago por cuenta superior (por encima del límite) Monto del deducible - monto del pago mínimo real) × índice de reembolso + monto del pago del seguro complementario de ayuda mutua médica por enfermedad crítica Se puede ver que esta fórmula de cálculo implica el. Reembolso total del seguro médico, gastos médicos totales, monto total del pago por cuenta propia, gastos de pago por cuenta propia que exceden el límite y pago por cuenta propia proporcional. Hay 8 palabras clave: monto, monto del deducible real, índice de reembolso y seguro complementario de ayuda mutua para enfermedades críticas. monto del pago. Estas 8 palabras clave determinan en última instancia cuánto puede reembolsarle su seguro médico. A continuación, tomamos el formulario de liquidación médica fuera de la ciudad en la provincia de Sichuan como ejemplo para descubrir el misterio del formulario de liquidación del seguro médico de hospitalización ordinario y ver cómo se ve. Los formularios de liquidación del seguro médico en las provincias son diferentes, pero el núcleo. El contenido está unificado A continuación, utilizamos su Siempre que comprenda la siguiente declaración de liquidación, naturalmente quedará claro. Preste atención a la declaración de liquidación anterior. Hemos marcado los 12 factores principales que afectan el monto del reembolso de la hospitalización general. seguro. Estos 12 factores también corresponden y determinan las 8 palabras clave en la fórmula de cálculo de las prestaciones del seguro médico. Al ver esto, los amigos inteligentes comenzaron a hacer preguntas: ¿Cómo se determina el índice de reembolso en la fórmula? ¿Cómo se ajusta el monto al rango de la póliza y el monto del pago del fondo obtenido?
Sigamos analizando el monto dentro del alcance de la póliza y el monto del pago del fondo ↓ El monto dentro del alcance de la póliza = gastos médicos totales - monto total del pago por cuenta propia - monto del pago por cuenta propia más allá del precio límite - monto proporcional del pago propio. Creo que es inteligente y ha descubierto que el monto está dentro del rango de la póliza, que es 5=4-6-7-8 en el formulario de liquidación. Monto del pago del fondo = (monto dentro del rango de la póliza - monto del pago inicial real) × índice de reembolso, es decir, 11 en el formulario de liquidación = (5-10) × índice de reembolso. Aquí debemos centrarnos en la cuestión de la tasa de reembolso. A menudo recibimos consultas de personas aseguradas: ¿Cuál es mi ratio de reembolso? Es posible que lo haya pensado antes. Por ejemplo, si gastó 10.000 yuanes en hospitalización y su ratio de reembolso es del 85%, entonces cree que el seguro médico debería reembolsar 8.500 yuanes. . Ahora, a través de nuestra explicación, ¿ha comprendido también que el monto original reembolsado por el seguro médico no es simplemente el gasto médico total × el índice de reembolso, sino que se refiere a (el monto de acuerdo con el rango de la póliza - el monto del deducible real) × el índice de reembolso?
Entonces, ¿qué significa cada palabra clave? Aquí tienes una explicación sencilla↓
No hace falta decir que los gastos médicos totales corresponden a tu hospitalización.
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Simplemente puede entender el monto total del pago por cuenta propia como los gastos que no son reembolsados por el seguro médico, como algunos medicamentos y consumibles médicos que no pueden ser reembolsados por el seguro médico;
Exceder el precio límite Los gastos de bolsillo se refieren a algunos medicamentos, consumibles médicos, tarifas de cama, etc. El fondo de seguro médico implementa un límite de precio para el pago. Todo lo que supere el límite de precio lo paga el individuo. los consumibles médicos son 1000 yuanes y el límite máximo de pago del fondo de seguro médico es 800 yuanes, los 200 yuanes restantes se denominan autopago por encima del precio límite;
El autopago proporcional El monto del pago se refiere principalmente a los medicamentos de Clase B, algunos elementos de diagnóstico y tratamiento incluidos en el reembolso del seguro médico y consumibles médicos, etc., que deben ser pagados primero por las personas. La parte de carga, por ejemplo, el precio de un medicamento de Clase B es 500 yuanes, y el individuo debe pagar el 10% primero, luego 500 × 10% = 50 yuanes es el monto de desembolso proporcional;
El monto de pago mínimo real es Generalmente hablamos del umbral Por ejemplo, para los empleados asegurados en esta ciudad que buscan tratamiento médico en un hospital terciario, la tarifa mínima es de 800 yuanes. Si desea saber específicamente qué gastos de una hospitalización ordinaria son de autopago total, de autopago por encima del límite y de autopago proporcional, puede consultar más de cerca la lista detallada de gastos de hospitalización, que también está clara en un mirada. Después de resolver estos problemas, debe tener buen ojo.
¿Por qué el monto del pago del seguro de ayuda mutua por enfermedades críticas en la fórmula no se puede ver en la declaración de liquidación? suplemento de seguro de ayuda mutua en cada distrito coordinador Las pólizas de seguro y los nombres son inconsistentes, pero para ser consistente con el valor del código de fondo emitido por la Oficina Nacional de Seguro Médico, la Declaración de Liquidación de Seguro Médico Provincial de Sichuan se denomina uniformemente "Subsidio para grandes gastos médicos". Financiar". De hecho, sólo hay que recordar que el "gran fondo de subsidio de gastos médicos" en la declaración del acuerdo se refiere a lo que llamamos seguro complementario de ayuda mutua para enfermedades críticas. Combinemos los distintos datos del extracto de liquidación de hospitalización del asegurado con la fórmula para calcular y ver si nuestra fórmula es correcta
Reembolso total del seguro médico = (gastos médicos totales, todos los gastos de bolsillo, excediendo el precio límite, gastos de bolsillo 2136-Monto deducible proporcional Monto de pago mínimo real 800) × Tasa de reembolso 87% + Enfermedad crítica monto de pago del seguro complementario de ayuda mutua médica Echemos un vistazo a cada una de las cifras por separado. Entonces es el monto total del reembolso del seguro médico = (× 87% + Si usa una calculadora para verificarlo, encontrará que el monto total del reembolso del seguro médico que calculamos es completamente consistente con el pago total del fondo en el formulario de liquidación. Ahora, usamos 8 palabras clave para revelar Se revela el misterio del tratamiento médico y la hospitalización fuera de la ciudad. ¿También tiene una comprensión clara del cálculo del reembolso total del seguro médico? Si es así, envíelo rápidamente a su círculo de. amigos para que sus amigos también puedan comprender el tratamiento médico y la hospitalización fuera de la ciudad en 2 minutos. Fuente | Editor de seguros médicos de Chengdu | para realizar la liquidación directa de tratamientos médicos entre provincias y lugares (con guía de operación)