Las nuevas regulaciones de seguros médicos de Tianjin se actualizarán en 2022
¿Qué estipula la nueva póliza de seguro médico de Tianjin?
El "Reglamento de seguro médico básico de Tianjin" entrará en vigor el 1 de marzo
Capítulo 1 Disposiciones generales
Artículo 1
Artículo 2 El presente Reglamento se aplicará a la participación, pago, garantía de beneficios, servicios de manejo, supervisión y gestión del seguro médico básico dentro de la región administrativa de esta ciudad.
El seguro médico básico mencionado en este Reglamento incluye el seguro médico básico para los empleados y el seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales.
Artículo 3 El seguro médico básico de esta ciudad se adhiere a la política de cobertura total, garantía básica, multinivel y sustentable, y sigue los estándares de nivel de garantía y nivel de desarrollo económico y social, derechos y obligaciones correspondientes. principios de equidad y eficiencia.
Artículo 4 Los gobiernos populares municipales y distritales fortalecerán el liderazgo organizativo del trabajo de seguro médico básico, incorporarán el seguro médico básico en el plan nacional de desarrollo económico y social, asegurarán la inversión financiera necesaria y fortalecerán la gestión de los servicios básicos. Seguro médico. Supervisión y gestión de fondos para garantizar el funcionamiento seguro y eficaz de los fondos.
Los gobiernos populares de los municipios y las oficinas de subdistrito deben hacer un buen trabajo en el trabajo relacionado con el seguro médico básico de acuerdo con sus responsabilidades prescritas.
Artículo 5 Los departamentos administrativos de seguridad médica municipales y distritales son responsables de la gestión del seguro médico básico en sus respectivas regiones administrativas.
Los departamentos de desarrollo y reforma, finanzas, recursos humanos y seguridad social, salud, supervisión del mercado, educación, auditoría, asuntos civiles, seguridad pública, asuntos militares retirados y otros departamentos son responsables del trabajo relevante en materia de seguros médicos básicos. en el ámbito de sus respectivas responsabilidades.
La agencia de recaudación de primas de seguros médicos es responsable del cobro de las primas de seguros médicos básicos.
Las agencias de manejo de seguros médicos son responsables de brindar servicios básicos de manejo de seguros médicos.
Artículo 6 Esta ciudad establecerá un sistema de seguridad médica multinivel con seguro médico básico como cuerpo principal y seguro médico complementario, asistencia médica, seguro médico comercial, etc. como complementos.
Artículo 7 Los gobiernos populares municipales y distritales fortalecerán la publicidad de las leyes, reglamentos, normas y políticas de seguro médico básico, y alentarán y orientarán a todas las personas a participar en el seguro médico básico.
Artículo 8 Esta ciudad establecerá un mecanismo de trabajo para el desarrollo coordinado del seguro médico básico con la municipalidad de Beijing y la provincia de Hebei para promover la formulación de políticas, los servicios de manejo, la supervisión y la gestión, y la liquidación directa del tratamiento médico en otros lugares. , reconocimiento mutuo de calificaciones designadas y productos farmacéuticos Cooperar en adquisiciones, construcción de información y otros aspectos, y hacer un buen trabajo en la coordinación regional de seguros médicos básicos.
Esta ciudad fortalece la cooperación en materia de seguro médico básico con otras provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del Gobierno Central, y completa trabajos relevantes como la transferencia y continuación de las relaciones de seguro médico básico y la liquidación directa del tratamiento médico en otros lugares de acuerdo con la normativa nacional.
Capítulo 2 Participación y Pago del Seguro
Artículo 9 Empleadores tales como agencias estatales, empresas, instituciones, grupos sociales, unidades privadas no empresariales, hogares industriales y comerciales individuales con empleados, y Sus empleados deben participar en un seguro médico básico para empleados.
Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otro personal de empleo flexible (en lo sucesivo denominado colectivamente personal de empleo flexible) pueden participar en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales. Seguro médico básico para residentes.
Los estudiantes, niños y otros residentes urbanos y rurales desempleados pueden participar en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales.
