Disculpe: ¿Qué tipo de enfermedad es la hepatitis B? ¿Cómo contrajiste esa enfermedad?
Etiología
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El virus de la hepatitis B (VHB) es a Virus hepatotrópicos especiales. En los últimos años, debido al avance de la tecnología de hibridación molecular de ácidos nucleicos, el ADN del VHB también se puede detectar en células de órganos extrahepáticos. Los estudios experimentales del virus de la hepatitis B del pato Pekín proporcionan evidencia de replicación celular extrahepática. El VHB humano también puede replicarse en células extrahepáticas, lo que requiere más estudios. Hay tres tipos de partículas de virus que se observan en el suero de pacientes infectados por el VHB al microscopio electrónico: ① Partículas Dane (partículas del VHB), la proteína de la cubierta es HBsAg y el núcleo contiene ADN del VHB y ADN del VHB AP (ADN polimerasa). , HBcAg y HBeAg; ② Partículas esféricas pequeñas; ③ Partículas tubulares. Los dos últimos son un exceso de envolturas virales (HBsAg) durante la replicación del VHB y no contienen ácido nucleico.
El genoma del VHB (ADN-VHB) está formado por ADN bicatenario con una estructura circular incompleta y contiene 3200 nucleótidos. Debido a su pequeño rango de huéspedes, el aislamiento del virus mediante cultivo celular in vitro no ha tenido éxito. En los últimos años, con la aplicación de la tecnología de clonación molecular y el éxito de la transfección de líneas celulares in vitro, las personas comprenden mejor el proceso de replicación del VHB. El ADN del VHB se divide en cadena negativa (cadena larga) y cadena positiva (cadena corta). Su cadena negativa tiene cuatro marcos de lectura abiertos (ORF): ①S): ①Región del gen S, formada por el gen S, el gen pre-S2 y el gen pre-S1. Codifican HBsAg, pre-S, pre-S-1 y el receptor de albúmina sérica polihumana (PHSA-R) respectivamente; ②La región del gen C, compuesta por el gen pre-C y el gen C. La codificación de HBeAg y HBcAg es respectivamente; ③La región del gen P, que codifica HBV-DNAp, con actividad de transcriptasa inversa; ④La región del gen X, que codifica HBxAg, con la función de activar el gen HBcAg.
Aunque el genoma del VHB es un ADN circular bicatenario, su proceso de replicación tiene las características de un retrovirus de ARN, requiriendo actividad de transcriptasa inversa para producir intermediarios de ARN/ADN y luego continuar replicándose. El proceso es el siguiente: ① Bajo la acción del ADN-p de virus y/o células, la cadena positiva primero se extiende para formar un ADN circular cerrado covalentemente. ② Utilice esto como plantilla para transcribirlo en intermediarios de replicación bajo la acción de las enzimas de las células hepáticas del huésped. ③Usando esto como plantilla, la transcriptasa inversa forma el ADN de primera y segunda generación. El ADN bicatenario está parcialmente circularizado, lo que completa la replicación del ADN del VHB.
El estudio de mutantes del VHB se debe a la particularidad del modo de replicación del VHB, es decir, durante el proceso de transcripción inversa del intermediario del ARNm, se produce fácilmente variación en la secuencia del ADN-VHB debido a la falta de genes correctores. . ①Las mutaciones genéticas de la región S provocan cambios en los subtipos de HBsAg, resistencia sérica al HBsAg y hepatitis B con ADN-VHB positivo, lo que dificulta el diagnóstico clínico. Algunas personas desarrollan anti-HBs después de haber sido vacunadas con la vacuna B, pero aún pueden infectarse con cepas mutantes de la región HBs, evadiendo así la respuesta inmune del huésped. ②La mutación en la región del gen pre-C está relacionada con la inmunidad posterior a la infección por VHB y la hepatitis grave. En general, se cree que la conversión de HBeAg a negativo y la conversión de anti-HBe a positivo en pacientes con hepatitis B significa que la actividad de replicación del VHB se debilita y los síntomas clínicos mejoran. Sin embargo, después de que el HBeAg se vuelve negativo, algunos pacientes todavía tienen replicación viral y desarrollo progresivo. Además de HBsAg y anti-HBe, también se pueden detectar en su suero ADN-VHB y anti-HBcIgM, y el HBcAg en su hígado es positivo, lo que excluye otras causas de daño hepático, lo que sugiere que los cambios en su condición están relacionados con el VHB.
Se caracteriza por dificultad en la remisión natural, a menudo progresión a cirrosis y mala respuesta al tratamiento antiviral. Los estudios han demostrado que estos pacientes están infectados con cepas mutantes del VHB con mutaciones en el gen pre-C. ③La mutación del gen P puede debilitar o detener la replicación del VHB. ④Las mutaciones genéticas de la región X dificultarán la síntesis de HBxAg.
En los últimos años se ha descubierto que el anti-HBc en algunos pacientes infectados por el VHB no se ha detectado; el anti-HBs no se puede detectar en algunos pacientes convalecientes, e incluso algunos pacientes tienen marcadores del VHB negativos. pero se puede detectar ADN-VHB, hay HBcAg y HBsAg en las células del hígado y en las membranas de los hepatocitos. La infección de chimpancés con sueros de estos pacientes produce manifestaciones típicas de hepatitis. Algunos estudiosos alguna vez lo llamaron HBV2. Estudios recientes han demostrado que el análisis de la secuencia de ADN del VHB en el suero de estos pacientes encontró múltiples mutaciones puntuales en las regiones S, C y X, lo que sugiere que el VHB2 es una cepa mutante del VHB.
