Proceso de reclamaciones de Tianyi Yongningbao

Paso 1: Escanea el código QR y sigue la cuenta pública de Tianyi Yong Ningbao WeChat.

Paso 2: Haga clic en "Centro de servicio" → "Centro personal" → "Iniciar sesión o registrarse".

Paso 3: Después de iniciar sesión o registrarse, haga clic en "Reclamaciones en línea" → "Informe de gastos médicos". Si no ha autenticado previamente su nombre real, primero debe realizar la autenticación de nombre real.

Paso 4: Rellena los datos del asegurado, los datos del seguro y los datos bancarios.

Paso 5: Cargue la información y haga clic en el cuadro inferior □, luego haga clic para leer "Autorización de uso y recopilación de información personal", "Consejos contra el fraude en seguros" y "Autorización y declaración". Después de leer, haga clic en × en la esquina superior derecha.

Paso 6:. Haga clic en "Enviar" para completar el informe

1. Condiciones para disfrutar de los beneficios

El seguro médico básico de Ningbo para empleados urbanos y el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales se pagarán en su totalidad de acuerdo con a la prima de Tianyong Ningbao según sea necesario. Los participantes del seguro disfrutan de los beneficios de "Tianyi Ningbo" sobre la base de los beneficios del seguro médico social de la ciudad de Ningbo (incluidos, entre otros, seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas, etc., lo mismo a continuación). ).

2. Consejos importantes

(1) Consejos sobre el ratio de compensación para pacientes con condiciones preexistentes.

Este producto reduce a la mitad el ratio de reembolso de todos los gastos de pacientes con enfermedades preexistentes. Pacientes con enfermedades preexistentes se refiere a personas aseguradas que cumplen las siguientes condiciones al solicitar el seguro:

(1) Disfrutó de los beneficios del seguro de enfermedades críticas de Ningbo de 2019 a 2022;

(2 ) 2019: durante 2022, se procesaron los procedimientos de aprobación del seguro médico para enfermedades especiales y el tiempo de procesamiento es anterior al momento en que se compró el primer seguro para "Tianyi Ningbo". Los registros del seguro antes de la suspensión del seguro no serán. considerado el "Seguro Ciudadano" original y "Ningbo Huibao" "Se considera que el asegurado está asegurado por "Tianyi Yongning Insurance";

(2) Propinas sobre gastos médicos pagados por usted mismo en el primer hospital. .

Los gastos médicos de bolsillo hospitalarios de la responsabilidad 1 se refieren a aquellos incurridos en las instituciones médicas designadas del seguro médico básico y pueden liquidarse a través del sistema "Seguro Médico Inteligente" de Zhejiang del servicio médico nacional. plataforma de seguros No pertenecen al catálogo de seguros médicos básicos de Ningbo y deben ser pagados por particulares. El costo de los medicamentos, servicios médicos y consumibles médicos pagados, entre los cuales los gastos cubiertos por la exención de responsabilidad no están cubiertos por la cobertura. El costo de la dispensación de recetas fuera del hospital no entra dentro del alcance de los gastos médicos de bolsillo hospitalarios. Los gastos anteriores incluyen gastos que están incluidos en el alcance reembolsable de este plan y se deducen del saldo de la cuenta personal del seguro médico o de la cuenta financiera familiar a lo largo de los años. Los gastos médicos pagados por uno mismo no incluyen las responsabilidades personales en la póliza de seguro médico básico de Ningbo, los gastos de bolsillo personales (excluidos los gastos que exceden el precio límite dentro del alcance del catálogo de seguro médico básico), los gastos médicos de bolsillo personales , gastos médicos compatibles en seguros de enfermedades críticas y provincia de Zhejiang Los gastos médicos del mecanismo de protección de medicamentos para enfermedades raras y los gastos dentro del alcance del catálogo de seguro médico básico que exceden el alcance de uso limitado del seguro médico.

(3) Consejos sobre responsabilidad 1: utilizar un seguro médico básico.

Los gastos médicos del asegurado que no hayan sido reembolsados ​​por el seguro médico básico de los empleados de Ningbo y el seguro médico básico de los residentes urbanos y rurales durante el período del seguro no están incluidos en el alcance de reembolso de este producto.

(4) Consejos sobre los gastos de bolsillo en medicamentos para tumores malignos bajo responsabilidad 2.

Los gastos de bolsillo en medicamentos para tumores malignos se refieren a los gastos en medicamentos que cumplen al mismo tiempo las siguientes condiciones:

(1) El alcance de las indicaciones especificadas en las instrucciones del medicamento. son tumores malignos;

(2) Gastos de medicamentos que no están dentro del alcance de los catálogos y pólizas relevantes del Seguro Médico Básico y el Seguro de Enfermedades Críticas de Ningbo y deben ser pagados por individuos.