Artículo 10 El empleador deberá solicitar el registro del seguro médico básico para sus empleados de conformidad con la ley. Cuando una empresa se registra, también debe registrarse para obtener un seguro médico básico. Los demás empleadores deberán solicitar el registro del seguro médico básico dentro de los treinta días siguientes a la fecha de establecimiento.
El personal con empleo flexible que participa en el seguro médico básico para empleados debe solicitar el registro del seguro médico básico por su cuenta.
El seguro médico básico para residentes urbanos y rurales implementa un registro de seguro clasificado, y el departamento administrativo de seguridad médica municipal formula medidas específicas junto con los departamentos pertinentes.
Artículo 11 Las primas del seguro médico básico de los empleados serán pagadas conjuntamente por el empleador y el empleado ***. Si el personal de empleo flexible participa en el seguro médico básico para empleados, el individuo deberá pagar las primas del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones. Si una persona que recibe prestaciones del seguro de desempleo participa en el seguro médico básico para empleados, las primas del seguro médico básico que deben pagarse se pagan con cargo al fondo del seguro de desempleo y los individuos no pagan.
Las primas del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales las pagan los individuos y los subsidios gubernamentales se combinan. Los miembros de familias con subsidios mínimos de subsistencia, las personas a cargo extremadamente pobres, los miembros de familias de bajos ingresos y las personas con discapacidades graves participan en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales, y el gobierno subsidia las contribuciones personales requeridas.
Artículo 12 Los empleadores deberán declarar por su cuenta y pagar las primas del seguro médico básico en su totalidad y a tiempo de acuerdo con la ley. El pago no se pospondrá ni reducirá excepto por razones legales como fuerza mayor. Las primas del seguro médico básico que deban pagar los empleados serán retenidas y pagadas por el empleador. El personal de empleo flexible que participa en el seguro médico básico para empleados debe declarar y pagar sus propias primas a la agencia de cobranza de primas de seguro médico.
Quienes participan en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales deben pagar la prima del seguro médico básico para el próximo año en una sola suma durante el período de pago del seguro centralizado de septiembre a diciembre de cada año; Si no pagan a tiempo, pueden pagar de acuerdo con la disposición para el pago atrasado.
Artículo 13 Las primas del seguro médico básico se cobrarán de manera uniforme en toda la ciudad. Las agencias de cobranza de primas de seguros médicos cobrarán las primas de seguros médicos básicos en su totalidad y a tiempo de acuerdo con la ley, informarán oportunamente el estado de los pagos a las agencias de seguridad médica e informarán periódicamente a los empleadores y a los individuos.
Las agencias de recaudación de primas de seguros médicos deberían fortalecer las inspecciones del pago de las primas de seguros médicos básicos por parte de los empleadores.
Artículo 14 El estándar de pago del seguro médico básico para los empleados se determinará de acuerdo con la tasa de pago de la ciudad y la base de pago individual.
El seguro médico básico para residentes urbanos y rurales implementa un sistema de pago diferencial. Los estudiantes y los niños pagan las primas del seguro médico básico de los residentes urbanos y rurales de conformidad con las normas prescritas; los estándares de pago para otros residentes urbanos y rurales desempleados se establecen en niveles diferentes y son elegidos voluntariamente para pagar. El gobierno subsidia las contribuciones individuales de acuerdo con estándares prescritos.
Artículo 15 La tasa de prima del seguro médico básico para los empleados, los estándares de pago del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales y los estándares de subsidio gubernamental en esta ciudad se determinarán y determinarán oportunamente con base en el nivel de el desarrollo económico y social, el funcionamiento de las cajas de seguro médico básico, etc. Realizar los ajustes correspondientes.
El departamento administrativo de seguridad médica municipal, junto con los departamentos de finanzas municipales y otros departamentos pertinentes, propondrá con prontitud planes específicos y planes de ajuste para las tarifas de las primas del seguro médico básico para los empleados, los estándares de pago del seguro médico básico para las zonas urbanas y residentes rurales y estándares de subsidios gubernamentales, e informarlos a la población municipal. Implementado después de la aprobación del gobierno.
