El alcance y los estándares del reembolso del seguro médico para empleados urbanos y residentes urbanos y rurales
Alcance y estándares de reembolso del seguro médico para empleados urbanos y residentes urbanos y rurales
El seguro médico generalmente se refiere al seguro médico básico, que se establece para compensar a los trabajadores por sus pérdidas económicas causadas por enfermedades. Riesgos. Un sistema de seguridad social. A continuación se detallan el alcance y los estándares de reembolso del seguro médico para empleados urbanos y residentes urbanos y rurales que he recopilado cuidadosamente. Espero que le resulte útil
1. Medicamentos. alcance del reembolso: Según el "Plan de seguro básico de la provincia de Sichuan", el "Catálogo de medicamentos de seguro médico, seguro contra lesiones laborales y seguro de maternidad" (edición de 2010) (incluidos 2.373 tipos de medicamentos occidentales, medicamentos patentados chinos y medicamentos étnicos, incluidos 1.817 de categoría B medicamentos) reembolso estándar, dividido en Categoría A y Categoría B, y se realiza un ajuste regular. Todos los medicamentos de la categoría A están incluidos en el alcance del reembolso, y los medicamentos de la categoría B están incluidos en el alcance del reembolso después de pagar un cierto porcentaje de desembolso (los medicamentos de la clase B pagan 10 yuanes de su bolsillo y los medicamentos de la clase B con una unidad de paquete mínima precio de más de 100 yuanes, pague 15 yuanes de su bolsillo como medicamentos especiales).
2. Alcance del reembolso por elementos de diagnóstico y tratamiento: El reembolso se basa en el reembolso estándar de elementos de diagnóstico y tratamiento que el seguro médico básico puede pagar, pagar parcialmente y no pagar, determinado en el "Catálogo de elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico para empleados urbanos en la provincia de Sichuan". Se adjunta el catálogo de elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de la provincia de Sichuan:
Artículos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el seguro médico básico
(1) Categorías de elementos de servicio:
1. Tarifa de inscripción, tarifa de consulta, tarifa de visita a domicilio, tarifa de diagnóstico y tratamiento ambulatorio, tarifa de diagnóstico y tratamiento remoto, tarifa de servicio de orientación médica, etc.
2. Tarifas de servicios médicos especiales, como tarifas de exámenes y tratamientos acelerados, tarifas de servicios médicos de lista (cita), tarifas de ronda de sala, tarifas de enfermeras especiales autocontratadas, tarifas de servicios puerta a puerta, altas honorarios de seguimiento, servicios completos del sistema madre-hijo, etc.
3. Costos de producción de historias clínicas, honorarios de gestión y consulta informática, costes diversos de producción de facturas, etc.
(2) Elementos de tratamiento que no son enfermedades:
1. Varios tratamientos de belleza como pecas, acné, manchas oscuras, verrugas, acné, eliminación de pecas, pigmentación y caída del cabello (incluidos alopecia areata), canas, eliminación de lunares, perforación de orejas, nariz en silla de montar, aumento de senos, párpado simple a párpado doble, masajes y belleza y otros proyectos.
2. Diversas cirugías plásticas, ortopedia (excepto secuelas de poliomielitis) y tratamientos de defectos físicos como eliminación de olores corporales, reparación de labio leporino, corrección de tartamudez, corrección de estrabismo, eliminación de polidactilia (dedo del pie), circuncisión, " Patas en forma de O", patas en forma de "X", errores refractivos, corrección de la visión y otros artículos quirúrgicos.
3. Sistema de apoyo a la toma de decisiones sobre diabetes, sistema de monitoreo de la respiración durante el sueño, detección de oligoelementos, medición de la densidad ósea, diagnóstico de información del cuerpo humano, selección por computadora del mejor período de embarazo, examen de género y desarrollo fetal y otros diagnósticos y proyectos de tratamiento.
4. Diversos proyectos de diagnóstico y tratamiento para pérdida de peso, aumento de peso, aumento de altura, musculación y dejar de fumar.
5. Diversos exámenes de salud.
6. Elementos diversos de diagnóstico y tratamiento preventivo y sanitario.
7. Varias consultas médicas (incluidas predicciones psicológicas, predicciones de salud, consultas dietéticas, consultas de enfermedades), diversas predicciones (incluidas predicciones de accidentes cerebrovasculares, predicciones de salud, predicciones de enfermedades) varias identificaciones (identificación forense, relacionadas con el trabajo). identificación de lesiones, identificación laboral, identificación médica, identificación de paternidad), orientación sanitaria y otros proyectos.