La razón de la mutación del gen del VHB es que el virus se adapta al entorno de la célula huésped y resiste su respuesta inmune, que puede ocurrir durante la infección natural por el VHB, la vacunación contra el VHB, la inmunoterapia específica y el tratamiento con interferón, o durante la fase inicial. VHB La infección es un tipo de infección por mutación del VHB. Los indicadores de diagnóstico específicos y su importancia clínica son los siguientes:
1 Antígeno de superficie de la hepatitis B y antígeno de superficie anti-hepatitis B
La positividad del HBsAg en el suero del HBsAg es un signo de infección por VHB. . Es antigénico y no infeccioso. Sin embargo, debido a que el HBsAg a menudo coexiste con el VHB, se considera uno de los marcadores de infecciosidad. Sin embargo, cabe señalar que el ADN del VHB se puede integrar de forma inversa en las células del hígado desde el final de la región del gen X. Después de la integración, el gen S se expresa fuertemente y se produce continuamente HBsAg. El genoma integrado del HBcAg está suprimido y el HBeAg y el HBcAg no se expresan. En este caso, el HBsAg sigue siendo positivo incluso después de que el VHB haya sido eliminado del organismo. En teoría, esta sangre HBsAg positiva no es contagiosa. Después de una infección aguda por VHB, el HBsAg aparece por primera vez en el suero y puede ser positivo durante la fase aguda, y el título puede disminuir o volverse negativo durante la fase de recuperación. Si el HBsAg continúa siendo positivo durante más de medio año, se le denomina portador crónico de HBsAg (portador asintomático de HBsAg) y puede seguir siendo positivo durante varios años. En general, se cree que el título de HBsAg no es directamente proporcional al grado de la enfermedad. Si la función hepática es normal y el título de HBsAg es alto, el hígado puede ser una lesión importante. Si HBsAg es negativo y DNAp es negativo significa que no hay infectividad importante. Por el contrario, si la función hepática es anormal y el título de HBsAg no es alto, el hígado puede tener lesiones obvias, como en algunos pacientes con cirrosis y cáncer de hígado que tienen un título de HBsAg negativo o bajo. Tanto los portadores asintomáticos de HBsAg como los portadores de hepatitis B crónica activa pueden tener los mismos cambios en los títulos de HBsAg, que no pueden representar la gravedad de la enfermedad. La descomposición de factores no puede utilizarse como indicador para juzgar la gravedad de la enfermedad y la eficacia del tratamiento farmacológico.
La inmunomicroscopía electrónica y la inmunofluorescencia confirmaron que el HBsAg existe en el citoplasma de las células hepáticas, mientras que el HBsAg en el suero es negativo. El mecanismo aún no se ha dilucidado. Una de las razones conocidas es que el método de detección RIA actual tiene una sensibilidad de 10-5 y no puede detectar la dosis mínima de infección (10-7), por lo que hay un falso negativo de 10. Por lo tanto, una prueba de HBsAg positiva tiene importancia diagnóstica, mientras que una prueba negativa no puede excluir la infección por VHB. En los últimos años, se ha descubierto que todos los marcadores del VHB en suero son negativos, mientras que el ADN del VHB se detecta en los glóbulos blancos o en las células del hígado, lo que indica que la determinación o exclusión de la infección por VHB no puede basarse únicamente en si el AgHBs es positivo o no. No, pero también debe combinarse con otros marcadores.
El HBsAg tiene 10 subtipos y existe inmunidad cruzada incompleta entre cada subtipo. En los últimos años, los estudios que utilizan anticuerpos monoclonales de subtipo han demostrado que los determinantes D e Y, W y R pueden coexistir en la misma partícula de antígeno viral, formando subtipos complejos de adwr, aywr, adyw y adyr. El mecanismo es ① infección dual con diferentes subtipos de virus; ② mutaciones puntuales en parte del ADN del VHB después de la infección con un solo subtipo de virus. Las manifestaciones clínicas son enfermedad recurrente y daño hepático grave, por lo que algunos pacientes infectados por el VHB son tanto HBsAg positivos como anti-HBs positivos.
El anti-HBs es un anticuerpo protector que se produce tras la infección por el VHB o la vacunación con la vacuna contra la hepatitis B.
El anti-HBs aparece entre 6 y 23 semanas después de la primera infección por el VHB, aparece en la etapa temprana de la infección alrededor de las 20 semanas y entra en un período de recuperación de varios meses a 1 año después de la desaparición del HBsAg. La positividad de anti-HBs indica inmunidad adquirida. Detectar cuantitativamente el título de anti-HBs y se considera que un título de anti-HBs ≥1Uml indica un efecto protector.
Dos. Versiones anteriores a S1, anteriores a S2 y anteriores a S
1 anteriores a S1 y anteriores a S2
Ambas son indicadores de replicación del VHB.
2. Anti-pre-S
Si el anti-pre-S es positivo, el VHB está siendo eliminado o ha sido eliminado.
Tres. HBcAg y anti-HBC
HBCAg es un indicador de la replicación de HBc. No hay HBcAg libre en sangre periférica. Las partículas de Dcne pueden liberar HBcAg después de ser tratadas con detergente, por lo que generalmente no es detectable en el suero. Está presente en núcleos de hepatocitos infectados y homogeneizados de hígado. En los últimos años, se ha creído que la presencia de HBcAg en las células del hígado es un antígeno diana importante que provoca respuestas inmunitarias y conduce a la necrosis de las células hepáticas. El anti-HBc tiene un efecto inmunológico.
El anti-HBc es un marcador de infección por VHB. La positividad de IgM anti-HBc es un indicador de infección aguda o reciente por VHB, lo que sugiere la presencia de replicación viral. Su título alto representa la fase aguda y su título bajo representa infección crónica por VHB o portadores asintomáticos de HBsAg. La IgG anti-HBc positiva es un indicador de infección pasada por VHB.
El anti-HBc único es positivo, como se muestra en las siguientes situaciones: ① agudo ① período de recuperación temprana (período de ventana) después de la infección por VHB, el HBsAg desaparece y el anti-HBs no aparece. ②Después de la inmunización, los -HBs desaparecen o caen por debajo del nivel de detección. ③Para los portadores de HBsAg, el HBsAg es inferior al nivel de detección. ④ El anti-HBc se transmite pasivamente de la madre al bebé a través de la placenta.
HBeAg es un indicador importante de la replicación del VHB. Está presente en la sangre HBsAg positiva. Cuando HBsAg es negativo y HBeAg es positivo, las razones son: ① El método para detectar HBsAg no es sensible; ② Interferencia del factor reumatoide en el suero ③ HBsAg forma un complejo inmunológico con anti-HBs y no se puede detectar HBsAg; o aparece anti-HBs. Después, todavía hay partículas de Dane en el suero y el HBsAg en la capa exterior está envuelto por -HB, por lo que no se puede detectar HBsAg.
⑤ Los reactivos, las operaciones y otros factores pueden provocar falsos positivos de HBeAg.
Verbo (abreviatura de verbo) VHB-ADN y ADN-p
El ADN del VHB positivo es el indicador más fiable de la replicación del VHB. En los últimos años, la sensibilidad de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), una tecnología de amplificación de ADN in vitro, ha aumentado más de 65.438.000 veces (65.438.00 fg/ml) y puede detectar cantidades muy pequeñas de virus. HBV-DNA-p es el ADN-p central del VHB, que desempeña el papel de enzima inversa durante la replicación del virus. La actividad del ADN-p es un indicador importante de la actividad de recuperación del VHB. La detección de ADN-p y VHB puede ayudar a determinar el grado de replicación e infectividad viral en pacientes infectados por VHB y evaluar de manera más sensible la eficacia de los medicamentos antivirales.
Resumidamente, las secuencias de los marcadores del VHB son las siguientes
HBsAg, HBeAg, anti-HBc-(anti-HBcIgM, anti-HBcIgG), anti-HBc, anti-HBs , y lo anterior Varias pruebas simultáneas pueden indicar el estadio de la infección por VHB.
Patogénesis
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La patogénesis de la hepatitis B es muy compleja y existe una gran cantidad de datos de investigación, pero no se ha demostrado. aún no ha sido completamente aclarado. Actualmente se cree que la lesión de los hepatocitos no es el resultado de la replicación del VHB en los hepatocitos, sino que está mediada por la toxicidad de las células T. Después de que los humanos se infectan con el VHB, este puede provocar respuestas inmunitarias celulares y humorales, estimular respuestas autoinmunes y disfunción reguladora inmunitaria. Estas respuestas inmunes son de gran importancia para las manifestaciones clínicas y el pronóstico de la hepatitis B.
En la hepatitis aguda, cuando la función inmune es normal y el VHB está infectado, sus células T citotóxicas (células Tc) atacan a las células hepáticas infectadas y las células hepáticas dañadas liberan VHB en la sangre, se combinan con anticuerpos específicos y producen más interferones. Conduce a la eliminación del VHB y a la recuperación de la enfermedad. 2. La hepatitis crónica activa se observa en pacientes con inmunodeficiencia y trastornos de la regulación inmunitaria. Después de la infección por el VHB, la función de las células Tc es anormal o anticuerpos específicos bloquean los antígenos diana de algunas células hepáticas, lo que limita la respuesta tóxica de las células T y provoca daño a algunas células hepáticas. La producción de interferón disminuye y el VHB continúa replicándose. La formación insuficiente de anticuerpos específicos provoca la invasión repetida de las células del hígado por el VHB, lo que provoca una infección crónica. Además, la lipoproteína específica de la membrana de los hepatocitos (Lsp) forma autoantígenos debido a la infección por VHB, estimulando a las células B para que produzcan anti-Lsp (tipo IgG). Cuando la actividad de las células T supresoras (células Ts) disminuye, el efecto autoinmune ADCC provoca un daño progresivo a las células hepáticas. 3. La hepatitis crónica persistente y los portadores asintomáticos de HBsAg se infectan con el VHB cuando su función inmunitaria es baja y no pueden producir una respuesta inmunitaria eficaz, lo que provoca un daño leve o nulo a las células del hígado. Especialmente los portadores asintomáticos del HBeAg carecen de interferón y no pueden eliminar el virus, por lo que son portadores del VHB durante mucho tiempo. 4. Hepatitis grave: en la aparición de hepatitis aguda grave, debido a la fuerte respuesta inmunitaria del cuerpo, una gran cantidad de células hepáticas infectadas por el VHB son rápidamente destruidas por reacciones tóxicas de las células T en un período corto o prolongado; se forman varios complejos antígeno-anticuerpo en un corto período de tiempo para activar el complemento. Provoca reacciones alérgicas locales (reacción de Arthus) y necrosis masiva de los hepatocitos; la absorción de endotoxina intestinal puede provocar una reacción de Schwarzman y necrosis isquémica de los hepatocitos. Los macrófagos mononucleares liberan factor de necrosis tumoral α (TNF-α), IL-1, leucotrienos y otras citoquinas para promover el daño de las células hepáticas. La patogénesis de la hepatitis subaguda grave es similar a la de la hepatitis aguda grave, pero progresa lentamente. La patogénesis de la hepatitis crónica grave es compleja y requiere más estudios.
Lesiones
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Las lesiones hepáticas son las más evidentes y se producen en todo el hígado. Los cambios patológicos básicos son la degeneración de los hepatocitos, la necrosis, la infiltración de células inflamatorias, la regeneración de los hepatocitos y la proliferación del tejido fibroso.
I. Hepatitis aguda
① Degeneración difusa de las células del hígado, hinchazón de las células en formas esféricas (degeneración en forma de globo), degeneración eosinófila y cuerpos eosinófilos de las células del hígado ② Manchas en células hepáticas similares o necrosis focal; ③ regeneración de células hepáticas, infiltración leve de células inflamatorias en el área portal.
Las lesiones hepáticas ictéricas y no ictéricas difieren sólo en el grado. Las primeras pueden causar colestasis en el hígado.
Dos. Hepatitis crónica
①La hepatitis crónica persistente es lo mismo que la hepatitis aguda, con un grado más leve y límites de lobulación completos. ②La hepatitis activa crónica es más grave que la hepatitis aguda, con necrosis fragmentada, rotura de la placa fronteriza o necrosis en forma de puente. En casos graves, los lóbulos hepáticos se destruyen, las células hepáticas proliferan en nódulos irregulares y el colágeno y el tejido fibroso proliferan en los lóbulos hepáticos y las áreas portales.
Tres. Hepatitis grave
1. La hepatitis aguda grave se puede dividir en dos tipos
(1) El tipo necrótico muestra necrosis de una gran cantidad de células hepáticas. El hígado se encoge, los hepatocitos se disuelven y desaparecen, y sólo quedan unos pocos hepatocitos alrededor de los lóbulos hepáticos. Generalmente, no hay regeneración de células hepáticas ni proliferación de tejido fibroso, y hay colestasis en las células hepáticas restantes y en los pequeños conductos biliares.
(2) Las lesiones prominentes de tipo edema son cambios significativos en forma de globo en las células del hígado, que se comprimen entre sí para formar una forma de "célula vegetativa", con necrosis focal de las células del hígado.
2. La hepatitis subaguda grave puede mostrar necrosis hepática submasiva y de gran área de diferentes tamaños, desde antigua a nueva, coexistiendo con hiperplasia nodular de hepatocitos e hiperplasia del tejido conectivo en las áreas portales.
3. La hepatitis crónica grave es secundaria a una necrosis hepática submasiva o masiva basada en una hepatitis crónica activa o en una cirrosis poshepatitis. Están afectados múltiples lóbulos hepáticos, formando pseudolóbulos, y la estructura del tejido hepático está muy deformada.
Manifestaciones clínicas
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La infección por VHB se caracteriza por manifestaciones clínicas diversas y un largo período de incubación (alrededor de 45 a 160 días, promedio 60 a 90 días cielo).
1. La aparición de la hepatitis B aguda es más lenta que la de la hepatitis A.
(1) El tipo de ictericia se puede dividir clínicamente en etapas previas a la ictericia, ictericia y recuperación. Todo el curso de la enfermedad Dura de 2 a 4 meses. La mayoría de los pacientes presentan síntomas gastrointestinales en las primeras etapas de la ictericia, como anorexia, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, distensión abdominal, fatiga, etc. Algunos pacientes desarrollan fiebre leve o síntomas similares a la enfermedad del suero, como dolor en las articulaciones, urticaria, angioedema y erupción cutánea. , más común que la hepatitis A. El curso de la enfermedad es similar al de la hepatitis A, pero un pequeño número de pacientes desarrolla hepatitis crónica después de un tratamiento prolongado.
(2) La ictericia tiene síntomas leves o ningún síntoma clínico. A menudo se encuentran elevaciones únicas de ALT durante los exámenes físicos u otras enfermedades, y es fácil que se vuelva crónica.
2. Tipo colestásico
Igual que la hepatitis A, que se manifiesta como ictericia obstructiva intrahepática de larga duración con síntomas gastrointestinales leves. Los hallazgos de hepatomegalia e ictericia obstructiva intrahepática persistieron durante varios meses.
3. La duración de la hepatitis B crónica es superior a 6 meses.
(1) Los síntomas clínicos de la hepatitis crónica persistente (metástasis hepática crónica) son leves, sin ictericia o ictericia leve, agrandamiento leve del hígado y el bazo generalmente no es palpable. El daño a la función hepática es leve, las manifestaciones polinómicas incluyen fluctuaciones únicas de ALT, turbidez del almizcle, ninguna anomalía obvia en las proteínas plasmáticas y, en general, ninguna manifestación extrahepática.
(2) La hepatitis activa crónica (hepatitis activa crónica) tiene síntomas clínicos graves, persistentes o recurrentes y signos físicos obvios, como enfermedad hepática, nevos arácnidos, palmas hepáticas y diversos grados de ictericia. El hígado está agrandado, la textura es de media a dura y el hígado presenta mayormente esplenomegalia. La función hepática está obviamente alterada, la ALT está elevada continua o repetidamente, la turbidez es obviamente anormal, la globulina plasmática está elevada y la relación A/G está reducida o invertida. Algunos pacientes presentan manifestaciones extrahepáticas, como artritis, nefritis, síndrome de Sjogren, arteritis nodular, etc. Los autoanticuerpos como los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos contra el músculo liso y los anticuerpos antimitocondriales pueden ser positivos. También se pueden observar personas sin ictericia y personas atípicas. Aunque el historial médico fue breve y los síntomas leves, había signos de enfermedad hepática crónica y daño hepático. O puede parecer hepatitis crónica persistente, pero se diagnostica como hepatitis crónica activa mediante un examen patológico del tejido hepático.
En los últimos años, con el avance de la investigación sobre las mutaciones del gen pre-C del ADN del VHB, algunos estudiosos han abogado por dividir la hepatitis B crónica en dos tipos basándose en el HBeAg y el anti-HBe: ① HBeAg positivo crónico La hepatitis (hepatitis B crónica típica) es causada por una infección con la cepa natural del VHB y su curso tiene dos etapas: HBeAg positivo y anti-HBe positivo. De acuerdo con opiniones anteriores, la positividad del HBeAg representa la replicación activa del VHB en el cuerpo, ADN del VHB sérico positivo, función hepática alterada y cambios patológicos en el tejido hepático. Cuando el HBeAg se vuelve negativo y el anti-HBe se vuelve positivo, significa que la replicación del VHB se debilita o se detiene, el ADN del VHB en el suero se vuelve negativo, la función hepática vuelve a la normalidad y las lesiones del tejido hepático mejoran. ② Se cree que la hepatitis crónica anti-HBe positiva (hepatitis B crónica atípica) es causada por una infección por mutación del gen pre-C del VHB. Su HBeAg sérico era negativo, anti-HBe positivo y el ADN del VHB todavía se estaba replicando en el cuerpo. El hígado muestra lesiones progresivas graves y es propenso a desarrollar hepatitis grave, cirrosis y carcinoma hepatocelular.
4. Hepatitis B grave
(1) La aparición de la hepatitis aguda grave (hepatitis fulminante) es similar a la hepatitis con ictericia aguda, pero hay síntomas gastrointestinales evidentes de fatiga elevada. la pérdida de apetito es grave, las náuseas, los vómitos y la distensión abdominal son comunes; puede ocurrir encefalopatía hepática dentro de los 10 días posteriores al inicio. Principalmente entre el tercer y quinto día después de la enfermedad, aparecen por primera vez excitación, euforia, multilingüismo, personalidad y comportamiento anormales, somnolencia diurna e incapacidad para dormir por la noche, desalineación diurna y nocturna, visión borrosa y marcha inestable. Se producen desorientación y cálculo, que progresan a excitación y gritos maníacos. En casos graves, el edema cerebral puede provocar hipertensión intracraneal, como aumento de la presión arterial, edema conjuntival bulbar e incluso pupilas desiguales en ambos lados, lo que provoca una hernia cerebral. Por lo tanto, es de gran importancia prevenir y tratar activamente el edema cerebral y prevenir la hernia cerebral. Después de la aparición de ictericia, se profundiza rápidamente, el área opaca del hígado se estrecha y hay una tendencia obvia a sangrar. Generalmente, no hay ascitis o aparece más tarde, y los pacientes suelen morir por complicaciones como hernia cerebral y hemorragia en un plazo de 3 años.
(2) El inicio de la hepatitis subaguda grave es el mismo que el de la hepatitis ictérica aguda general. Empeora después de 10 días y se manifiesta por fatiga intensa, distensión abdominal, pérdida de apetito, empeoramiento de la ictericia y. evidente tendencia al sangrado. El síndrome hepatorrenal y la encefalopatía hepática aparecen más tarde. El curso de la enfermedad es de semanas a meses. Este tipo es propenso a desarrollar cirrosis necrotizante. También es posible que la encefalopatía hepática sea el primer síntoma después del inicio, pero la historia dura más de 10 días y otros síntomas incluyen hepatitis aguda grave.
(4) La mayoría de los portadores asintomáticos de HBsAg son asintomáticos. Durante el examen físico, se encuentran HBsAg positivos, con función hepática normal o ALT elevada en algunos elementos individuales. Menos señales.
Las características clínicas de la hepatitis viral en el anciano son una aparición lenta y síntomas leves, que no concuerdan con la gravedad de la enfermedad. La recuperación es lenta y puede volverse crónica fácilmente. La incidencia de hepatitis grave y hepatitis crónica activa es relativamente alta, especialmente hepatitis subaguda y crónica grave.