Capítulo 3 Beneficios y Pago
Artículo 16 Los empleados patrones que participen en el seguro médico básico para empleados deberán pagar contribuciones a partir del mes de pago, y los empleados con empleo flexible que participen en El seguro médico básico para empleados se pagará de forma continua a partir del mes de pago. A partir de los seis meses de edad, disfrutará de los beneficios del seguro médico básico para empleados. Si se interrumpe el pago, se suspenderán los beneficios del seguro médico básico del empleado y se podrán reembolsar las primas del seguro médico básico durante el período de interrupción. El departamento administrativo de seguridad médica municipal, junto con los departamentos municipales pertinentes, formulará medidas específicas para el reembolso de los gastos médicos incurridos durante el período de interrupción.
Cuando quienes participen en el seguro médico básico del empleado alcancen la edad legal de jubilación, y los años de pago acumulados sean no menores de 25 años para los hombres y no menores de 20 años para las mujeres, y los años de pago efectivos no menos de cinco años. Después de la jubilación, los empleados ya no pagarán las primas del seguro médico básico para los empleados y seguirán disfrutando de los beneficios del seguro médico básico para los empleados. Si el número de años es menor que los años mencionados anteriormente, los empleados pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico básico después de compensar las primas del seguro médico básico de los años faltantes en una sola vez de acuerdo con las regulaciones.
Si un empleado está empleado en un área coordinada, su relación de seguro médico básico se transferirá con él y el período de pago se calculará de forma acumulativa.
Artículo 17 Quienes participen en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales que paguen durante el período de pago del seguro centralizado disfrutarán de los beneficios de enero a diciembre del año siguiente al pago. Si esta ciudad tiene otras regulaciones sobre el tiempo para que los recién nacidos disfruten de los beneficios, dichas regulaciones prevalecerán.
Artículo 18 Las personas aseguradas gozarán del reembolso de los gastos médicos de hospitalización, consultas externas (emergencia) de enfermedades comunes y consultas externas de enfermedades específicas de acuerdo con las normas del estado y de esta ciudad.
Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, los estándares de las instalaciones de servicios médicos y el alcance de reembolso de los servicios de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de acuerdo con regulaciones, pero se aplica cualquiera de las siguientes circunstancias Excepciones:
(1) Debe pagarse con cargo al fondo del seguro de lesiones relacionadas con el trabajo;
(2) Debe ser asumido por un tercero ;
(3) Deben ser pagados Los que corren a cargo del departamento de salud pública;
(4) Los que buscan tratamiento médico en el extranjero.
Artículo 19: Los gastos médicos pagados por el fondo de seguro médico básico fijarán el estándar de pago mínimo, el límite máximo de pago y la proporción de pago. Si el pago excede el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo, el fondo de seguro médico básico y el individuo compartirán la proporción del pago de acuerdo con las regulaciones.
El departamento administrativo de seguridad médica municipal, junto con los departamentos de finanzas municipales y otros departamentos pertinentes, propondrá con prontitud planes específicos y planes de ajuste para los estándares de pago mínimos, los límites máximos de pago y las proporciones de pago de los gastos médicos pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con la reglamentación, e informarlo a Se implementará después de la aprobación del Gobierno Popular Municipal.
Artículo 20 Si el asegurado padece una enfermedad ambulatoria específica y una institución de evaluación de enfermedades específicas para pacientes ambulatorios determina que cumple con los estándares, disfrutará del reembolso de los gastos médicos por la enfermedad ambulatoria específica. Las categorías y estándares de identificación para enfermedades ambulatorias específicas serán formuladas por el departamento administrativo de seguridad médica municipal en conjunto con los departamentos municipales de salud y salud y otros departamentos relevantes.
Se implementa el tratamiento médico designado y la gestión del alcance del servicio médico específico para enfermedades específicas en la clínica ambulatoria.
Artículo 21 Si se cumplen las condiciones especificadas en esta ciudad para el establecimiento de camas de hospital a domicilio, los asegurados podrán solicitar tratamiento en cama de hospital a domicilio.
El departamento administrativo de seguridad médica municipal trabajará con los departamentos municipales pertinentes para formular métodos para reembolsar los gastos médicos de las camas domiciliarias.
Capítulo 4 Gestión de fondos
Artículo 22 La gestión de los fondos de seguro médico básico se ajustará a los principios de determinar ingresos y gastos, equilibrar ingresos y gastos y tener un ligero superávit, y implementará una coordinación a nivel de toda la ciudad. Garantizará el funcionamiento estable y sostenible del fondo.