(3) Equipos de tratamiento y materiales médicos:
1. Cytoknife, dispositivo de segmento de emisión de positrones PET, tomografía computarizada con haz de electrones, instrumento de terapia con láser excimer oftálmico y otros equipos médicos grandes de inspección y tratamiento. elementos.
2. Gafas, prótesis de ojos, dentaduras postizas, prótesis de miembros, audífonos, equipos para estimular el cerebro, chalecos de cuero (acero), cinturillas de acero, cuellos de acero, soportes para el estómago, soportes para los riñones, soportes para el escroto, pesarios, muletas, sillas de ruedas, plantillas deformadas, almohadas medicadas, almohadillas medicadas, bolsas de compresas calientes, torniquetes, redes de infusión, cinturones cremastéricos, cinturones para hernias, rodilleras, bolsas anales artificiales y otros equipos.
3. Diversos instrumentos (dispositivos) de inspección y prueba del hogar, instrumentos (dispositivos) de tratamiento, instrumentos (dispositivos) de fisioterapia, masajeadores, suministros de terapia magnética y otros equipos de tratamiento.
4. Proyectos de diagnóstico y tratamiento utilizando instrumentos, equipos y materiales médicos que no cumplan con las normas nacionales o provinciales sobre manejo y supervisión de instrumentos, equipos y materiales médicos.
5. Material médico desechable que no se puede cobrar por separado según el departamento de precios provincial.
(4) Categorías de elementos de tratamiento:
1. Fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos tipos de trasplante de órganos o tejidos y operaciones relacionadas para obtener fuentes de órganos y tejidos, etc.
2. Además del trasplante de riñón, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea, el alcance y los estándares de reembolso del seguro médico para empleados urbanos y residentes urbanos y rurales para otros órganos. o trasplante de tejido Alcance y estándares de reembolso del seguro.
3. Elementos de diagnóstico y tratamiento como tratamiento con microondas (radiofrecuencia) para la hiperplasia prostática, irradiación intravascular con láser de helio-neón (terapia sanguínea), nueva tecnología de analgesia después de la anestesia y la cirugía (lecho analgésico), retrógrado endoscópico. apendografía, etc.
4. Prótesis dentales, implantes dentales, implantes dentales, ortodoncia, dientes amarillos y negros, dientes defectuosos, dientes manchados, dientes magnéticos horneados y otros artículos de diagnóstico y tratamiento.
5. Terapia de Qigong, musicoterapia, hipnoterapia, terapia magnética, terapia con barra de agua, terapia con barra de oxígeno, terapia postural, psicoterapia y terapia de sugestión (excepto para pacientes mentales), terapia dietética, terapia nutricional y otros auxiliares. programa de tratamiento de servicios.
6. Elementos de diagnóstico y tratamiento de diversas enfermedades de infertilidad (embarazo), disfunción sexual y planificación ultrafamiliar.
7. Proyectos diversos de investigación científica, docencia y verificación clínica de diagnóstico y tratamiento.
Artículos de diagnóstico y tratamiento cuyo seguro médico básico cubre parte del coste
(1) Equipos y materiales médicos de diagnóstico y tratamiento:
1. Aplicación de r-knife, x-knife Knife, Doppler color, acelerador lineal médico y otros instrumentos médicos de gran tamaño para proyectos de inspección y tratamiento.
2. Proyectos de litotricia extracorpórea por ondas de choque y oxigenoterapia hiperbárica.
3. Seguimientos clínicos diversos (excepto seguimiento intraoperatorio y postoperatorio).
4. Material médico desechable que se puede cobrar por separado según lo estipulado por el departamento de precios provincial.
(2) Categorías de artículos de tratamiento:
1. Artículos de tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal.
2. Realizar operaciones de trasplante de riñón, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea.
3. Órganos y cuerpos artificiales para reemplazo interno como marcapasos, válvulas artificiales, articulaciones artificiales, lentes intraoculares, stents diversos, grapadoras diversas, catéteres diversos, dispositivos de administración de medicamentos implantados, etc. Materiales de colocación incorporados. e instalación o colocación de artículos quirúrgicos.
4. Proyectos quirúrgicos como bypass cardíaco, dilatación con balón de catéter cardíaco y ablación por radiofrecuencia cardíaca.