Exámenes auxiliares
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1. Pruebas de función hepática
Incluyendo prueba de turbidez de timol y bilirrubina, AST, ALT , A/G, tiempo de protrombina, electroforesis de proteínas séricas, etc.
2. Pruebas de patógenos séricos específicos
Incluyendo HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc y anti-HBcIgM. Detección condicional de ADN-VHB,
ADN-p, pre-S1, pre-S2, etc. Hibridación in situ para detectar ADN del VHB en el hígado.
Diagnóstico
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En base a las características clínicas y datos epidemiológicos, se excluyen otras enfermedades relacionadas y el diagnóstico se confirma mediante examen serológico. de patógenos. En aquellos con manifestaciones clínicas atípicas, se debe realizar una biopsia hepática. 1. Diagnóstico de la causa Dado que hay muchos portadores asintomáticos del HBsAg, cuando estas personas se reinfectan con hepatitis A, C, D, E u otra hepatitis, fácilmente se diagnostican erróneamente como hepatitis B aguda debido a la positividad del HBsAg, así que tenga cuidado al confirmar. el diagnostico. dos. El diagnóstico de hepatitis B aguda se basa en ① positividad de HBsAg; ② positividad de HBeAg; ③ positividad de anti-HBcIgM con título alto (≥1:1000);
Diagnóstico diferencial
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1. Hepatitis inducida por fármacos
Las características son las siguientes: ① Medicación anterior antecedentes, se sabe que una variedad de medicamentos pueden causar diversos grados de daño hepático, como la isoniazida y la rifampicina, que pueden causar manifestaciones clínicas similares a las de la hepatitis viral. El uso prolongado de paracetamol y metildopa puede ralentizar el funcionamiento del hígado; , metiltestosterona, arsénico, antimonio y ketoconazol pueden causar hepatitis colestásica; ② los síntomas clínicos son leves, con elevación única de ALT y ③ los síntomas mejoran gradualmente después de suspender el medicamento y ALT vuelve a la normalidad;
2. Colelitiasis
Tenía antecedentes de cólico biliar, fiebre alta, escalofríos, dolor en hipocondrio derecho, signo de Murphy y niveles elevados de glóbulos blancos y neutrófilos.
3. Cirrosis biliar primaria
Las características son: ① Más común en mujeres de mediana edad; (2) Ictericia persistente, picazón en la piel, xantomas comunes y hepatoesplenomegalia. Obviamente, la ALP fue significativamente elevado y la mayoría de los anticuerpos antimitocondriales fueron positivos; ③ el daño de la función hepática fue leve; ④ los marcadores de hepatitis B fueron negativos;
4. Degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson)
Suele haber antecedentes familiares, que se manifiestan por grandes temblores en las extremidades, aumento del tono muscular y anillos de pigmento marrón verdoso (anillos K-F). ) en el borde de la córnea ), el cobre y la ceruloplasmina en sangre disminuyen, el cobre en orina aumenta y el cobre y la ceruloplasmina en sangre hepática crónica aumentan significativamente.
5. Hígado graso agudo del embarazo
La mayoría se produce en el tercer trimestre del embarazo. Las características clínicas son: ① Dolor agudo intenso en la parte superior del abdomen y elevación de la amilasa en la etapa inicial de la enfermedad, que se asemeja a la pancreatitis aguda. ② Aunque la ictericia es grave, la bilirrubina directa sérica está elevada, pero la bilirrubina urinaria suele ser negativa. Los informes nacionales de este fenómeno también se pueden encontrar en la hepatitis aguda grave como referencia; (3) A menudo se producen hemorragias graves y daños renales antes de la insuficiencia hepática, y la ALT está elevada, pero la turbidez suele ser normal ④ La ecografía B muestra una forma de onda de hígado graso; con Ayuda en el diagnóstico precoz. El diagnóstico final depende del examen patológico. Patológicamente, las células desde los lóbulos hasta la zona media del hígado están agrandadas, el citoplasma está lleno de vacuolas grasas y no hay necrosis de células hepáticas a gran escala.
6. Ictericia obstructiva extrahepática
Como cáncer de páncreas, cáncer del colédoco y pancreatitis crónica.
Medidas de tratamiento
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Se deben tomar diferentes medidas de tratamiento según los diferentes tipos clínicos y causas. El principio general es dar prioridad a un descanso adecuado y a una nutrición razonable, complementados con una medicación selectiva. Evite el alcohol, el esfuerzo excesivo y las drogas que dañan el hígado. La medicación debe ser sencilla, no complicada.
1. Tratamiento de la hepatitis aguda
El reposo estricto en cama en la etapa inicial es el más importante. Cuando los síntomas mejoran significativamente, se puede aumentar gradualmente la cantidad de actividad. Basado en el principio de no sentir fatiga, los pacientes pueden ser dados de alta después del tratamiento hasta que los síntomas desaparezcan, expire el período de aislamiento y la función hepática se normalice. Después de 1 a 3 meses de descanso, poco a poco volví a trabajar.
La dieta debe ser ligera, adecuada al gusto del paciente y de fácil digestión. Debe contener una variedad de vitaminas, suficientes calorías y una cantidad adecuada de proteínas, y las grasas no deben restringirse demasiado estrictamente. Para aquellos que comen menos o vomitan, use 1000 ~ 1500 ml de solución de glucosa 10, agregue 3 g de vitamina C, 400 mg de Heptalyx, 8 ~ 16 U de insulina ordinaria e infunda una vez al día por vía intravenosa. También se puede añadir mix energético y cloruro de potasio 10. Para aquellos con calor excesivo, puede agregar Shenmu Lingwei Decoction; para aquellos con humedad y calor, agregar o restar Chen Jun Tang Hao y Ling Wei He Xiaoyao Powder es adecuado para pacientes con estancamiento del qi del hígado; para personas con deficiencia de bazo y exceso de humedad. Se cree que el uso intensivo de la raíz de peonía blanca es eficaz para quienes padecen ictericia grave. Generalmente la hepatitis aguda se puede curar.
Dos. El tratamiento de la hepatitis crónica
Incluye principalmente la replicación antiviral, la mejora de la función inmune, la protección de las células del hígado, la promoción de la regeneración de las células del hígado, así como tratamientos integrales como el tratamiento de la medicina tradicional china, el tratamiento básico y el tratamiento psicológico. Dado que la enfermedad es fácil de recaer y el índice de replicación del VHB sigue siendo positivo, se pueden seleccionar los siguientes métodos según la situación:
Tratamiento antiviral
El tratamiento antiviral es un. combinación de infección crónica por VHB y replicación viral Medidas importantes para pacientes con índices persistentemente positivos. Los medicamentos antivirales actuales no son muy eficaces. Después de tomar el medicamento, puede inhibir temporalmente la replicación del VHB. Una vez que se suspende el medicamento, este efecto inhibidor desaparece, lo que permite que el índice inhibidor original vuelva a su nivel original. Algunos medicamentos son de acción lenta y tardan mucho en ver resultados. Dado que los fármacos antivirales tienen una eficacia limitada y sólo son eficaces cuando la replicación viral está activa, en los últimos años el tratamiento de la hepatitis B crónica ha tendido a combinar fármacos para mejorar la eficacia.
(1) Actualmente se reconoce al interferón (IFN) como un fármaco que tiene cierto efecto sobre la replicación del VHB. El mecanismo es el siguiente: ① Bloquear la reproducción y replicación del virus, principalmente a través de la proteína antiviral (AVP), lo que provoca la escisión del ARNm y previene la replicación del VHB; ② Induce a los hepatocitos infectados a expresar antígenos del MHC. Promover el reconocimiento y el efecto letal de las células Tc. Actualmente, los interferones modificados genéticamente se utilizan principalmente en clínica, incluidos el interferón α-1b, α-2a y α-2b. ① Interferón α-2b recombinante (intrón A): 3 millones de U cada vez, inyección intramuscular, una vez al día, una vez al día y luego una vez en días alternos durante 3 a 6 meses. La tasa de conversión negativa de HBeAg y ADN-VHB puede alcanzar de 30 a 70, lo que tiene cierto efecto en la inhibición de la replicación del VHB. Sin embargo, la mayoría de ellos siguen siendo HBeAg positivos, lo que puede estar relacionado con la integración del ADN del VHB. ②α1 interferón modificado genéticamente (interferón): 2 millones a 6 millones de U cada vez, inyección intramuscular, una vez al día, el curso de tratamiento es de 2 meses. La tasa de conversión negativa reciente de HBeAg es 55.
Existen diferentes informes sobre la eficacia del interferón. La tasa de conversión negativa de HBeAg es generalmente del 40 al 50%. Para mejorar la eficacia, se debe utilizar interferón después de la abstinencia hormonal, pero se debe prestar atención a las contraindicaciones del hígado activo crónico, de lo contrario la afección se agravará. Para los pacientes con infección por VHB que se considera que tienen mutaciones en el gen pre-C, es decir, hepatitis crónica anti-HBe positivo y ADN-VHB positivo, las dosis altas de interferón son ineficaces. Los interferones beta y gamma son menos eficaces que el interferón alfa en la replicación del VHB.
Factores que afectan la eficacia del interferón: ① La enfermedad hepática crónica es mejor que la enfermedad hepática crónica; ② Las mujeres tienen mejor eficacia que los hombres ③ Los pacientes con ALT elevada tienen mejor eficacia que los pacientes con ALT normal; Las gotas de HBeAg y HBV-DNA tienen un mejor efecto curativo en pacientes con baja gravedad. ⑤El efecto curativo de los pacientes que no usan medicamentos antivirales ni inmunosupresores es mejor que aquellos que usan medicamentos ineficaces. ⑥Dosis y curso del tratamiento, dosis altas y ciclos prolongados; el tratamiento parece ser mejor.
Los efectos secundarios están relacionados con la duración del tratamiento y la dosis. El más común es el "síndrome gripal", que se caracteriza por escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, dolores corporales y fatiga. Sin embargo, tiende a disminuir gradualmente con la aplicación continua o la reducción de la dosis. La mayoría de ellas son fiebre transitoria, que es común después de la primera dosis y no tiene nada que ver con el efecto curativo. También puede provocar leucopenia, trombocitopenia, etc. , generalmente se recupera naturalmente después de suspender el medicamento y no puede afectar el tratamiento. Actualmente se cree que la combinación con otros fármacos antivirales o inmunomoduladores puede mejorar la eficacia.
(2) Aciclovir (ACV, de producción nacional): este medicamento es un análogo de nucleósido que tiene efectos inhibidores sobre una variedad de virus de ADN. Es activado por la timina quinasa (TK) en el cuerpo y convertido en trifosfato de aciclovir con actividad antiviral. Este último tiene el efecto de inhibir el ADNp y prevenir la extensión de la cadena de ADN viral, por lo que tiene un buen efecto sobre los virus que transportan conocimientos tradicionales, como los virus del herpes. No existe conocimiento tradicional sobre el VHB, por lo que el efecto es medio. Modo de empleo: 15 mg/kg al día, diluidos por la mañana y por la noche, infusión intravenosa durante 2 horas, una vez al día, durante 30 días, suspender el medicamento durante 15 días y luego utilizarlo durante 15 días. El curso del tratamiento es de 60 días. Los informes nacionales sobre la eficacia varían y el efecto no es tan bueno como el del interferón-α.
(3) La vidarabina (Ara-A) y el monofosfato de vidarabina (Ara-AMP) son análogos de purina que pueden inhibir selectivamente la actividad de la DNAP viral y la ribonucleótido reductasa, impidiendo la replicación de los virus de ADN. Ara-A y Ara-AMP rara vez se utilizan en los últimos años debido a sus graves efectos secundarios.
(4) El poli (i:c) es un inductor de interferón sintético que se utiliza en China desde hace mucho tiempo, pero su eficacia no ha sido confirmada. El efecto sobre la hepatitis B crónica no es significativo. La dosis es de 4 mg, inyección intramuscular, dos veces por semana, y el curso de tratamiento es de 3 a 6 meses.
2. La finalidad de los inmunomoduladores es mejorar la inmunidad antiviral.
(1) Timosina: potencia la actividad de las células T al afectar al AMPc. El uso es de 10 a 20 mg por día, inyección intramuscular o infusión intravenosa, y el curso del tratamiento es de 2 a 3 meses.
(2) La IL-2 puede estimular la proliferación de células efectoras inmunes e inducir interferón-γ. El uso es una inyección intramuscular diaria de 1000~2000 U, una vez al día, y el curso del tratamiento es de 28~56 días. Algunos pacientes resultan negativos para HBeAg.
(3) Las células asesinas activadas por linfocinas (células LAK para abreviar) se obtienen estimulando sus células precursoras con linfocinas (como IL-2, γ-IFN). Los informes nacionales indican que algunos pacientes pueden resultar negativos para HBeAg y ADN del VHB.
3. Medicamentos que protegen las células del hígado
(1) La luteína de Yiganling extraída de las semillas de cardo mariano puede estabilizar las membranas de las células del hígado y promover la regeneración de las células del hígado. La dosis es de 2 comprimidos cada vez, 3 veces al día y el curso del tratamiento es de 3 meses.
(2) La glicirricina de Li Qianning extraída del regaliz de los Urales es eficaz contra el daño hepático causado por el tetracloruro de carbono. Tiene un buen efecto reductor de enzimas en el tratamiento de la hepatitis y se recupera después de la abstinencia del fármaco. El efecto reductor de enzimas del producto similar Ganlixin inyectable existente es mejor que el de Qianglixin. Uso: 150 mg más una solución de glucosa al 10 % para infusión intravenosa, una vez al día, el curso de tratamiento es de 1 a 2 meses. Tenga cuidado con la insuficiencia cardíaca y renal, la hipopotasemia grave y la hipernatremia. No es apto para mujeres embarazadas y bebés.
(3) Comprimidos de ácido oleanólico: La dosis es de 80 mg, tres veces al día, y el curso de tratamiento es de 3 meses. La dosis de diéster de bifenilo es de 1,5 a 25 mg, tres veces al día. Una vez que las transaminasas son normales, la dosis se reduce y el tratamiento es de 6 meses. Todos tienen efectos reductores de enzimas.
Tres. Tratamiento de la hepatitis grave
Consulte la sección Tratamiento de la insuficiencia hepática fulminante.
Cuatro. Tratamiento de portadores asintomáticos de HBsAg
Cualquier persona con un índice de replicación del VHB positivo debe recibir tratamiento antiviral, siendo el α-IFN la primera opción.
En resumen, según la investigación farmacológica, la clave del tratamiento antiviral para la hepatitis B reside en si el fármaco puede inhibir el ADN circular cerrado superenrollado (ADN ccc) del VHB. Sin embargo, los fármacos antivirales existentes no tienen ningún efecto. sobre el ADN ccc viral en el núcleo de las células hepáticas, no tiene ningún efecto, por lo que una vez que se suspende el medicamento, el ADN ccc se remodela en una plantilla para la transcripción en la replicación viral. Recientemente, se ha informado que el ARN antisentido puede bloquear genes codificadores clave para la replicación viral. Esta terapia dirigida a nivel genético puede brindar nuevas esperanzas para el tratamiento de la hepatitis B. Por lo tanto, el tratamiento de la hepatitis B también debe prestar atención al apoyo sintomático. Tratamiento y neutralización. Tratamiento integral con medicina occidental.
Te deseo buena salud;