Artículo 23 El fondo de seguro médico básico está formado por las primas del seguro médico básico pagadas por los empleadores y los asegurados, los fondos de subsidio del gobierno, los fondos de donaciones sociales, los cargos por pagos atrasados, los intereses y otros fondos.
Artículo 24: Los fondos del seguro médico básico se administrarán en cuentas financieras especiales. El Fondo de Seguro Médico Básico de Empleados y el Fondo de Seguro Médico Básico de Residentes Urbanos y Rurales tienen cuentas y contabilidad separadas, e implementan el sistema financiero del fondo unificado nacional, el sistema de contabilidad, el presupuesto del fondo y el sistema de gestión de cuentas finales.
Artículo 25 El fondo de seguro médico básico de los empleados se compone de un fondo mancomunado y cuentas individuales. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales se incluyen en las cuentas personales; las primas del seguro médico básico pagadas por las unidades se transfieren al fondo general y a las cuentas personales en proporción, y la proporción transferida a las cuentas individuales la determina el departamento administrativo de seguridad médica municipal. en conjunto con las finanzas municipales y otros departamentos relevantes. Después de la confirmación, se implementará después de ser informado al Gobierno Popular Municipal para su aprobación. El capital y los intereses de una cuenta personal pertenecen al individuo y pueden transferirse y heredarse.
Si el estado y esta ciudad tienen otras regulaciones sobre el establecimiento de cuentas individuales para los fondos de seguro médico básico de los empleados, esas regulaciones prevalecerán.
El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales establece un fondo mancomunado de conformidad con la normativa y no establece cuentas individuales.
Artículo 26: Se adoptará un método unificado de cálculo de intereses para los depósitos bancarios de los fondos del seguro médico básico. Se aplican tasas de interés preferenciales a los depósitos a la vista depositados en cuentas de ingresos y cuentas de pago, y los intereses se calculan sobre la base de la tasa de interés de referencia para los depósitos a plazo fijo de no menos de tres meses. Para los depósitos depositados en cuentas fiscales especiales, las tasas de interés se administran con base en las tasas de interés de los depósitos de ahorro de los residentes en el mismo período.
Artículo 27 La elaboración, revisión y aprobación del presupuesto del fondo del seguro médico básico y del proyecto de cuenta final se realizarán de conformidad con la ley y las disposiciones del Consejo de Estado.
Artículo 28 Las agencias de seguridad médica anunciarán periódicamente al público el estado de participación en el seguro médico básico y los ingresos, gastos, saldo e ingresos de los fondos del seguro médico básico.
Capítulo 5 Servicios de manipulación
Artículo 29 Las agencias de manipulación de seguridad médica establecerán y mejorarán los sistemas de gestión empresarial, financiera, de seguridad y de riesgos.
Las agencias de seguridad médica pagarán los beneficios del seguro médico básico en su totalidad y a tiempo.
Artículo 30 Las agencias de seguridad médica, las agencias de cobranza de primas de seguros médicos, etc. establecerán rápidamente archivos para los empleadores y los asegurados de acuerdo con la división de responsabilidades, y registrarán de manera completa y precisa el registro, el pago, el pago del seguro médico básico. y beneficios. Pago y otra información relacionada con los derechos personales, y proporcionar consultas, consultas y otros servicios relacionados.
Artículo 31 Las agencias de seguridad médica pueden firmar acuerdos de servicio con instituciones médicas y farmacias minoristas según las necesidades de servicios de gestión e implementar la gestión de instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas (en lo sucesivo, colectivamente denominadas instituciones médicas designadas). . Estandarizar el comportamiento del servicio médico.
El departamento administrativo de seguridad médica municipal formulará y mejorará las medidas de gestión de acuerdos para las instituciones médicas designadas de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales. Al formular medidas de gestión de acuerdos, se deben escuchar plenamente las opiniones de las instituciones médicas designadas, las asociaciones industriales relevantes, los representantes de médicos y farmacéuticos, etc., y se deben absorber y adoptar opiniones razonables.
