Cómo reembolsar la hospitalización en Tianjin Seguridad Social Quan'an

Al acudir a la Caja del Seguro Social para solicitar un reembolso, se deben llevar facturas, listados, cédulas de identidad, tarjetas de seguro médico, registros de hospitalización y certificados de diagnóstico.

Reglamento del seguro médico básico de Tianjin

Capítulo 1 Disposiciones generales

Artículo 1

Con el fin de regular la relación de seguro médico básico y proteger ciudadanos Los derechos e intereses legítimos de participar en el seguro médico básico y disfrutar de los beneficios del seguro médico básico se formulan de acuerdo con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" y las regulaciones nacionales pertinentes, y a la luz de la situación real de esta ciudad. .

Artículo 2

El sistema de seguro médico básico se adhiere a la política de cobertura amplia, protección básica, multinivel y sustentable, y de acuerdo con el principio de que el nivel de protección es compatible con el nivel de desarrollo económico y social, la situación financiera, la asequibilidad de los empleadores y de los individuos determina los estándares de financiamiento, implementa la coordinación urbana y rural y la coordinación en toda la ciudad, y realiza gradualmente la conexión y conversión del sistema de seguro médico básico para los empleados. y residentes.

Artículo 3

Los empleadores y sus empleados, los jubilados y los residentes urbanos y rurales dentro de la región administrativa de esta ciudad participarán en el seguro médico básico de conformidad con este reglamento. El seguro médico básico incluye seguro médico básico para empleados y seguro médico básico para residentes. Las agencias, grupos, empresas, instituciones, unidades privadas no empresariales, otras organizaciones y hogares industriales y comerciales individuales con empleados (en adelante denominados colectivamente empleadores) y sus empleados y jubilados participarán en el seguro médico básico para los empleados. Los estudiantes, niños y residentes desempleados en zonas urbanas y rurales deben participar en el seguro médico básico para residentes. Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otras personas con empleo flexible pueden optar por participar en el seguro médico básico para empleados o en el seguro médico básico para residentes. .

Artículo 4

Los gobiernos populares municipales, de distrito y de condado incorporarán el seguro médico básico en el plan nacional de desarrollo económico y social y proporcionarán el apoyo financiero necesario. Los gobiernos populares de distrito y condado organizarán a los empleadores y residentes dentro de sus respectivas regiones administrativas para participar en el seguro médico básico de conformidad con la ley.

Artículo 5

El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social es responsable de la gestión del seguro médico básico de la ciudad. Los departamentos de finanzas, salud, educación, precios, supervisión de alimentos y medicamentos, auditoría, asuntos civiles, industria y comercio, seguridad pública y otros departamentos son responsables del trabajo pertinente en materia de seguros médicos básicos dentro del alcance de sus respectivas responsabilidades.

Artículo 6

La agencia municipal de seguros médicos es responsable del registro del seguro médico básico, el cobro de las primas del seguro, los registros de derechos personales, el pago de las prestaciones del seguro, etc., y guía las instituciones médicas designadas. farmacias designadas y otros servicios de manejo de seguros médicos.

Artículo 7

Esta ciudad establecerá un sistema de seguridad médica de múltiples niveles, fomentará el desarrollo de seguros médicos complementarios y el gobierno apoyará a las empresas en el establecimiento de seguros médicos complementarios.

Artículo 8

El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social contratará a representantes de los empleadores, representantes de los asegurados y expertos pertinentes para que actúen como supervisores sociales del seguro médico para manejar y gestionar Se implementará una supervisión social sobre el cumplimiento de las leyes, reglamentos y normas sobre seguro médico básico por parte de los departamentos y el personal pertinentes que prestan servicios, las instituciones médicas designadas, las farmacias, los médicos y farmacéuticos designados, así como los empleadores y los asegurados. Implementar supervisión social. Cualquier unidad o individuo tiene derecho a denunciar o presentar quejas sobre violaciones de las leyes, reglamentos y normas básicos de seguros médicos.

Artículo 9

Las agencias de seguro médico anunciarán periódicamente al público el estado de participación en el seguro médico y los ingresos, gastos, saldo e ingresos de los fondos de seguro médico.

Capítulo 2 Aumento de las primas del seguro médico básico Aumento de las primas del seguro médico básico

Artículo 10

Los empleadores, empleados, jubilados y residentes deberán seguir las normas prescritas Pago estándar de primas de seguro médico básico.

Artículo 11

Los empleados pagarán primas de seguro médico básico a una tasa no inferior al 2% de su salario mensual promedio del año anterior, y los empleadores pagarán una tasa mensual de no menos del 2% de su salario mensual promedio y el 10% de la base de pago total para las primas del seguro médico básico. Las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales y la parte transferida de las primas del seguro médico básico por el empleador de conformidad con las normas se acreditan en la cuenta personal. El principal y los intereses de una cuenta personal pertenecen al individuo, y el interés de la cuenta personal se calcula con referencia a la tasa de interés actual de los depósitos de ahorro del banco para el mismo período.

Artículo 12

Si el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior es 300% mayor que el salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior, el 300% del salario mensual promedio en esta ciudad en el año anterior Como base para pagar las primas del seguro médico básico.

Si el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior fue inferior al 60% del salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior, las primas del seguro médico básico se pagarán con base en el 60% del salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior. Si no se puede determinar el salario mensual promedio de los empleados del año anterior, se utilizará el salario mensual promedio de los empleados de la ciudad el año anterior como base para el pago de las primas del seguro médico básico.

Artículo 13

Si un empleador tuviera dificultades para pagar las cuotas de conformidad con el artículo 11 de este Reglamento, podrá, con el consentimiento del Congreso de los Trabajadores o del Congreso de los Trabajadores, reducir el proporción de pago de acuerdo con las regulaciones pertinentes. No cree una cuenta personal. Las personas que trabajan por cuenta propia, los empleados a tiempo parcial que no están asegurados por el empleador y otro personal de empleo flexible no necesitan establecer cuentas personales ni pagar primas de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones pertinentes.

Artículo 14

Los residentes que participen en un seguro médico básico implementarán un sistema de pago diferencial. Los estudiantes, niños y adultos residentes pagan primas de seguro médico básico de acuerdo con las normas prescritas. Los residentes adultos pagan según diferentes niveles y eligen el nivel de pago voluntariamente. El gobierno proporcionará subsidios apropiados para las contribuciones individuales basándose en estándares prescritos. Las personas con discapacidad grave, los beneficiarios de subsidios de subsistencia y las personas de familias con dificultades especiales están aseguradas según los niveles prescritos.

No es necesario pagar la parte del pago personal y el gobierno proporcionará subsidios completos. Los residentes deben pagar la prima del seguro médico básico para el próximo año en un solo pago desde septiembre hasta finales de diciembre de cada año.

Artículo 15

Los fondos de subsidio para que los residentes participen en el seguro médico básico serán asumidos conjuntamente por los gobiernos populares municipales y del condado***.

Artículo 16

El Gobierno Popular Municipal realizará los ajustes correspondientes a los estándares de pago del seguro médico básico y a los estándares de subsidios gubernamentales en función del nivel de desarrollo económico y social. El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social, junto con el departamento de finanzas municipal y otros departamentos pertinentes, formularán un plan de ajuste y lo presentarán al gobierno popular municipal para su aprobación antes de su implementación.

Capítulo 3 Beneficios del Seguro Médico Básico

Artículo 17

Los empleados disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico a partir del mes de pago. Si un empleado alcanza la edad legal de jubilación y ha pagado primas de seguro médico básico durante 25 años para hombres o 20 años para mujeres en total, y en realidad ha pagado durante 5 años, ya no pagará primas de seguro médico básico después de la jubilación y continuará disfrutar de los beneficios del seguro médico básico si no paga lo anterior. Aquellos que han pagado las primas del seguro médico básico durante muchos años, pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico básico después de pagar las primas del seguro médico básico pagaderas por la unidad y el individuo en un solo pago; suma de acuerdo con las normas de pago para ese año en el que se jubilan. Beneficios del seguro médico. Los trabajadores autónomos, los empleados a tiempo parcial que no están asegurados por el empleador y otro personal de empleo flexible pueden disfrutar de beneficios de seguro médico básicos a partir del pago de seis meses. Los estudiantes y niños en escuelas y jardines de infantes disfrutan de beneficios de seguro médico básico de septiembre a agosto del año siguiente pagando sus propias cuotas, y otros residentes disfrutan de beneficios de seguro médico básico de enero a diciembre del año siguiente pagando sus propias cuotas.

Artículo 18

Las hospitalizaciones, consultas externas (de emergencia), etc. de los asegurados se ajustan al catálogo de medicamentos nacional y de esta ciudad, al catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y al servicio médico. catálogo de artículos (denominados colectivamente reembolso Gastos médicos especificados en el alcance) serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones.

Artículo 19

El estándar mínimo de reembolso de los gastos médicos incurridos por los asegurados al ser hospitalizados se determinará con base en el nivel hospitalario y el número de hospitalizaciones. Si el asegurado es hospitalizado más de dos veces en un año y es empleado o jubilado, el estándar de pago mínimo será del 30% a partir de la segunda hospitalización; si el asegurado es residente, ya no se determinará el estándar de pago mínimo;

Artículo 20

La tasa de reembolso de hospitalización del seguro médico básico para empleados deberá atender adecuadamente a los jubilados y otros grupos, y la tasa de reembolso de hospitalización del seguro médico básico para residentes será se determinará según el grado del hospital y el nivel de pago.

