Discusión sobre casos difíciles en la unidad de cuidados intensivos médicos
Los pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y lesión renal aguda se someten a exámenes CRRT periódicos junto a la cama. Un día, durante la CRRT, la presión arterial bajó repentinamente a 86/50 mmHg y la frecuencia cardíaca aumentó a 112 latidos/min. La afección se alivió ligeramente después de mantenerla con medicamentos antihipertensivos como la rehidratación de líquidos y la dopamina. Pero aún es necesario controlar la presión arterial con medicamentos más fuertes. Hace 8 años, el paciente desarrolló repentinamente escalofríos y fiebre alta, acompañados de agitación, dificultad para respirar de 30 a 40 veces por minuto, la oxigenación bajó a 80 y la presión arterial fluctuó entre 80 y 90/40 a 50 mmHg bajo el mantenimiento de vasopresores. Debido a que el cultivo de esputo mostró "Klebsiella pneumoniae", según la sensibilidad al fármaco, los antibióticos fueron meropenem 0,5 cada 8 h y tigeciclina 50 mg cada 12 h. La afección no mejoró después de la ventilación asistida no invasiva, por lo que fue trasladado a la UCI.
Hace medio mes, el paciente fue trasladado a la UCI de nuestro hospital con intubación endotraqueal desde un hospital extranjero por "dificultad respiratoria recurrente durante 1 semana y oliguria durante 1 día". Pruebas relacionadas mejoradas: CK-MB 49U/L, CTNI > 25 mg/L, NT-pro BNP > 35000 ng/L. Función renal: creatinina 629 umol/l; ecocardiografía Doppler color: 1, segmentaria Movimiento anormal de la pared ventricular 2; 3. Disminución de la función diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo. 4. Una pequeña cantidad de derrame pericárdico. Considere el diagnóstico de "1. Enfermedad coronaria (tipo infarto de miocardio), infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, cardiomegalia, clase de función cardíaca IV, shock cardiogénico, lesión renal aguda; 2. Infección pulmonar; 3. Hipertensión (Nivel 2). , grupo de muy alto riesgo); 4. Infarto cerebral derecho." Luego de recibir el tratamiento pertinente, su estado mejoró, sus signos vitales se estabilizaron y fue trasladado al departamento de cardiología. En ese momento, el paciente estaba consciente, la fuerza muscular de su miembro izquierdo había disminuido y su orina no se había recuperado, por lo que necesitaba un trasplante de riñón regular.
Tengo antecedentes de hipertensión arterial desde hace muchos años. Se desconoce el plan antihipertensivo específico y no se controla mi presión arterial periódicamente. Hay antecedentes de sospecha de insuficiencia renal (creatinina 300-400 umol/L). Tiene antecedentes de tabaquismo durante muchos años. La historia personal, la historia familiar, la historia matrimonial y de maternidad no son nada especial.
Examen físico en UCI: T 38,3°C, FC 116 veces/min, R 30 veces/min, PA 146/78 mmHg (medicación mejorada), SpO2 89 (respiración asistida por ventilador). Coma Índice de coma 7. Las pupilas de ambos lados son igualmente redondas y lentas para reflejar la luz. Los ruidos respiratorios en ambos pulmones son espesos, los ruidos respiratorios en la parte inferior de los pulmones disminuyen y se pueden escuchar crepitantes moderados. El ritmo está sincronizado.
Resultados de pruebas de laboratorio de emergencia: Sangre de rutina: WBC 25,73×109/L, N 96,9, Hb 61g/L, PLT 17×109/L; PCT 142,56 ng/ml; análisis de gases en sangre: pH 7,27; PCO21 8 mmHg, PO2 57,8 mmHg, BE 15,6 mmol/L, Lac 4,4 µmol/L, K 5,2 mmol/L. Considere combinar infección grave, shock séptico y disfunción orgánica múltiple según la enfermedad primaria. Intubación traqueal, respiración asistida por ventilador, norepinefrina para mantener la presión arterial, CRRT para estabilizar el ambiente interno, nutrición enteral y otras funciones de soporte de órganos, se reemplazaron todos los tubos y se continuó con el régimen de meropenem y tigeciclina. Después del tratamiento anterior, la temperatura corporal del paciente disminuyó gradualmente y sus signos vitales se estabilizaron ligeramente. Sin embargo, todavía necesitaba un ventilador y vasopresores para mantener la respiración y la circulación, y sus plaquetas continuaron bajas.
El 14 de abril, el hemocultivo, el hemocultivo intracatéter y el cultivo de la punta del catéter del paciente mostraron que Acinetobacter baumannii multirresistente solo era sensible a la tigeciclina. El cultivo de esputo reveló Klebsiella pneumoniae multirresistente. Se consideraron los siguientes diagnósticos: infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (Acinetobacter baumannii multirresistente), sepsis y disfunción multiorgánica. De acuerdo con los resultados de sensibilidad a los medicamentos, se seleccionaron tigeciclina, cefoperazona y sulbactam 2 g para combatir la infección cada 8 horas. La revisión de la TC de cabeza y pulmón mostró: 1. Progresión de un infarto cerebral a gran escala en el hemisferio derecho con una pequeña cantidad de infiltración sanguínea; 2. Una pequeña cantidad de derrame pleural izquierdo con atelectasia continua del pulmón izquierdo; 3. Ligera progresión de la neumonía doble; 4. Agrandamiento del corazón (principalmente agrandamiento del ventrículo izquierdo) y acumulación de una pequeña cantidad de líquido en el pericardio.
Suspender la heparina de bajo peso molecular.
La condición del paciente se prolonga repetidamente: trombocitopenia persistente (mantenida en alrededor de 20 × 109/L a pesar de las repetidas transfusiones de plaquetas); la dosis de norepinefrina está entre 0,4 y 1 ug/kg/min. La fluctuación de los parámetros del ventilador no es alta; , pero es difícil quitar el ventilador. El 19 de abril, la circulación del paciente estaba inestable y se aumentaron los fármacos vasoactivos. Hemograma de rutina: leucocitos 20,92×109/L/L, nitrógeno 95,9, hemoglobina 67g/L, plaquetas 20×109/L, PCT 45,23 ng/ml; Prueba G GM (-). La concentración de antibióticos (tigeciclina, cefoperazona, sulbactam) alcanzó el estándar. El electrocardiograma mostró que ST V1-4 era superior a 4,13 y la cTnI era básicamente normal.
Pensando: ¿Por qué los pacientes no son eficaces como antiinfecciosos? ¿Qué causa que el shock empeore? ¿Qué controles necesitan mejorar?