Artículo 32: Las instituciones médicas designadas darán prioridad a brindar servicios médicos razonables y necesarios a las personas aseguradas dentro del alcance del reembolso del seguro médico básico. Cuando se presten servicios médicos más allá del alcance del reembolso a los asegurados, se deberá obtener previamente el consentimiento de los asegurados o de sus tutores o familiares y se proporcionarán los detalles del costo.
Las instituciones médicas designadas deben fortalecer el tratamiento médico con nombre real y la gestión de compra de medicamentos, y verificar los certificados de seguridad médica válidos de las personas aseguradas al brindar servicios médicos.
Las instituciones médicas designadas deben estar equipadas con el equipo de información necesario para lograr la liquidación en línea de los gastos médicos y el intercambio de información en tiempo real con las agencias de seguridad médica.
Artículo 33 Las agencias de seguridad médica fortalecerán la gestión del acuerdo y, si las instituciones médicas designadas violan el acuerdo de servicio tras su revisión y verificación, serán tratadas en consecuencia de acuerdo con el acuerdo de servicio.
Si se revisan y verifican los honorarios declarados por instituciones médicas designadas en violación de las regulaciones, la agencia de seguro médico no pagará. Las instituciones médicas designadas no transferirán los gastos rechazados a los asegurados.
Artículo 34 Esta ciudad mejorará el sistema de gestión de médicos y farmacéuticos que prestan servicios de seguro médico básico e implementará la gestión de directorios.
Artículo 35 Para disfrutar de los beneficios del seguro médico básico para tratamiento médico o compra de medicamentos, el asegurado deberá presentar certificados válidos de su propio seguro médico y cumplir con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico.
Si una persona asegurada no puede comprar medicamentos en una institución médica designada debido a circunstancias especiales, como inconvenientes de movimiento, puede confiar a otra persona la compra de medicamentos en su nombre con el dinero del asegurado. Certificado de seguro médico vigente. El fiduciario deberá presentar su certificado de identidad vigente.
Los asegurados no podrán prestar ni alquilar sus certificados de seguro médico en vigor.
Artículo 36 Esta ciudad proporciona servicios de liquidación convenientes y rápidos a los asegurados. Los gastos médicos incurridos por los asegurados en las instituciones médicas designadas en esta ciudad se liquidarán directamente en línea primero.
Si los gastos médicos incurridos por los asegurados que buscan tratamiento médico en otros lugares cumplen las condiciones de liquidación directa en línea, se dará prioridad a la liquidación directa en línea.
Artículo 37 El departamento administrativo de seguridad médica municipal implementará una gestión estandarizada de codificación básica como medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento, materiales médicos, códigos de diagnóstico de enfermedades y códigos de operaciones quirúrgicas de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Las agencias de seguros médicos deben recopilar información sobre las capacidades de servicio de las instituciones médicas designadas, fortalecer la estandarización de las bases de datos de seguros médicos y estandarizar la gestión básica.
Artículo 38 El departamento administrativo de seguridad médica municipal establecerá y mejorará el método de pago del seguro médico integral bajo la gestión del presupuesto total de los fondos del seguro médico básico, orientará a las instituciones médicas designadas para controlar razonablemente los gastos médicos y mejorará la eficiencia. del uso de los fondos del seguro médico básico.
Artículo 39 El departamento administrativo de seguridad médica municipal establecerá y mejorará el sistema de información básica del seguro médico.
Los departamentos y unidades pertinentes, como los departamentos administrativos de seguridad médica, las agencias de seguridad médica, las instituciones médicas designadas, los proveedores de servicios de tecnología de la información y su personal, deben fortalecer la gestión de la seguridad de la información y no filtrarán ni proporcionarán ilegalmente a otros la información proporcionada. en el trabajo. Información personal y del empleador que conocemos.
Artículo 40 Las agencias de seguridad médica, las agencias de cobranza de primas de seguros médicos, las instituciones médicas designadas y otros departamentos y unidades relevantes mantendrán adecuadamente el registro, la declaración y el pago relacionados con los ingresos y gastos de los fondos de seguro médico básico. y otros expedientes y comprobantes.