Artículo 21

El estándar máximo de pago por hospitalización del seguro médico básico se implementará de acuerdo con las regulaciones nacionales. Los empleados y jubilados están sujetos al mismo estándar de pago máximo por hospitalización en hospitales de todos los niveles, y el estándar máximo de pago por hospitalización para residentes se determina en función del grado del hospital y el grado de pago.

Artículo 22

La proporción de reembolso de los gastos médicos comunes ambulatorios (de emergencia) incurridos por empleados y jubilados dentro del alcance del reembolso se determinará de acuerdo con el nivel del hospital. Los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) incurridos por residentes en hospitales de primer nivel (incluidos los centros de servicios de salud comunitarios) serán reembolsados ​​de acuerdo con el nivel de pago.

Artículo 23

Los asegurados que padezcan enfermedades comprendidas en el ámbito prescrito podrán solicitar tratamiento en cama hospitalaria a domicilio debido a su avanzada edad y dificultades de movilidad, y los gastos médicos ocasionados serán los siguientes : Implementación de una política de reembolso de gastos médicos de hospitalización. Si una persona asegurada padece una enfermedad ambulatoria específica dentro del alcance especificado, el estándar de las prestaciones del seguro médico básico se determinará sobre la base de un estándar más alto que el de las enfermedades ambulatorias generales (de emergencia).

Artículo 24

Los gastos médicos de los asegurados que padezcan enfermedades infecciosas de clase A serán cubiertos íntegramente por la caja del seguro médico básico. Los pacientes con otras enfermedades infecciosas deben recibir la atención adecuada.

Artículo 25

El Gobierno Popular Municipal realizará los ajustes correspondientes al nivel de las prestaciones del seguro médico básico en función del nivel de desarrollo económico y social y la capacidad de pago del seguro médico básico. financiar. El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social, junto con el departamento municipal de finanzas y otros departamentos pertinentes, formulará un plan de ajuste y lo presentará al Gobierno Popular Municipal para su aprobación antes de su implementación.

Capítulo 4 Cobro y liquidación de las primas del seguro médico básico

Artículo 26

Las primas del seguro médico básico serán recaudadas de manera uniforme por la ciudad. Las agencias de seguros médicos son responsables de la labor específica de cobrar las primas del seguro médico básico.

Artículo 27

El seguro médico básico para residentes implementa el registro clasificado. Los residentes deben acudir a la agencia de seguro médico para gestionar los procedimientos de registro de acuerdo con las siguientes disposiciones:

(1) Para los estudiantes y niños pequeños en escuelas e instituciones de cuidado infantil de todos los niveles, las escuelas y las instituciones de cuidado infantil son responsables de acudir a la agencia de seguro médico para registrarse en el seguro médico;

(2) Personas que disfrutan de subsidios de subsistencia, miembros de la familia con necesidades especiales y beneficiarios de cuidados especiales (3) Las personas con discapacidad grave serán identificadas por la Federación de Personas con Discapacidad y sus datos se transferirán a la agencia de seguro médico para los procedimientos de registro;

(3) Las personas con discapacidad grave serán identificadas mediante la Identificación de la Federación de Personas con Discapacidad y presentarán su información detallada a la agencia de seguro médico para su registro;

(4) La identidad de los cónyuges y viudas los cuadros retirados serán confirmados por el departamento de gestión de cuadros veteranos, y su información detallada se enviará a la agencia de seguro médico para su registro;

(5) Los residentes rurales van al municipio y a trabajos sociales y de calle. Las agencias de servicios de seguridad se registran para obtener seguros a nivel de aldea, y otros residentes se encargan de los procedimientos de registro de seguros a nivel familiar.

Artículo 28

Las primas del seguro médico básico para estudiantes de primaria y secundaria y niños pequeños serán recaudadas y pagadas por las escuelas y las instituciones de cuidado infantil. Los residentes rurales recaudan y pagan impuestos en su nombre a través del comité del pueblo.

Artículo 29

Las agencias de seguros médicos pagarán por adelantado los gastos médicos de las instituciones médicas designadas, las farmacias designadas o las personas aseguradas de conformidad con las disposiciones del seguro médico básico según el monto total y según a la enfermedad. El pago se realizará en su totalidad y en forma oportuna mediante diversos métodos de pago, tales como pago por proyecto, pago por capitación, pago por convenio, etc.

Artículo 30

Los gastos médicos de los asegurados por tratamientos médicos y compra de medicamentos podrán liquidarse inmediatamente a través del sistema de información de pago del seguro médico, y sólo deberán pagar su carga personal a las personas designadas. instituciones médicas o farmacias designadas. Parte de los gastos médicos y otros gastos serán liquidados mensualmente por la agencia de seguro médico, las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas. Si el estado y esta ciudad tienen regulaciones especiales sobre pagos por adelantado, esas regulaciones prevalecerán.

Capítulo 5 Gestión Básica del Servicio de Seguro Médico