(5) Consejos para buscar tratamiento médico en otros lugares.

(1) Responsabilidad: Los gastos incurridos por hospitales en la provincia de Zhejiang (excluyendo la ciudad de Ningbo) se incluyen en el monto del ajuste acumulativo a una tasa de 85; los gastos incurridos por hospitales fuera de la provincia de Zhejiang se incluyen en el ajuste acumulativo. cantidad a razón de 75.

(2) Las responsabilidades 2 y 3 se limitan a recetas emitidas por especialistas en hospitales designados dentro de la ciudad de Ningbo y medicamentos comprados en farmacias designadas para seguros médicos en la ciudad de Ningbo. Recetas no emitidas por hospitales designados por este seguro. o sin No se proporcionará ninguna compensación por los medicamentos adquiridos en farmacias designadas por el seguro médico en Ningbo.

(6) Consejos sobre seguros médicos de compensación de costes.

Este producto es un tipo de compensación de gastos médicos. El principio de pago general es que todas las partes (incluidos, entre otros, el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas, la asistencia médica, la atención médica pública, el lugar de trabajo y el infractor). o la parte responsable de la infracción y El monto de los gastos médicos de bolsillo pagados por las instituciones de seguros comerciales, etc. no excederá los gastos médicos de bolsillo reales del asegurado.

3. Exención de responsabilidad

Si los gastos médicos del asegurado se producen por cualquiera de las siguientes circunstancias, la compañía aseguradora no será responsable del pago de las prestaciones del seguro.

(1) Asuntos no cubiertos por las leyes, reglamentos, políticas y documentos pertinentes de la República Popular China y los gastos médicos que surjan del comportamiento ilegal o irregular del asegurado;

(2) Si el pago debe hacerse con cargo al fondo del seguro de accidentes de trabajo, y si debe ser a cargo de un tercero, debe ser a cargo del departamento de salud pública;

( 3) El asegurado no ha recibido pagos durante el período del seguro. Gastos médicos reembolsados ​​por el seguro médico básico para empleados de Ningbo y el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales, y los gastos médicos dentro del alcance de la cobertura de responsabilidad única no están incluidos en el alcance del reembolso de este producto;

(4) En la Región Administrativa Especial de Hong Kong y la Región Administrativa Especial de Macao, regiones administrativas, regiones de Taiwán o fuera de China para recibir diagnóstico y tratamiento o incurrir en gastos médicos;

(5) Usar medicamentos que no han sido registrados y aprobados por las autoridades reguladoras de medicamentos de China; el diagnóstico clínico y el tratamiento en instituciones médicas designadas no cumplen con el principio de gastos de medicamentos incurridos, gastos de medicamentos que no cumplen con el principio. indicaciones o uso y dosificación de las instrucciones de medicamentos aprobadas por el departamento nacional de regulación de medicamentos cuyos materiales médicos relevantes no pueden demostrar que la enfermedad del asegurado es consistente con las características del uso de medicamentos específicos cada vez que se retiran del hospital o el costo de; medicamentos dispensados ​​sin receta durante más de un mes (a menos que los departamentos gubernamentales pertinentes estipulen lo contrario para dispensar medicamentos para enfermedades crónicas, se aplicarán las regulaciones pertinentes);

(6) Utilice las "Reglamentaciones Nacionales" aplicables a Seguro médico básico de Ningbo Los siguientes medicamentos no están cubiertos por el Catálogo de medicamentos de atención médica básica, el seguro contra lesiones laborales y el seguro de maternidad y las regulaciones relacionadas: medicamentos complementarios nutricionales, medicamentos reguladores de la función inmune y medicamentos tradicionales chinos;

(7) Materiales orales, articulaciones artificiales, accesorios para articulaciones artificiales, lentes intraoculares, materiales anticonceptivos, materiales de reproducción asistida, implantes cocleares, rellenos mamarios y otros consumibles médicos, tarifas de cama, rehabilitación, cirugía oral y maxilofacial general, corrección, cirugía plástica, consulta; y otros costos de servicios médicos relacionados;

(8) Situaciones en las que el seguro médico social no reembolsará toda la operación u hospitalización, como cosmetología variada, cirugía plástica, ortopedia no funcional, pérdida de peso, tratamiento de pecas, eliminación de lunares, cuidado de la piel, implantes dentales, etc. Gastos incurridos por limpieza de dientes, anteojos, prótesis de ojos, prótesis de extremidades, audífonos, etc.;

(9) Artículos de tratamiento no relacionados con enfermedades , como diversos exámenes de salud, exámenes prematrimoniales, exámenes físicos de viaje, exámenes físicos ocupacionales y exámenes físicos de viaje de ida y otros gastos;

