¿Qué coordinación provincial promueve el mecanismo de ajuste de beneficios y financiamiento del seguro médico básico?
El mecanismo de ajuste de prestaciones y financiación del seguro médico básico promueve la coordinación a nivel provincial del seguro médico básico, el seguro de desempleo y el seguro de lesiones relacionadas con el trabajo.
El deducible del seguro médico se refiere al punto de partida para el reembolso del seguro médico, es decir, solo se reembolsará el monto superior al deducible. La parte dentro del deducible corre a cargo del individuo y los gastos que exceden el deducible. El deducible se basa en lo establecido en el catálogo del seguro médico. Reembolso prorrateado.
En cuanto al trabajo de seguridad médica, el "Informe" menciona principalmente los siguientes aspectos:
1. Promover la coordinación a nivel provincial del seguro médico básico
En 2020. , el Partido El Comité Central y el Consejo de Estado expusieron en los "Dictamenes sobre la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica": "Explorar y promover la gestión vertical de los departamentos de seguridad médica por debajo de los niveles municipales y de prefectura. Fomentar las provincias calificadas (autónomas regiones y municipios) para implementar la gestión jerárquica, responsabilidades únicas y planificación general, ideas de evaluación presupuestaria y promover la coordinación provincial". En 2021, el primer ministro Li Keqiang propuso "promover la coordinación a nivel provincial del seguro médico básico" en el "Informe" presentado en la cuarta sesión del 13.º Congreso Nacional del Pueblo del mismo año, el "14.º Plan Quinquenal de Atención Médica Universal; Seguridad" aclaró aún más la implementación específica El camino es: "Promover la coordinación a nivel provincial en la dirección de unificar políticas, equilibrar los ajustes de fondos, mejorar la gestión jerárquica, fortalecer la evaluación presupuestaria y mejorar los servicios de gestión". Este año, el Primer Ministro Li Keqiang destacó nuevamente en el "Informe". Es seguro que durante el período del "XIV Plan Quinquenal" se acelerará el trabajo de "promover la coordinación provincial del seguro médico básico" y se lograrán avances sustanciales.
2. Promover la compra centralizada y al por mayor de medicamentos y consumibles médicos de alto valor.
Desde el establecimiento de la Administración Nacional del Seguro Médico, *** ha realizado 6 lotes de compras al por mayor centralizadas. compra de medicamentos organizada por el estado, *** La compra de 234 tipos de medicamentos representó el 30% del total anual de compras de medicamentos químicos por parte de instituciones médicas públicas. Calculado en base al monto de la compra antes de la adquisición centralizada, los ahorros acumulados fueron más de. 260 mil millones de yuanes. En términos de adquisición centralizada de consumibles médicos de alto valor, la selección exitosa de stents coronarios se implementó durante un año y el volumen de compra anual de los productos seleccionados es de 1,69 millones, casi 1,6 veces el volumen de compra acordado. El precio medio de las articulaciones artificiales se redujo en un 82. La carga de medicamentos y productos médicos para la población se ha reducido significativamente, lo que ha sido ampliamente elogiado por todos los ámbitos de la vida y por la población. En enero de 2021, la Oficina General del Consejo de Estado emitió los "Dictamenes sobre la Promoción de la Normalización e Institucionalización de la Adquisición Centralizada y de Compra de Medicamentos por Volumen" (Guobanfa [2021] N° 2 en abril del mismo año); del Consejo de Estado, la Administración Nacional del Seguro Médico y otros ocho Los departamentos emitieron conjuntamente los "Dictamenes orientativos sobre la realización de la adquisición y el uso de consumibles médicos de alto valor, organizados a nivel nacional, centralizados y adquiridos por volumen" (Mibaofa [2021] No. 31) , lo que marca que la adquisición centralizada y basada en volumen de medicamentos y consumibles médicos de alto valor se ha normalizado e institucionalizado. Este "Informe" reitera una vez más que "promover la adquisición centralizada y basada en el volumen de medicamentos y consumibles médicos de alto valor" no sólo presagia la futura tendencia de desarrollo de la adquisición de medicamentos y consumibles médicos, sino que también significa la afirmación y el apoyo del país a la adquisición centralizada y adquisiciones basadas en el volumen.
3. Profundizar la reforma de los métodos de pago del seguro médico
El método de pago del seguro médico es un eslabón importante en la gestión del seguro médico y la profundización de la reforma médica es una palanca importante para la regulación médica. comportamiento de servicio y orientación de la asignación de recursos médicos. Una parte integral del sistema de seguros. En febrero de 2020, el Comité Central del Partido y el Consejo de Estado exigieron en los "Dictamenes sobre la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica" "promover un método de pago del seguro médico diversificado y compuesto basado en el pago por tipo de enfermedad, promover el pago según grupos relacionados con el diagnóstico de enfermedades, rehabilitación médica, hospitalizaciones crónicas a largo plazo, como enfermedades mentales, se pagan por día-cama, y las enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios se pagan per cápita”. Después de tres años de prueba, a finales de 2021, las 30 ciudades piloto nacionales del país para el pago de grupos relacionados con el diagnóstico (DRG) y 71 ciudades piloto regionales de presupuesto total basado en puntos y de pago basado en puntos de enfermedad (DIP) han ingresado. la etapa de pago real. El piloto ha logrado resultados notables.
Sobre esta base, en noviembre de 2021, la Administración Nacional del Seguro Médico emitió oficialmente el "Plan de acción de tres años para la reforma de los métodos de pago DRG/DIP" (Edición del seguro médico [2021] N° 48), exigiendo que todas las localidades completen completamente el DRG. Método de pago /DIP de 2022 a 2024. Tareas de reforma del método de pago: Para fines de 2025, el método de pago DRG/DIP cubrirá todas las instituciones médicas calificadas que brindan servicios para pacientes hospitalizados, logrando básicamente una cobertura total de los tipos de enfermedades y los fondos de seguro médico. El "Informe" propone que "profundizar la reforma de los métodos de pago del seguro médico" significa que el llamado de atención para profundizar la reforma de los métodos de pago del seguro médico ha sonado de manera integral, y la reforma de los métodos de pago del seguro médico será se avanzó aún más en profundidad.
4. Fortalecer la supervisión de los fondos de seguridad médica.
Los fondos de seguridad médica son “dinero para tratamientos médicos” y “dinero para salvar vidas” para el Comité Central del Partido y el Estado. El Consejo declaró claramente que “mantener la seguridad de los fondos siempre debe considerarse como La principal prioridad es construir un marco institucional estricto para la supervisión de los fondos de seguros médicos, centrarse en promover la reforma del sistema regulatorio, establecer y mejorar el sistema de gestión de créditos de seguros médicos. y tomar medidas severas contra el fraude y el fraude de seguros con una actitud de tolerancia cero para garantizar el uso seguro, eficiente y racional de los fondos". Desde el establecimiento de la Administración Nacional del Seguro Médico, el gobierno ha inspeccionado 708.000 instituciones médicas, ha atendido 414.000 instituciones médicas, ha recuperado más de 23.400 millones de yuanes en fondos y ha expuesto 70.000 casos. Organizamos y llevamos a cabo 30 grupos de inspecciones no anunciadas, inspeccionando de hecho 68 instituciones médicas designadas y 30 agencias de seguros médicos en 29 provincias, y encontramos 558 millones de yuanes de fondos sospechosos de ilegalidad. Los logros en la supervisión de los fondos son evidentes. Con la promulgación e implementación de una serie de políticas y reglamentos como el "Reglamento sobre la supervisión y administración del uso de los fondos de seguridad médica", el sistema y mecanismo de supervisión de los fondos de seguro médico se están volviendo cada vez más importantes. sólido y mejorado continuamente, y la seguridad de los fondos se mejora aún más. El "Informe" reitera una vez más "el fortalecimiento de la supervisión de las cajas de seguros médicos", lo que significa que la supervisión de las cajas de seguros médicos seguirá reforzándose y se normalizará e institucionalizará.
5. Lograr una unificación básica del alcance de los medicamentos del seguro médico en todo el país.
En el período pasado, las políticas estipulaban que todas las localidades podían utilizar el seguro médico básico nacional Clase B. Catálogo de medicamentos según el nivel económico local, Realizar los ajustes pertinentes según las necesidades médicas y hábitos de medicación. Con el desarrollo de la economía y la sociedad, vivir en diferentes lugares y el empleo móvil se han convertido gradualmente en la norma en la vida. El tratamiento médico en diferentes lugares ocurre cada vez con más frecuencia, porque el problema del trato injusto causado por los catálogos de medicamentos inconsistentes en varios lugares ha aumentado. se volvieron cada vez más prominentes, lo que desencadenó una serie de conflictos. Por esta razón, a partir de 2019, el país ha estipulado claramente que "todas las localidades deben implementar estrictamente el 'Catálogo de Medicamentos' y no se les permite desarrollar sus propios catálogos ni utilizar métodos flexibles para agregar medicamentos al catálogo, ni tampoco se les permite "Ajustar el alcance de pago limitado de los medicamentos en el catálogo. Los medicamentos originales de Clase B que se agregan al catálogo de medicamentos provincial de acuerdo con las regulaciones deben digerirse gradualmente en un plazo de tres años". Esta vez, el "Informe" propone "lograr una unificación básica del alcance de los medicamentos del seguro médico en todo el país", lo que puede verse como un nuevo énfasis en las disposiciones políticas antes mencionadas.
6. Mejorar el método de solución directa para el tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias.
Durante mucho tiempo, el Comité Central del Partido y el Consejo de Estado han concedido gran importancia a la solución directa. de gastos médicos en diferentes lugares de las provincias. Desde el lanzamiento de la liquidación directa interprovincial de gastos de hospitalización en 2016, todas las regiones coordinadoras han abierto la liquidación directa interprovincial de gastos de hospitalización y ambulatorios generales y el registro en línea para tratamientos médicos interprovinciales en diferentes lugares. Al mismo tiempo, mediante la optimización continua de la gestión de archivos, la aceleración de la construcción de sistemas de información y el fortalecimiento de la supervisión de los fondos, será más conveniente y eficiente para las personas liquidar directamente las facturas médicas en otros lugares. En 2021, hay 52.700 instituciones médicas designadas para la liquidación directa interprovincial de gastos de hospitalización, y la liquidación directa interprovincial de gastos de hospitalización ha beneficiado a 4,406 millones de hospitalizaciones; 45.600 instituciones médicas designadas han abierto una red para la liquidación directa interprovincial de gastos de hospitalización; gastos ambulatorios, y la red está designada Hay 82.700 farmacias minoristas y un total de 12,5144 millones de gastos ambulatorios se han liquidado directamente en todas las provincias. La experiencia de servicio de las personas que buscan tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias continúa mejorando de manera constante.
El "Informe" propone "mejorar el método de liquidación directa de tratamientos médicos en diferentes lugares de las provincias". Para el departamento de seguro médico, se trata de mejorar aún más la calidad del servicio de liquidación directa de tratamientos médicos en diferentes lugares de las provincias y realizar más reformas. y optimizar el proceso de registro y el sistema de gestión para el tratamiento médico en diferentes lugares, y hacer que la política sea más consistente, simplificará el proceso, hará que las políticas y los reglamentos de presentación para el tratamiento médico en otros lugares sean más concisos y fáciles de entender. que sea más conveniente y sencillo para las personas buscar tratamiento médico en diferentes lugares, continuar aumentando la tasa de liquidación directa para el tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias y esforzarse por mejorar la experiencia del servicio de seguro médico de las personas que buscan tratamiento médico en diferentes lugares.
Base Legal
"Recomendaciones del Comité Central del Partido Comunista de China sobre la Formulación del Decimocuarto Plan Quinquenal para el Desarrollo Económico y Social Nacional y los Objetivos a Largo Plazo para el Segundo y Tercer Planes Quinquenales”
12. Desarrollar industrias emergentes estratégicas. Acelerar la expansión de la tecnología de la información de nueva generación, la biotecnología, las nuevas energías, los nuevos materiales, los equipos de alta gama, los vehículos de nueva energía, la protección ambiental ecológica, la aeroespacial, los equipos marinos y otras industrias. Promover la integración profunda de diversas industrias como Internet, big data e inteligencia artificial, promover el desarrollo de grupos de fabricación avanzada, construir una serie de motores estratégicos de crecimiento de industrias emergentes con características únicas, ventajas complementarias y estructuras razonables, y cultivar nuevas tecnologías, nuevos productos y nuevos formatos de negocio, nuevo modelo. Promover el sano desarrollo de la economía de plataformas y la economía compartida. Fomentar fusiones y reorganizaciones de empresas y evitar duplicaciones de construcción de bajo nivel.
13. Acelerar el desarrollo de la industria de servicios moderna. Promover la extensión de los servicios al productor a la especialización y las cadenas de valor de alto nivel, promover la participación de diversas entidades del mercado en el suministro de servicios, acelerar el desarrollo de industrias de servicios como I+D y diseño, logística moderna y servicios legales, y promover la integración profunda. de industrias de servicios modernas con manufactura avanzada y agricultura moderna, acelerando la digitalización de la industria de servicios. Promover la mejora de la industria de servicios diarios hacia una alta calidad y diversificación, acelerar el desarrollo de la salud, el cuidado de personas mayores, el cuidado de niños, la cultura, el turismo, los deportes, la limpieza, la propiedad y otros sectores de servicios, y fortalecer la oferta de bienestar público y servicios básicos. industrias. Promover la estandarización y la marca de la industria de servicios.