Puntos clave del trabajo de seguro médico y seguro de maternidad de Tianjin
Agencia emisora: Oficina de Recursos Humanos y Seguridad Social de Tianjin
Número de documento: Oficina de Recursos Humanos y Seguridad Social de Tianjin [2015] No. 38
Fecha de emisión: 2015- 03-14
Aviso sobre la publicación de puntos clave para el seguro médico y el seguro de maternidad en Tianjin
Oficinas de Recursos Humanos y Seguridad Social de distrito y condado, Centro Municipal de Gestión del Fondo de Seguro Social, Municipal Oficina de Inspección y Supervisión de Seguros Médicos y unidades pertinentes:
Los "Puntos de Trabajo de Seguro Médico y Seguro de Maternidad de Tianjin" ahora se le otorgan a usted, impleméntelos concienzudamente.
11 de marzo
Puntos clave del trabajo de seguro médico y seguro de maternidad de Tianjin
Los requisitos generales para el trabajo de seguro médico y seguro de maternidad de la ciudad son: basados en el 18 Guiados por el espíritu de la Tercera y Cuarta Sesiones Plenarias del Comité Central del PCCh, implementaremos plenamente el despliegue de la conferencia de recursos humanos y trabajo de seguridad social de la ciudad, nos adheriremos a la reforma, la innovación y la administración de acuerdo con la ley, insistiremos en garantizar y mejorar los medios de vida de las personas, mejorar el sistema institucional, fortalecer la gestión refinada, optimizar los procedimientos de manejo y sentar una base sólida para el desarrollo. Promover el desarrollo sostenible del seguro médico y del seguro de maternidad.
1. Centrarse en el equilibrio de fondos y profundizar la reforma del sistema de pago del seguro médico.
Continuar implementando de manera integral y precisa las medidas de gestión total del seguro médico, respetando la equidad, la apertura y la transparencia. , adhiérase al control total y haga un buen trabajo Liquidación y distribución de fondos. Establecer un sistema total de gestión y evaluación de seguros médicos. Formular los métodos de evaluación para el Centro de Identificación de la Especialidad en Diabetes y los métodos de gestión para la evaluación capitativa y manejo de la Especialidad en Diabetes. Centrándose en las instituciones médicas designadas de base, se promoverá gradualmente el sistema de pago capitativo para la diabetes. Acelerar la formulación de otras enfermedades especiales y métodos de pago capitativo según el tipo de enfermedad, y promoverlos uno por uno cuando estén maduros.
2. Ordenar de manera integral el sistema de seguro médico básico para los empleados e implementar los requisitos administrativos de acuerdo con la ley.
Organizar varios departamentos de seguros médicos para clasificar sistemáticamente las políticas actuales relacionadas con los empleados. seguro médico desde los tres aspectos de póliza, manejo y supervisión De acuerdo con la "Ley de Seguro Social" y el "Reglamento Básico de Seguro Médico de Tianjin", se mejorará el sistema de póliza de seguro médico de los empleados y se mejorarán los detalles de implementación, manejo y manejo correspondientes. Se formularán y publicarán métodos de gestión.
3. Cooperar con la profundización de la reforma médica y proporcionar servicios de gestión de seguros médicos.
Introducir políticas de seguro médico de apoyo para apoyar la reforma de los hospitales públicos en la Nueva Área de Binhai. Para adaptarnos a los requisitos de la reforma de los precios de los medicamentos, estudiaremos e introduciremos políticas y medidas para mejorar los estándares de pago de los medicamentos del seguro médico. Promover la liquidación en línea de seguros médicos en las clínicas de las aldeas de acuerdo con el despliegue unificado de la ciudad.
4. Acelerar la construcción de la estandarización de "dos puntos fijos y tres puntos" y mejorar el nivel de gestión refinada
Estudiar y aprender del modelo de licitación, ajustar y mejorar el métodos de gestión de nuevas instituciones de servicios médicos designadas. Desarrollar un sistema de gestión de red para las “dos certezas” del seguro médico para realizar la gestión normalizada de la información de las “dos certezas”. Explore la aplicación del sistema de codificación de medicamentos del seguro médico en la supervisión del seguro médico y la evaluación del uso de medicamentos. Comenzar a desarrollar un sistema de codificación para elementos de diagnóstico y tratamiento. Formular un catálogo de acceso a insumos médicos y desarrollar un sistema de codificación. Desarrollar un directorio de gestión de preparaciones hospitalarias y preparaciones de medicina tradicional china.