(10) Elementos de diagnóstico y tratamiento para diversas enfermedades de infertilidad (embarazo) y disfunción sexual (tales como: infertilidad masculina, tarifas de examen y tratamiento de infertilidad femenina, tarifas de examen y tratamiento de identificación de enfermedades de transmisión sexual), diversos gastos de proyectos de enseñanza, investigación científica y verificación clínica, diagnóstico y tratamiento;

( 11) Atención médica especial (registros de nacimiento de recién nacidos, tecnología de tratamiento de miopía con láser, servicios programados de diagnóstico y tratamiento para pacientes ambulatorios y servicios especiales para pacientes ambulatorios, deslipidación de la sangre, costos de almacenamiento en bancos autólogos de células madre hematopoyéticas de la sangre del cordón umbilical, preservación de sangre autóloga, servicios de cirugía plástica médica (incluida la ortodoncia). ), implantes orales, servicios de examen físico autoseleccionados para necesidades especiales, atención especial para recién nacidos, salas de necesidades especiales de alto nivel, incluidas salas familiares, salas de maternidad cálidas, servicios de consulta interhospitalaria, servicios médicos y de atención médica a domicilio, cirugía plástica profesional para cadáveres, etc.) gastos;

(12) Durante el período de seguro, aquellos recientemente incluidos en el seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas y protección de medicamentos para enfermedades raras en la provincia de Zhejiang Medicamentos, gastos incurridos desde la fecha de inclusión;

(13) El asegurado cumple con la solicitud de medicamentos de asistencia benéfica, pero no presenta la solicitud correspondiente por motivos personales del asegurado o presenta los materiales de solicitud incompletos, lo que resulta en costos de medicamentos similares incurridos debido a solicitudes fallidas para proyectos de asistencia, costos de medicamentos similares comprados en farmacias de seguro médico designadas en Ningbo por el asegurado que pasó la revisión de ayuda pero no recibió los medicamentos subvencionados por razones personales;

(14) Gastos incurridos debido al estado de la enfermedad del asegurado y, luego de la revisión, se determina que el medicamento es resistente a los medicamentos (Nota: La resistencia se refiere a una de las dos situaciones siguientes: A) Las lesiones de tumores sólidos se clasifican como tumores sólidos. Progresión de la enfermedad; los Criterios de Evaluación de Respuesta al Tratamiento (RECIST B) Los tumores no sólidos (incluidos la leucemia, el mieloma múltiple, la mielofibrosis, el linfoma y otros tumores malignos) a menudo no tienen una masa clara o la masa es pequeña y difícil de detectar clínicamente. el paciente será tratado de acuerdo con las directrices de la Sociedad China de Oncología Clínica (CSCO), la Rama de Hematología de la Asociación Médica China, el Comité de Oncología Hematología de la Asociación China contra el Cáncer, la Comisión Nacional de Salud, la Comisión Nacional Integral Cancer Network (NCCN) y otras organizaciones profesionales.

La morfología de la médula ósea del paciente, la citometría de flujo, las pruebas genéticas específicas y otros resultados se evalúan exhaustivamente para sacar conclusiones sobre la progresión de la enfermedad. )

(15) Guerra, conflicto militar, motín o rebelión armada, explosión nuclear, radiación nuclear o contaminación nuclear.

IV. Solicitud y aceptación de reclamaciones

(1) Responsabilidad: solución "one-stop"

Cuando busque tratamiento médico en la provincia de Zhejiang, pase su tarjeta o escaneo en tiempo real a través del seguro médico básico Los gastos liquidados por el código que cumplen con la responsabilidad 1 se pueden liquidar "en un solo lugar" en las instituciones médicas, es decir, liquidados simultáneamente con el seguro médico básico.

(2) Responsabilidad 1: liquidación de "reembolso esporádico"

Para gastos médicos incurridos por el asegurado que no cumplen con la situación de liquidación "todo en uno" de pasar una tarjeta o escanear un código QR y cumplir con las condiciones de reclamos, implementar reembolsos esporádicos y liquidación de reclamos. Bajo la premisa de cumplir con las políticas y regulaciones pertinentes del seguro médico social de la ciudad de Ningbo, si el asegurado no realiza la liquidación de la red de seguro médico a tiempo debido a razones especiales en esta ciudad o en otros lugares, debe acudir a la ventanilla designada por la agencia de seguros para manejarlo.

(3) Proceso de solicitud de reclamaciones de Responsabilidad 2, Responsabilidad 3 y Responsabilidad 4

Siga la cuenta pública de WeChat "Tianyi Yong Ningbao" y vaya al "Centro de servicio - Centro personal" "——Reclamos en línea" y cargue los materiales de solicitud de reclamo de acuerdo con las indicaciones en línea. Después de la aprobación, el pago se iniciará directamente para los casos con un monto de compensación inferior a 10.000 yuanes. Para los casos con un monto de compensación superior a 10.000 yuanes, la factura de gastos médicos debe enviarse a la ubicación designada de Ningbo Puhui Insurance Company **. * Centro de servicio para verificación. Luego inicie el pago.