5. Angiografía coronaria, cirugía laparoscópica y toracoscópica, perforación con láser cardíaco, método de reinfusión de linfocitos T en terapia biológica tumoral, resección de próstata, terapia térmica tumoral y otros elementos de diagnóstico y tratamiento.
6. Diversos elementos de tratamiento auxiliares de microondas, espectro, infrarrojo lejano, fotones (liquidoterapia).
3. Alcance del reembolso de las instalaciones de servicios médicos: El reembolso se basará en las normas estipuladas en las "Medidas provisionales para las instalaciones de servicios médicos del seguro médico básico para empleados urbanos en la provincia de Sichuan". Se adjunta el alcance de los elementos de las instalaciones de servicios médicos bajo el seguro médico básico
El alcance de los elementos de las instalaciones de servicios médicos pagados de acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico
(1) Alcance del pago:
1. Camas de sala general
2. Camas de observación ambulatoria (emergencia) para pacientes ambulatorios
3. Camas de sala de aislamiento
4. Rescate crítico camas de sala (CCU, UCI)
(2) Estándares de pago:
1. Las camas de sala ordinarias se pagan de acuerdo con el precio de las camas de sala ordinarias para 3 personas o más, según lo estipulado en la política de precios. Los hospitales especializados y de grado pueden pagar según la proporción creciente estipulada en la política de precios.
2. Las camas de observación ambulatoria (emergencia) se pagan según el precio estipulado en la política de precios. Sin embargo, el precio máximo no supera el estándar de pago para camas en salas ordinarias.
3. Los estándares de pago para camas en aislamiento y salas de cuidados críticos son adecuadamente relajados y determinados por cada región coordinadora en función de las condiciones reales.
Alcance de las instalaciones de servicios médicos que no están cubiertas por el seguro médico básico
1. Gastos de transporte para tratamiento (referencia), honorarios de ambulancia de emergencia, etc.
2. Aire acondicionado, calefacción, televisión, teléfono, cocina eléctrica, frigorífico, incubadora de bebés, incubadora de alimentos, indemnización por daños a bienes públicos, agua, electricidad, gas y otros gastos.
3. Tarifa de acompañamiento, tarifa de acompañamiento de cama, tarifa de enfermera, tarifa de limpieza, tarifa de baño, tarifa de baño medicinal, tarifa de desinfección, tarifa de corte de pelo, tarifa de lavado, etc. 4. Tarifas de decocción para pacientes ambulatorios y tarifas de procesamiento de medicina tradicional china.
5. Tasas por actividades culturales y de entretenimiento, diarios y revistas, y actividades de fitness. 6. Gastos de alimentación.
7. Flores y arreglos florales.
8. El coste de los artículos desechables como vajilla sanitaria, lavabos, vasos, papel higiénico, sábanas, fundas de almohada, toallas de cama y pañales.
9. El costo de las necesidades diarias como agua jabonosa, detergente, bolsas de basura, matamosquitos, etc.
10. Enciclopedia de alcance y estándares de reembolso del seguro médico para empleados urbanos y residentes urbanos y rurales por otros gastos de servicios de subsistencia.
4. Normas de reembolso de honorarios de material médico especial, honorarios únicos de material médico y honorarios de camas de hospitalización: De acuerdo con las "Normas del seguro médico de la prefectura de Garze para el pago de honorarios de camas de hospital, honorarios de material médico especial y uno -time Medical Material Fees" (Ganren Medical Insurance Center [2006] No. 29) y la "Respuesta a las opiniones sobre el ajuste de los estándares de pago para el seguro médico, tarifas de camas para pacientes hospitalizados y tarifas de material médico" (Ganren Social Insurance [2014] No. 28) se implementará.
(1) Normas de pago de las tarifas de las camas para pacientes hospitalizados
1. Las normas de pago para las tarifas de las camas para pacientes hospitalizados y el fondo de coordinación del seguro médico básico están unificadas. Las normas de pago específicas son las siguientes. sigue: hospitales terciarios: 35 yuanes/día-cama; hospitales de segundo nivel: 25 yuanes/día-cama; hospitales de primer nivel y no clasificados: 15 yuanes/día-cama; /día-cama. Si la tarifa de la cama de hospitalización para los asegurados es inferior al estándar de pago, se calculará en función de la tarifa de la cama real, y si es superior al estándar de pago, se calculará de acuerdo con el estándar de pago.