5. Mejorar los métodos de servicio regulatorio y promover el mantenimiento del orden de diagnóstico y tratamiento médico
Actualizar y transformar el sistema de monitoreo en tiempo real del seguro médico para lograr el mismo énfasis en la supervisión del comportamiento y Monitoreo de tendencias de costos. Permitir que los terminales móviles de las fuerzas del orden en el sitio logren una combinación orgánica de monitoreo de red y supervisión en el sitio. Seguimiento en tiempo real de los gastos médicos de hospitalización del seguro médico (accidentes laborales). Explore y lleve a cabo un seguimiento en tiempo real del tratamiento médico con tarjeta magnética en clínicas de aldea. Continuar realizando inspecciones especiales de seguros médicos y realizar la integración de las tres redes de "red de defensa técnica, red de defensa jurídica y red de defensa grupal". Implementar los requerimientos del Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social y del Ministerio de Seguridad Pública para fortalecer la investigación y transferencia de casos de fraude al seguro social y establecer un mecanismo de transferencia de casos. Lanzar un programa piloto de desmantelamiento y venta de medicamentos ambulatorios.
6. Realice de manera integral la carga diaria de los gastos de hospitalización y la revisión inteligente de los gastos médicos, y optimice el modo de revisión.
Utilice la lista de gastos cargada diariamente como base para la liquidación del alta del asegurado. pacientes, y preste mucha atención a la carga de datos, la calidad de los datos y la formulación y mantenimiento de la base de datos de reglas de auditoría. Estudie el método de contabilidad y liquidación de gastos de hospitalización de varios años para lograr una liquidación única y una revisión única de los gastos de hospitalización de varios años.
7. Implementar los requisitos para la liquidación de gastos médicos en otros lugares y acelerar la construcción de una plataforma de información.
De acuerdo con el importante despliegue estratégico del desarrollo coordinado de Beijing-Tianjin- Hebei y el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social y otros departamentos, la liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares se hará bien. De acuerdo con los requisitos, trabajaremos con Beijing y Hebei para estudiar una plataforma de liquidación médica remota, mejorar la política y el mecanismo operativo de gestión de asentamientos médicos remotos, e investigar y desarrollar un sistema de gestión de la información.
8. Mejorar el sistema de seguro de maternidad y mejorar la eficiencia de la gestión
Implementar una nueva forma de pago de los gastos médicos de maternidad, pasando del pago basado en montos fijos al pago basado en paridad, con el estándar es 3.800 yuanes por nacimiento para los empleados y 2.280 yuanes por nacimiento para los residentes. Al mismo tiempo, el nivel de reembolso del seguro de maternidad para los residentes se ajusta del 50% al 60% en función de las prestaciones del seguro de maternidad de los empleados. Estudiar la política de pago socializado del subsidio de maternidad. Mejorar aún más el sistema de póliza de seguro de maternidad para residentes urbanos y rurales y prepararse para elevar el nivel legislativo del seguro de maternidad.
9. Realizar evaluación de pólizas de seguro médico y evaluar el desempeño operativo del sistema.
Explorar y establecer un mecanismo de evaluación y efectividad de pólizas de seguro médico, enfocándose en evaluar la gestión presupuestaria total de los fondos de seguro médico. , pago capitado por diabetes, seguro de maternidad y El efecto de implementación de políticas como seguro médico y medicamentos. Establecer un sistema de software de análisis estadístico adecuado para la evaluación de políticas. A través de la evaluación, exploraremos y estableceremos un mecanismo de toma de decisiones sobre seguros médicos basado en argumentación de expertos, participación pública y evaluación de riesgos.
10. Innovar los métodos de pago de seguros y mejorar la cobertura de los seguros médicos y de maternidad.
Explorar un sistema de registro de seguros universal y promover activamente el pago en línea por parte de los residentes urbanos y rurales sobre la base de empleados de la unidad que pagan en línea. Se debe trabajar con antelación para garantizar que los residentes urbanos y rurales, especialmente los estudiantes y los niños, estén asegurados. A finales de año, el número de personas aseguradas por el seguro médico alcanzará los 10,25 millones y la tasa de participación en el seguro se mantendrá estable por encima del 95%. El número de personas cubiertas por el seguro de maternidad debería llegar a 7,79 millones.
11. Implementar nuevos estándares de financiamiento y mejorar las capacidades de protección de fondos.
A partir de este año, la tasa de prima del seguro médico del empleador se ajustará de 10 a 11. Entre ellas, las unidades de servicio civil. y los que hacen referencia a la Ley de Servicio Civil. La tasa para las unidades de gestión se ajusta de 9 a 11; la tasa para empresas en dificultades y personas urbanas se ajusta de 7,3 a 8; El subsidio gubernamental per cápita para los residentes asegurados aumentó de 150 yuanes a 670 yuanes, y el nivel de pago individual aumentó simultáneamente en 10 yuanes, 70 yuanes para estudiantes y niños, y 90 yuanes, 320 yuanes y 620 yuanes para residentes adultos, respectivamente. De acuerdo con el despliegue del país y de esta ciudad, estudio oportuno y determinación de las normas de financiación del seguro médico residente.