(4) Proceso de Pago Directo para Medicamentos de Responsabilidad 2 y Responsabilidad 3

Con base en el proceso de solicitud de reclamos anterior, este producto revisará la racionalidad del uso de Responsabilidad 2 y Responsabilidad 3 medicamentos, un especialista del servicio llamará al asegurado para confirmar la forma y horario de recogida de los medicamentos adquiridos, el detalle es el siguiente:

1. el asegurado por teléfono para confirmar la dirección de recogida y enviar la compra. Para los vales de medicamentos, el asegurado debe llevar recetas, vales de compra de medicamentos y otra información requerida a la farmacia designada para recogerlos. Después de confirmar que los materiales están completos y correctos, el asegurado. sólo necesita pagar los costos de los medicamentos que corren a cargo del individuo.

2. Solicitar entrega de medicamentos puerta a puerta: El especialista del servicio se comunicará telefónicamente con el asegurado para confirmar la información relevante sobre la entrega de medicamentos puerta a puerta y enviarle el comprobante de compra de medicamentos. Debe presentar los materiales pertinentes al recibir el medicamento. Después de confirmar que los materiales estén completos y correctos, el asegurado solo deberá pagar el costo de los medicamentos que corra a su cargo.

5. Materiales requeridos para la liquidación del reclamo

(1) Responsabilidad 2: Cobertura de medicamentos de autopago para recetas para tumores malignos y Responsabilidad 3: Cobertura de medicamentos para enfermedades raras específicas

El beneficiario deberá solicitar y proporcionar los siguientes certificados e información:

1. Facturas de medicamentos y listas detalladas de medicamentos emitidas por farmacias designadas por el seguro médico en Ningbo (deben indicar el nombre del medicamento, las especificaciones, precio unitario y cantidad de espera). Si el nombre del medicamento solo muestra el nombre genérico, se debe proporcionar prueba del nombre comercial (o fabricante) del medicamento, especificaciones, precio unitario y cantidad, y se debe sellar con el sello oficial de la farmacia minorista designada. Si el nombre del emisor está incompleto (por ejemplo, no hay un nombre específico de la cadena de tiendas), también se debe estampar en la factura o lista de medicamentos el sello oficial de la farmacia minorista designada;

2 Informes de diagnóstico patológico e informes de inspección relacionados con las indicaciones y certificados de diagnóstico; copias de recetas externas electrónicas; informes de pruebas genéticas/inmunohistoquímicas, etc.;

3. , registros de admisión, resúmenes de alta, etc.;

4. Otros certificados e informaciones que puedan aportarse para confirmar la naturaleza y causa del accidente asegurado;

5. documento de identidad e información de cuenta bancaria.

(2) Responsabilidad 4: Protección de gastos médicos de protones e iones pesados

El beneficiario deberá solicitar y proporcionar los siguientes certificados e información:

Si usted. tener después del tratamiento en un hospital con calificaciones de diagnóstico y tratamiento de protones e iones pesados, la factura original de gastos médicos emitida por el hospital;

2. Lista de liquidación de gastos médicos;

3. Registros médicos, incluidos, entre otros, registros médicos de pacientes ambulatorios, resúmenes de alta, descripciones de historiales médicos, informes de inspección y pruebas, detalles y recetas de medicamentos;

4. y causa del accidente asegurado;

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5. Documento de identidad vigente y datos de la cuenta bancaria del asegurado.

(4) Otros materiales especiales

1. Si el asegurado es menor de edad, deberá aportarse además el documento de identidad del tutor y certificado de parentesco;

2. Si el asegurado fallece, también se debe presentar un certificado médico de defunción, un certificado de relación de beneficiario y un certificado de identidad; cuando el dinero del seguro se utilice como herencia del asegurado, también se deben presentar los documentos de derechos pertinentes que puedan demostrar los derechos de herencia legales.

3. Si el asegurado encomienda a otros la presentación de reclamaciones, deberá firmar un poder. El poder deberá estar firmado por la persona que esté habilitada para presentar reclamaciones, y deberá indicar el alcance. o asuntos de autorización, y proporcionar los documentos de identidad de ambas partes;

6 Otros asuntos que requieran atención

(1) El tutor debe confirmar que tiene la custodia legal de. el asegurado menor y confirma que la información del asegurado menor completada es verdadera y es válida, y se confirma que el tutor asumirá las obligaciones de pagar las primas, tramitar las reclamaciones de preservación, etc., para el asegurado menor; es falso, el tutor correrá con todas las consecuencias legales.

(2) Si el asegurado incurre en gastos antes de la fecha de inicio del período de responsabilidad del seguro (1 de enero de 2023), la compañía de seguros no será responsable del pago de los beneficios del seguro. Base jurídica: