¿Cuál es el ratio de reembolso del seguro médico en Taiyuan?
Respuesta: Explicación sobre cuestiones relacionadas con el seguro médico básico para residentes urbanos en la ciudad de Taiyuan 1. Cómo elegir el hospital de primer diagnóstico Cuando los residentes asegurados pagan primas, pueden seleccionar un hospital designado de primer diagnóstico de la lista de hospitales designados de primer diagnóstico determinados por el seguro médico residente como su hospital designado de primer diagnóstico. El hospital designado para el primer diagnóstico se podrá volver a seleccionar una vez al año, pero no se realizará ningún ajuste en cada año médico. 2. ¿Cómo buscan los residentes tratamiento médico después de inscribirse en un seguro? (1) Tratamiento médico normal en el primer hospital: Cuando los residentes asegurados buscan tratamiento médico por enfermedad, primero deben acudir al primer hospital de su elección (excepto las salas de emergencia) y preparar su propio "Manual de seguro médico para residentes urbanos". Pueden utilizar el saldo de su cuenta ambulatoria cuando visiten el primer hospital. Cuando las cuentas de pacientes ambulatorios no tengan saldo suficiente, deberán pagar en efectivo. Cuando necesite ser hospitalizado o trasladado, deberá llevar el "Manual Médico" al Departamento de Seguro Médico del primer hospital para realizar los trámites pertinentes. (2) Tratamiento médico normal en el hospital de referencia: Si es necesario ser trasladado a un hospital de referencia debido a las limitaciones del nivel de servicio médico del hospital de primer diagnóstico, los residentes asegurados deben emitir el formulario de aprobación de derivación para residentes urbanos del hospital de referencia. hospital de primer diagnóstico y llevar el formulario de aprobación de transferencia al hospital de referencia para obtener seguro médico. El departamento maneja las referencias para hospitalización y realiza acuerdos normales de hospitalización y alta de acuerdo con las regulaciones pertinentes del seguro médico para residentes. Los gastos de hospitalización del seguro médico de residentes se liquidan según el sistema estándar del deducible de hospitalización. El estándar del deducible de hospitalización se ajustó en 2010: hospitales de primer nivel: 350 yuanes por hora (adultos), 200 yuanes por hora (menores, estudiantes universitarios); hospitales de nivel: 550 RMB/hora (adultos), 400 RMB/hora (menores y estudiantes universitarios); hospitales terciarios: 750 RMB/hora (adultos), 600 RMB/hora (menores y estudiantes universitarios); El deducible corre a cargo de los propios asegurados residentes. Si son trasladados a un hospital de la ciudad, sólo se cobrará un deducible por cada hospitalización. Para gastos de hospitalización dentro del rango de pago del fondo global, por encima del deducible y por debajo del límite máximo de pago, la relación de pago del fondo global es del 60% para hospitales de primer nivel, 55% para hospitales de segundo nivel y 50% para hospitales de tercer nivel. El límite máximo de pago del fondo unificado se ajusta a 40.000 yuanes al año. (3) Traslado a otros lugares para recibir tratamiento médico: los residentes asegurados que tengan dificultades para obtener un primer diagnóstico o derivación al hospital regional coordinado debido a enfermedades difíciles pueden ser trasladados a hospitales terciarios en Beijing, Shanghai y Tianjin para recibir tratamiento. El procedimiento para la derivación fuera del sitio es una derivación paso a paso, es decir, el primer hospital se transfiere a un hospital designado para su derivación. Si hay dificultades con el tratamiento en el hospital de referencia designado, el hospital de referencia emitirá un "Formulario de aprobación de referencia para residentes urbanos" y será transferido directamente a los hospitales designados para el seguro médico básico en Beijing, Shanghai y Tianjin para recibir tratamiento. El alcance de los hospitales de referencia es: los hospitales especializados son responsables de la derivación de enfermedades especializadas y los hospitales generales son responsables de las derivaciones. Después de que los residentes asegurados sean remitidos para recibir tratamiento, deben acudir al departamento de seguro médico del hospital de referencia para gestionar los procedimientos de reembolso con el formulario de aprobación de la derivación, los registros médicos de hospitalización, las facturas formales, los certificados de alta y los detalles de gastos. Los gastos