Capítulo 6 Supervisión e Inspección
Artículo 41 El departamento administrativo de seguridad médica fortalecerá la recaudación, gasto y gestión de los fondos del seguro médico básico, y las unidades e individuos pertinentes cumplirán con las regulaciones médicas. Supervisar e inspeccionar las leyes, reglamentos y normas de seguros, y si se encuentra algún problema, se harán sugerencias de rectificación, se tomarán decisiones de acuerdo con la ley o se harán sugerencias a los departamentos administrativos correspondientes. Los resultados de las inspecciones de las cajas del seguro médico básico deben anunciarse al público periódicamente.
El departamento administrativo de seguridad médica municipal puede encomendar a la agencia administrativa de aplicación de la ley de seguridad médica municipal la implementación específica del trabajo administrativo de aplicación de la ley, como la supervisión e inspección del seguro médico básico.
Artículo 42 Los departamentos de finanzas y auditoría, de acuerdo con sus respectivas responsabilidades, supervisarán los ingresos, gastos, gestión, etc. del fondo del seguro médico básico de conformidad con la ley.
Artículo 43 El departamento administrativo de seguridad médica y la agencia de cobranza de primas de seguro médico trabajarán junto con los departamentos de seguridad pública, salud, supervisión del mercado y otros departamentos para establecer y mejorar la comunicación, la coordinación y el intercambio de información para la investigación y castigo de violaciones de las leyes y reglamentos básicos de seguro médico, se pueden llevar a cabo inspecciones conjuntas de acuerdo con las necesidades del trabajo.
Si, durante el proceso de supervisión e inspección, el departamento administrativo de seguridad médica se niega a investigar, evade, transfiere, oculta o destruye evidencia contra unidades y personal sospechoso de defraudar fondos del seguro médico básico, y si se produce una emergencia Es necesario tomar medidas y se notificará de manera oportuna a los órganos de seguridad pública. Los órganos de seguridad pública deben abordarlo de manera oportuna de conformidad con la ley.
Artículo 44 El departamento administrativo de seguridad médica u otros departamentos administrativos pertinentes podrán tomar las siguientes medidas para supervisar e inspeccionar el uso de los fondos del seguro médico básico de conformidad con la ley:
(1 ) Ingresar al área afectada Realizar investigaciones e inspecciones en los lugares relevantes de las unidades de supervisión e inspección;
(2) Utilizar tecnologías de información modernas como big data y computación en la nube para llevar a cabo un monitoreo en tiempo real;
(3) Mediante consultas, grabaciones, Recopilar pruebas y materiales relevantes mediante copias y otros medios, y sellar materiales que puedan transferirse, ocultarse o perderse;
(4) Cuestionar a las unidades y a las personas relacionadas a los asuntos de investigación y exigirles que proporcionen información relacionada con los asuntos de investigación. Explicar el problema y proporcionar materiales relevantes;
(5) Detener la ocultación, transferencia, apropiación indebida y apropiación indebida de fondos del seguro médico básico y. correcciones de orden;
(6) Puede según la ley Otras medidas de investigación e inspección tomadas.
La agencia de recaudación de primas de seguro médico inspeccionará el pago de las primas de seguro médico básico por parte del empleador y las implementará de acuerdo con las leyes, reglamentos y disposiciones pertinentes.
Artículo 45 Las unidades y personas pertinentes cooperarán con la supervisión e inspección de los departamentos administrativos de seguridad médica y las agencias administrativas de aplicación de la ley de seguridad médica. La persona inspeccionada deberá informar verazmente de la situación y proporcionar la información necesaria.
Si se sospecha que una persona asegurada ha defraudado los beneficios del seguro médico básico y se niega a cooperar con la investigación, el departamento administrativo de seguridad médica puede ajustar temporalmente el método de liquidación de sus gastos médicos durante el período de ajuste. el método de liquidación de gastos médicos, los gastos médicos incurridos se calcularán de acuerdo con la tarifa completa Revisar y reembolsar el método de pago por adelantado.
El artículo 46 alienta a las unidades y personas de apoyo a denunciar violaciones de las leyes y regulaciones relacionadas con el seguro médico básico. Si se determina que son ciertas, se otorgarán recompensas de acuerdo con las regulaciones pertinentes. El departamento que acepta el informe mantendrá confidencial la información relevante del denunciante.