2. Los cargos adicionales por camas de hospital para los cuadros a nivel de condado que disfrutan de subsidios médicos para funcionarios públicos se incluirán por separado en los subsidios médicos del servicio público y se establecerá un límite de precio para compensar la diferencia (personal a nivel de departamento adjunto y superiores disfrutarán por separado del subsidio para los cuadros de nivel local). Las normas específicas sobre los límites de las subvenciones son las siguientes: no más de 30 yuanes por cama y día para los hospitales de tercer nivel; no más de 20 yuanes por cama y día para los de segundo nivel; hospitales, no más de 10 yuanes por cama para hospitales de día por debajo del segundo nivel; las camas en salas de cuidados intensivos (UCI, CCU) no excederán los 20 yuanes por cama por día
(2) Normas de pago para servicios médicos especiales. materiales
1. Implantación de materiales humanos y órganos artificiales El costo de los materiales médicos especiales y otros materiales médicos especiales se incluirá en el alcance de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico de acuerdo con las siguientes normas:
(1) Si el precio unitario es inferior a 100 yuanes (incluidos 100 yuanes), se incluirá en el alcance del pago a 100 yuanes
(2) Si el precio unitario es; entre 100 yuanes y 10.000 yuanes (incluidos 10.000 yuanes), el precio es 80 y 20 se pagarán de su bolsillo
(3) El precio unitario está entre 10.000 yuanes y 50.000 yuanes (incluidos 50.000 yuanes); ) El precio es de 70 RMB y 30 RMB se deben pagar de su bolsillo.
(4) Si el precio unitario es superior a 50 000 RMB, el precio es de 60 RMB y se deben pagar 40 RMB; pagado de su bolsillo.
2. Aclarar los materiales médicos especiales, como los materiales humanos implantados y los órganos artificiales, que actualmente están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico. Los materiales médicos especiales no especificados, como los materiales humanos implantados y los órganos artificiales, son. Aún no incluido. Incluido en la cobertura de pago del seguro médico básico.
(3) Normas de pago para materiales médicos desechables
El costo de los materiales médicos desechables utilizados para el tratamiento en materiales médicos para pacientes hospitalizados se incluirá en el fondo general del seguro médico básico a razón de 100 RMB con un precio unitario inferior a 10 RMB. En el ámbito de pago, los artículos con un precio unitario de más de 10 yuanes (incluidos 10 yuanes) se incluyen en el autopago del proyecto especial de 20 yuanes y luego se incluyen en el ámbito de pago del fondo general del seguro médico básico.
El costo de los materiales médicos utilizados una sola vez para fines distintos del tratamiento no está incluido en el ámbito de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico.
5. Según el "Aviso sobre la inclusión de los gastos de nuevos diagnósticos y proyectos de tratamiento en el ámbito de reembolso del seguro médico básico" (Seguro Social Ganlao [2010] Nº 38): los gastos de nuevos diagnósticos y los proyectos de tratamiento que son tratados clínicamente para enfermedades (incluido el costo de la cirugía de diagnóstico y tratamiento y los materiales de diagnóstico y tratamiento correspondientes), se incluirán en el alcance del reembolso de los artículos especiales del seguro médico básico de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico vigente. póliza de seguros.
Descargo de responsabilidad: este artículo solo representa las opiniones personales del autor y no tiene nada que ver con este sitio web.
Ratio de reembolso
1. Gastos médicos ambulatorios y de emergencia: Durante el año (1 de enero al 31 de diciembre) para los empleados activos, el total de gastos médicos que cubren el alcance del seguro médico básico exceder los 2.000 yuanes o más.
2. Tasa de liquidación: durante el período del contrato, el personal enviado recibirá un reembolso del 50% por un monto superior a 2000 yuanes, y el individuo pagará el 50% de su bolsillo como máximo; y el reembolso de emergencia pagado al personal enviado en un año es de 20.000 yuanes.
3. Las personas aseguradas deben conservar adecuadamente los recibos médicos de pacientes ambulatorios (incluidos los recibos de grandes cantidades e inferiores, la parte inferior de las recetas, etc.) de tratamiento médico en los hospitales designados como prueba del reembolso de los gastos médicos.