de hospitalización se encuentran dentro del rango de pago del fondo global, por encima del deducible y por debajo del límite máximo de pago, y la tasa de reembolso del fondo global es del 45%. (4) Hospitalización de emergencia: Los residentes asegurados pueden ser hospitalizados en el departamento de emergencia de un hospital distinto del primer hospital debido a enfermedades peligrosas o graves de acuerdo con el principio de buscar tratamiento médico en el lugar más cercano. Los gastos de hospitalización de emergencia (excluidos los servicios ambulatorios de emergencia) se reembolsarán después del alta del departamento de seguro médico del primer hospital de su elección con registros médicos, facturas oficiales, certificados de alta y detalles de gastos. Los gastos de hospitalización de emergencia están dentro del rango de pago del fondo general. Para la parte por encima del deducible y por debajo del límite de pago máximo, el índice de pago del fondo general es del 50%. (5) Enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios: los residentes asegurados que hayan estado asegurados durante un año y continúen pagando en el segundo año pueden disfrutar del reembolso por enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, que se divide en reembolso trimestral y reembolso fijo. 1. Enfermedades reembolsadas trimestralmente: hemodiálisis tras insuficiencia renal, toma de antiinflamatorios domésticos tras trasplante de órganos. (1) Los residentes asegurados que requieran diálisis ambulatoria debido a insuficiencia renal deben completar el "Formulario de identificación de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos de Taiyuan" y acudir a un hospital de diálisis designado para su identificación, que será revisada y registrada por el médico del hospital. departamento de seguros. Quienes cumplan las condiciones pueden someterse a diálisis ambulatoria en hospitales de diálisis designados. (2) Aquellos que han estado tomando medicamentos nacionales contra el rechazo durante mucho tiempo en el departamento ambulatorio después del trasplante de órganos deben completar el formulario de identificación de solicitud de enfermedad específica en el departamento ambulatorio del seguro del Hospital Primario de Taiyuan e ir al Segundo Hospital Popular de Shanxi para identificación. Quienes cumplan las condiciones pueden disfrutar de tratamiento ambulatorio con medicamentos antirrechazo de producción nacional. (3) Identificación y tratamiento del cor pulmonale y tumores malignos que requieran radioterapia o quimioterapia ambulatoria en el primer hospital. Aquellos que tengan dificultades para recibir tratamiento en el hospital de primer diagnóstico deben ser trasladados del hospital de primer diagnóstico a un hospital de referencia, completar el formulario de identificación de solicitud para enfermedades específicas en el Departamento Ambulatorio del Seguro Médico Básico de Taiyuan e ir al primer hospital. hospital de diagnóstico cada trimestre para procedimientos de control. (4) Las enfermedades crónicas ambulatorias de los residentes asegurados se reembolsan trimestralmente y los gastos médicos se pagan dentro del alcance de tres catálogos.
Dentro de un año médico, una persona es responsable de los gastos que superan el estándar pero que están por debajo del límite de pago máximo. Paga el 20 % de su bolsillo (los proyectos de categoría B ya no pagan la parte del pago individual) y el fondo general paga el 80 %. %. (5) Lista de hospitales de diálisis para pacientes hospitalizados: Segundo Hospital Popular de Shanxi, Hospital de Medicina Tradicional China de Shanxi, Hospital General de Taiyuan, Segundo Hospital Popular de Taiyuan, Hospital Central del Carbón de Shanxi, Octavo Hospital Popular de Taiyuan y Séptimo Hospital Popular. 2. Enfermedades crónicas ambulatorias reembolsadas según cuotas fijas: hipertensión tipo III (riesgo muy alto), enfermedad coronaria complicada por infarto agudo de miocardio, déficit neurológico causado por secuelas cerebrovasculares, diabetes complicada por enfermedad cardíaca, diabetes complicada por retinopatía, diabetes complicada por nefropatía, diabetes Complicado por gangrena acral. (1) Los materiales necesarios para su identificación y el estándar del monto de los beneficios: los materiales requeridos para el nombre de la enfermedad correspondiente a la situación, la compensación máxima del seguro médico es hipertensión ⅲ, insuficiencia cardiopulmonar de riesgo extremadamente alto ⅲ (ultrasonido cardíaco en color FE