Alcance y proporción del reembolso médico urbano

Coeficiente de reembolso del seguro médico de los residentes urbanos

Los estándares de pago mínimo y los coeficientes de reembolso del seguro médico básico de los residentes urbanos se determinan según las categorías de personas aseguradas.

1. Estudiantes y niños

En un año contable, si se incurre en gastos médicos inferiores a 180.000 yuanes que cumplan con el alcance del reembolso, el estándar de pago mínimo para hospitales de tercer nivel es 500 yuanes y el índice de reembolso es del 55 %; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es del 60 %; no existe un estándar de pago mínimo para los hospitales de primer nivel y el índice de reembolso es del 65 %; %.

2. Personas mayores de 70 años

En un año contable, si se incurre en gastos médicos inferiores a 100.000 yuanes dentro del alcance del reembolso, el estándar de pago mínimo para terceros los hospitales de nivel son 500 yuanes, el índice de reembolso es del 50%; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es del 60%; es 65%.

3. Otros residentes urbanos

En un año contable, si se incurren en gastos médicos de menos de 100.000 yuanes dentro del alcance del reembolso, el estándar de pago mínimo para hospitales de tercer nivel es 500 yuanes y el índice de reembolso es del 50%; el estándar de pago mínimo para la hospitalización en hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es del 55%; el hospital de primer nivel no tiene un estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es; 60%.

Si los residentes urbanos son hospitalizados más de dos veces en un año contable, a partir de la segunda hospitalización, ya no se cobrará la tarifa estándar mínima. Si es trasladado a otro hospital u hospitalizado dos o más veces, la diferencia se compensará de acuerdo con el estándar de pago mínimo prescrito para el traslado o reingreso al hospital.

La diferencia entre el seguro médico de los residentes urbanos y el seguro médico de los empleados urbanos

En mi país, todos los empleados que trabajan en las empresas deben solicitar la seguridad social, incluido el seguro médico. Pero no sólo los empleados necesitan un seguro médico: los estudiantes y los desempleados también necesitan la protección de un seguro médico cuando caen enfermos. Éste es el significado de la existencia del seguro médico para los residentes de las ciudades.

1. Diferentes grupos aplicables

Según Sun Zhentian, director del Departamento de Seguro Médico Municipal, los grupos aplicables del seguro médico de empleados urbanos son empleados de todos los empleadores urbanos, incluidas las empresas ( empresas estatales), empresas colectivas, empresas con inversión extranjera, empresas con inversión de Hong Kong, Macao y Taiwán, empresas privadas, etc.), agencias gubernamentales, instituciones públicas, grupos sociales, no empresas privadas y otras unidades.

El seguro médico para residentes urbanos se aplica a los residentes urbanos fuera de la cobertura del seguro médico básico para empleados urbanos y la nueva atención médica cooperativa rural, que incluye principalmente a residentes menores, que se refiere a estudiantes de escuelas primarias y secundarias (incluidas las vocacionales). escuelas secundarias, escuelas intermedias) estudiantes de escuelas vocacionales y técnicas), niños de preescolar y otros residentes menores de 18 años se refiere a residentes urbanos mayores de 60 años para hombres y 55 años para mujeres y otros residentes urbanos no empleados; residentes adultos. En el futuro, los estudiantes universitarios también estarán cubiertos por el seguro médico de los residentes urbanos.

2. Diferentes métodos de pago

El seguro médico de los empleados urbanos lo paga la unidad de manera uniforme de acuerdo con una determinada proporción de pago basada en los salarios totales de los empleados de la unidad;

Entre ellos, la unidad debe soportar el 7% del salario total de los empleados y los individuos, el 2% de su propia base salarial. Debido al cierto impacto de la crisis económica en las operaciones de las empresas este año, de abril a diciembre de este año, el pago de las unidades empresariales se reducirá del 7% al 6% para reducir la carga sobre las empresas.

El seguro médico de los residentes urbanos lo pagan los individuos a través de sus comités vecinales o escuelas (guarderías), y el gobierno proporciona subsidios sobre la base de contribuciones individuales y familiares. Los estándares de recaudación de fondos para residentes menores, residentes adultos y residentes de edad avanzada son 100 yuanes, 360 yuanes y 360 yuanes por persona por año respectivamente, de los cuales las contribuciones individuales son 40 yuanes, 280 yuanes y 150 yuanes respectivamente; yuanes y 60 yuanes respectivamente, 210 yuanes. Se puede observar que el estándar de financiación del seguro médico de los residentes urbanos es mucho más bajo que el del seguro médico de los empleados urbanos, que es aproximadamente 1/5 del monto de financiación per cápita del fondo del seguro médico de los empleados urbanos.

3. Disfruta de diferentes beneficios

Los empleados que participan en el seguro médico de empleados urbanos pueden disfrutar de reembolso de gastos de hospitalización, reembolso de gastos ambulatorios por enfermedades coordinadas y cuentas personales utilizadas para pagar gastos médicos ambulatorios. Su ratio de reembolso es superior al del seguro médico de los residentes urbanos.

Después de deducir los gastos fuera de alcance, los gastos de hospitalización de los empleados activos se reembolsarán al 75% para la parte que supere el umbral mínimo hasta 5.000 yuanes, la parte entre 5.000 yuanes y 10.000 yuanes se reembolsará al 80%; los gastos superiores a 10.000 yuanes se reembolsarán al 85%, con un aumento correspondiente del 10% para los jubilados; el reembolso de los gastos ambulatorios por diversas enfermedades es del 80% para los empleados activos y del 85% para los jubilados.

Los residentes que participen en el seguro médico de residentes urbanos podrán disfrutar del reembolso de los gastos de hospitalización y del reembolso de los gastos ambulatorios por enfermedades coordinadas. Debido a que la tasa de pago es baja, los beneficios también son relativamente bajos. Para el reembolso de los gastos de hospitalización de los residentes asegurados, después de deducir los gastos fuera de alcance, la parte superior al umbral mínimo (seguro médico de los empleados en la misma ciudad) se reembolsa al 55%, con un reembolso acumulativo máximo de 30.000 yuanes por año médico. Los gastos ambulatorios de diversas enfermedades están coordinados y, si los gastos superan la línea de pago mínimo (300 yuanes), se reembolsarán al 50%.

En resumen, lo anterior es la tasa de reembolso del seguro médico de los residentes urbanos. En nuestro país, los empleados que trabajan tienen un seguro médico básico y los agricultores de las zonas rurales también tienen un seguro agrícola. ciudades y no trabajan Los menores, los ancianos, los desempleados y otros grupos solicitan un seguro médico para residentes urbanos. Tiene diferentes métodos de reembolso en función de diferentes condiciones médicas, con un reembolso máximo del 65%.

Base jurídica:

"Ley de Seguro Social de la República Popular China"

Artículo 28

Cumplir con la atención médica básica. El catálogo de medicamentos del seguro, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.

Artículo 29

La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo del seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y unidad de negocio farmacéutica.

El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.