4. Tratamiento médico ambulatorio de tres enfermedades especiales: cuando el asegurado necesite buscar tratamiento médico en un ambulatorio después de radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal y trasplante de riñón, el asegurado deberá Los hospitales secundarios y terciarios designados para tratamiento médico emitirán un "Certificado de diagnóstico de enfermedad", completarán el "Formulario de aprobación de solicitud de enfermedad especial de seguro médico" y lo informarán al centro de seguro médico del distrito para su aprobación y presentación. El tratamiento médico ambulatorio y la recolección de medicamentos para estas tres enfermedades especiales solo están disponibles en hospitales designados aprobados para el tratamiento y no se pueden comprar en farmacias minoristas designadas. Si los gastos médicos ocasionados se encuentran dentro del rango prescrito para enfermedades especiales ambulatorias, se liquidarán con referencia a la hospitalización.
5. Tratamiento médico hospitalario.
Solo si has pagado un seguro médico suficiente durante 20 años podrás disfrutar del reembolso del seguro médico después de la jubilación.
El rango de tasa de reembolso del seguro médico varía de un lugar a otro. Consulte las políticas locales para obtener más detalles.
Función
1. Favorece la mejora de la productividad laboral y promueve el desarrollo de la producción.
El seguro médico es el resultado inevitable del progreso social y del desarrollo productivo. A su vez, el establecimiento y mejora del sistema de seguro médico promoverá aún más el progreso social y el desarrollo productivo. Por un lado, el seguro médico libera a los trabajadores de preocupaciones y les permite trabajar con tranquilidad, mejorando así la productividad laboral y promoviendo el desarrollo de la producción, por otro lado, también garantiza la salud física y mental de los trabajadores y la normalidad; reproducción de la fuerza laboral.
2. Ajustar las diferencias de ingresos y reflejar la justicia social.
El seguro médico ajusta las diferencias de ingresos mediante el cobro de las primas del seguro médico y el reembolso de las tarifas del servicio del seguro médico. Es un medio importante para que el gobierno redistribuya los ingresos.
3. Una garantía importante para mantener la estabilidad social.
El seguro médico proporciona asistencia financiera a los trabajadores enfermos y ayuda a eliminar la inestabilidad social causada por la enfermedad. Es un mecanismo social importante para ajustar las relaciones sociales y las contradicciones sociales.
4. Un medio importante para promover la civilización social y el progreso.
El sistema social de seguro médico y asistencia social mutua refleja la nueva relación social de "cuando una parte está en problemas, todas las partes apoyan" al compartir el riesgo de los costos de enfermedad entre los asegurados, lo que favorece la Promover la civilización social y el progreso.
5. Una garantía importante para promover la reforma del sistema económico, especialmente la reforma de las empresas estatales.
Cómo pagan las personas las primas del seguro médico básico
En primer lugar, cada región coordinadora debe determinar una tasa de contribución al seguro médico básico personal adecuada al nivel de carga de los empleados locales, que generalmente es 2 % de los ingresos salariales. En segundo lugar, las personas pagan primas de seguro médico básico en función de sus ingresos salariales y de acuerdo con las tasas de contribución individual locales prescritas. La base del pago personal debe basarse en el calibre estadístico de los ingresos salariales estipulados por la Oficina Nacional de Estadísticas, es decir, todos los ingresos salariales, incluidos todo tipo de bonificaciones, ingresos laborales y en especie, etc., como base. , multiplicado por la tasa de pago personal prescrita, esta es la prima del seguro médico básico que debo pagar.
En tercer lugar, las contribuciones individuales generalmente no requieren que los individuos acudan a las agencias de seguro social para pagarlas, sino que son retenidas y pagadas por la unidad de los salarios.
Cómo establecer un fondo mancomunado de seguro médico básico y una cuenta personal
De acuerdo con las disposiciones de la "Decisión del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para empleados urbanos" (Guofa [1998] No. 44), Los fondos inyectados en una cuenta personal provienen de dos partes: pago personal y pago unitario: todo el pago personal se acredita en la cuenta personal y parte del pago unitario se acredita en la cuenta personal. . El pago unitario generalmente se transfiere a la cuenta personal alrededor de los 30. Sin embargo, dado que existen grandes diferencias en el nivel de gastos de consumo médico de los empleados de cada grupo de edad, al determinar la proporción de contribuciones unitarias acreditadas a la cuenta de cada empleado en el área de coordinación, se debe tomar en consideración el factor edad para determinar las diferentes proporciones de diferentes grupos de edad. La región coordinadora determinará la proporción específica de las contribuciones unitarias transferidas a cuentas individuales en función de factores como el alcance del pago de las cuentas individuales y la edad de los empleados.
Los fondos inyectados en el fondo de planificación general provienen principalmente de pagos unitarios. La parte restante después de que el pago unitario se transfiere a la cuenta individual son los fondos del fondo general. ;