12. Fortalecer las capacidades de gestión del seguro médico de los residentes y mejorar la eficiencia de la gestión.
Implementar varias opiniones y medidas de gestión sobre el seguro médico de los residentes. Fortalecer la construcción de centros de servicios de seguro médico estudiantil y mejorar los niveles de servicio. Estandarizar la gestión de tarjetas de seguro social en el Centro de Seguro Médico Estudiantil. Mejorar la eficiencia del reembolso anticipado de los gastos médicos de los estudiantes. Junto con la reforma de los hospitales públicos, el alcance del tratamiento médico ambulatorio y de emergencia para los residentes urbanos y rurales se ampliará a los hospitales secundarios que lleven a cabo la reforma de los hospitales públicos.
13. Fortalecer la gestión del seguro de enfermedades críticas de los residentes y del seguro complementario de lesiones accidentales, y estandarizar los servicios de manejo.
Hacer un buen trabajo en la liquidación de los fondos del seguro de enfermedades críticas de los residentes y Seguro complementario de accidentes. Conectaremos aún más el seguro de enfermedades críticas de los residentes con el seguro médico básico y los sistemas de asistencia médica, y guiaremos a las compañías de seguros comerciales para que brinden mejores servicios de manejo. Integrar y estandarizar el manejo y gestión de seguros de accidentes para estudiantes y niños, y firmar acuerdos de gestión de encomiendas con empresas que suscriban seguros adicionales por lesiones accidentales. Centrarse en enfermedades graves y graves e implementar un mecanismo de rescate especial para el seguro de enfermedades críticas.
Decimocuarto, mejorar las políticas de subsidio médico y asistencia médica, y asegurar la conexión entre las operaciones de manejo.
Reformular las medidas de subsidio médico para los funcionarios públicos. Continuar haciendo un buen trabajo en asistencia médica y subsidios médicos urbanos y rurales para beneficiarios de cuidados especiales, y mejorar la conexión y los servicios de "ventanilla única" con los sistemas de seguro médico básico y de seguro de enfermedades críticas para residentes. Cooperar con los asuntos civiles para proporcionar asistencia médica semestral a personas con dificultades especiales.
15. Promover la gestión general de las unidades en Tianjin e implementar la coordinación a nivel municipal
Junto con las finanzas municipales y la Comisión de Administración y Supervisión de Activos Estatales, formularemos su implementación. medidas para la inclusión del seguro médico empresarial en algunas industrias en la gestión general de la ciudad.
16. Aumentar la publicidad, la formación y la investigación científica, y mejorar la orientación de la opinión pública y la toma de decisiones científicas.
Bajo la dirección del departamento de publicidad de la oficina, utilizar la plataforma de medios de Medical Asociación de Investigación de Seguros para analizar nuevas políticas, realizar una publicidad profunda y sistemática de nuevas medidas y tareas clave.
Continuar investigando temas de seguros médicos, como el seguro de atención a personas mayores y los mecanismos de gestión de la integridad del seguro médico.
17. Hacer todo lo posible para responder a las sugerencias y propuestas para garantizar la calidad del procesamiento.
Completar las respuestas a las sugerencias y propuestas de los representantes de las "Dos Sesiones" a tiempo y con alta calidad, y aseguramos la comunicación telefónica y organizamos la reunión. Aseguramos la comunicación telefónica y cara a cara con cada solicitud y las manejamos individualmente para asegurar un índice de satisfacción del 100%. Convocar a una reunión especial sobre el tratamiento de propuestas de seguros médicos con la participación de algunos miembros representativos en el momento oportuno.
18. Aprovechar al máximo las funciones de los departamentos de seguridad social y recursos humanos de los distritos y condados e implementar una gestión de seguros médicos de base.
Hacer un buen trabajo en el seguro para residentes, "dos fijos". gestión, publicidad y formación, etc. Basado en el Centro de Servicios de Seguro Médico Residencial, explorar proyectos piloto para agregar funciones de supervisión e inspección de seguros médicos en algunos distritos y condados.
Diecinueve. Comience con los detalles y haga un buen trabajo en el trabajo básico de rutina.
Haga un buen trabajo manteniendo las "dos determinaciones" y la información de la base de datos de sinónimos del catálogo de medicamentos. Deberíamos hacer un buen trabajo verificando a los empleadores que tienen dificultades para pagar las primas para garantizar que los beneficios del seguro médico de los jubilados no se vean afectados. Haremos un buen trabajo ajustando las tasas de pago del seguro médico del empleador de "enfermedad grave" a "cuenta unificada". Establecer un sistema de reuniones periódicas de varios departamentos para manejar quejas y resolver conflictos de manera oportuna.