Capítulo 7 Responsabilidades Legales
Artículo 47 Los gobiernos populares en todos los niveles de esta ciudad, los departamentos administrativos de seguridad médica y otros departamentos con responsabilidades de supervisión y gestión serán responsables de la gestión de seguro médico básico, Si alguien abusa de su poder, descuida sus deberes o comete malas prácticas para beneficio personal durante el trabajo de supervisión, el supervisor directamente responsable y demás personal directamente responsable serán sancionados de conformidad con la ley si se constituye un delito penal; la responsabilidad se perseguirá conforme a la ley.
Artículo 48 Si una institución médica designada defrauda los gastos del fondo del seguro médico básico y cae en cualquiera de las siguientes circunstancias, el departamento administrativo de seguridad médica ordenará la devolución de los fondos del seguro médico defraudados e impondrá una multa de no menos del triple y cinco veces del monto defraudado, se impondrán las siguientes multas; la agencia de seguridad médica será responsable de conformidad con el acuerdo. Si las circunstancias son graves, el acuerdo de servicio firmado con ella podrá rescindirse; El responsable directo y el resto del personal directamente responsable con cualificación profesional serán sancionados por la persona que les haya otorgado la cualificación profesional. Las autoridades competentes revocarán sus cualificaciones profesionales de conformidad con la ley:
(1). ) Quienes fabriquen servicios médicos o falsifiquen o alteren registros y facturas médicas;
(2) Quienes busquen tratamiento médico con nombres falsos u hospitalizaciones falsas.
(3) Falsifiquen o alteren; certificados pertinentes para registrar enfermedades específicas para pacientes ambulatorios;
(4) Declarar gastos incurridos por instituciones médicas no designadas o instituciones médicas que han suspendido acuerdos de servicio;
(5) Usar o acumular fraudulentamente certificados válidos de seguro médico de terceros para defraudar fondos del seguro médico básico, o defraudar fondos del seguro médico básico en nombre de médicos o farmacéuticos que prestan servicios de seguro médico básico;
(VI) ) Violar leyes, reglamentos y disposiciones nacionales pertinentes defraudar los gastos del fondo del seguro médico básico en otras circunstancias.
Artículo 49: Si un asegurado u otra persona defrauda los beneficios del seguro médico básico y se encuentra en cualquiera de las siguientes circunstancias, el departamento administrativo de seguridad médica ordenará la devolución del dinero del seguro médico defraudado e impondrá una sanción. de más de tres veces el monto defraudado. Multa no mayor de cinco veces:
(1) Utilizar el certificado de seguro médico válido de otra persona para buscar tratamiento médico y comprar medicamentos con falsos pretextos, o prestar o alquilar. el propio certificado de seguro médico válido;
(2) Falsificar o alterar facturas de reembolso, documentos médicos, etc.;
(3) Falsificar o alterar certificados relevantes para defraudar las calificaciones de pacientes ambulatorios para fines específicos; prestaciones por enfermedad;
(4) Uso ilegal del seguro médico Utilizar vales válidos para obtener medicamentos y consumibles, etc., y revenderlos con fines de lucro;
(5) Otras situaciones de infracción leyes, reglamentos y regulaciones nacionales pertinentes para defraudar los beneficios del seguro médico básico.
Artículo 50 Esta ciudad implementará sanciones conjuntas por abuso de confianza a unidades e individuos que violen las leyes y reglamentos relacionados con el seguro médico básico. Los departamentos administrativos, como el de seguridad médica, deberán, de acuerdo con las regulaciones, incluir la información ilegal investigada y tratada de conformidad con la ley en las plataformas de intercambio de información crediticia o en los sistemas de divulgación de información crediticia de las entidades del mercado.
Artículo 51: Si las leyes o reglamentos administrativos previeren sanciones administrativas por actos que violen las disposiciones de este Reglamento, prevalecerán dichas disposiciones si constituyen delito, la responsabilidad penal se perseguirá conforme a lo dispuesto en el presente Reglamento; ley.
Capítulo 8 Disposiciones Complementarias
Artículo 52 El presente reglamento entrará en vigor el 1 de marzo.