¿Cómo tratar el asma alérgica?
Aunque la causa y patogénesis del asma no se han dilucidado completamente, los métodos de tratamiento actuales, siempre que puedan tratarse de manera estandarizada y a largo plazo, pueden lograr un control ideal de los síntomas del asma en la mayoría de los pacientes. , reducir la recurrencia o incluso eliminar la enfermedad. Después del ataque, viva, trabaje y estudie como gente normal. Para estandarizar el diagnóstico y tratamiento del asma, en 1994, con el esfuerzo conjunto del Instituto del Corazón, los Pulmones y la Sangre de los Institutos Nacionales de Salud y la Organización Mundial de la Salud, se formó un grupo de más de 301 expertos de 17 países. un grupo de expertos en la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del asma (GINA). La Rama Respiratoria de la Asociación Médica China también acordó y revisó las directrices de prevención y tratamiento del asma de China en 1993 y 1997, promoviendo la mejora de los niveles de prevención y tratamiento.
1. Objetivos de un tratamiento exitoso del asma:
1. Trate de controlar los síntomas tanto como sea posible, incluidos los síntomas nocturnos.
2. Mejorar la movilidad y la calidad de vida.
3． Hacer que la función pulmonar se acerque a la condición óptima.
4. Prevenir ataques y exacerbaciones.
5. Mejorar la autoconciencia y la capacidad para manejar las exacerbaciones agudas, reduciendo las visitas a urgencias o las hospitalizaciones.
6. Evite afectar otros problemas médicos.
7. Evite los efectos secundarios de los medicamentos.
8. Prevenir muertes por asma.
La importancia de los objetivos del tratamiento mencionados anteriormente es enfatizar: ① Se debe llevar a cabo un tratamiento activo para esforzarse por lograr un control completo de los síntomas. ② Proteger y mantener la función pulmonar lo más normal posible. ③ Evitar o reducir las reacciones adversas a los medicamentos. Para lograr los objetivos anteriores, la clave es tener un plan de tratamiento razonable y cumplir con el tratamiento a largo plazo. La terapia por inhalación es una medida importante para lograr una mayor eficacia y reducir las reacciones adversas.
2. Tratamiento farmacológico Los medicamentos para el asma a menudo se denominan medicamentos antiasmáticos porque todos tienen efectos antiasmáticos. Clínicamente, se dividen en:
(1) Estos medicamentos funcionan principalmente. para relajar los bronquios y controlar los síntomas agudos del asma.
1． Agonistas beta 2: existen docenas de variedades de fármacos agonistas beta 2, que se pueden dividir en tres generaciones. ① Primera generación: los agonistas β2 no selectivos, como la epinefrina, la efedrina y el isoproterenol, han sido reemplazados por agonistas β2 altamente selectivos debido a sus numerosos efectos secundarios cardiovasculares. ②Segunda generación: agonistas β2 selectivos de acción corta, como salbutamol, terbutalina y fenoterol, etc., con un tiempo de acción de 4 a 6 horas y efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular significativamente reducidos. ③Tercera generación: una nueva generación de agonistas β2 selectivos de acción prolongada, como salmeterol, formoterol, procaterol, etc. El tiempo de acción es >12 horas, especialmente indicado en asma nocturna. Sin embargo, algunos fármacos (como el salmeterol) tienen un inicio de acción más lento. En general, los agonistas beta2 son los fármacos de primera línea para aliviar los síntomas de los ataques agudos, siendo los fármacos de segunda generación los más utilizados. Los fármacos de tercera generación se utilizan principalmente en combinación con hormonas inhaladas para estabilizar las vías respiratorias y reducir los ataques.
Los agonistas beta2 se pueden administrar por inhalación, administración oral o inyección intravenosa. Se prefiere el método de inhalación porque actúa rápidamente, tiene una dosis alta en las vías respiratorias y tiene pocos efectos secundarios sistémicos. Los métodos de inhalación incluyen aerosol de dosis medida (MDI), inhalación de polvo seco e inhalación continua de aerosol. MDI es el más utilizado. Sin embargo, el uso de MDI requiere una pulverización simultánea mientras se inhala, y el personal médico necesita orientación cuidadosa e inspección periódica del método de uso para garantizar la eficacia. Para los niños, los ancianos o los pacientes en estado crítico, se puede agregar un espaciador al MDI. El aerosol del medicamento rociado permanece en el frasco, por lo que el paciente puede inhalarlo con calma y puede reducir la irritación causada por la deposición de gotas de niebla. la orofaringe.
2. Teofilina: la dosis general de aminofilina oral es de 5 a 8 mg/kg por día, y la teofilina de liberación sostenida es de 8 a 12 mg/kg por día. La administración intravenosa se utiliza principalmente para el asma grave. La dosis de inyección inicial es de 4 a 6 mg/kg y debe inyectarse lentamente. El tiempo de inyección debe ser superior a 15 minutos. La dosis de mantenimiento por goteo intravenoso es de 0,8 a 1,0 mg/kg por hora. La dosis diaria generalmente no supera los 750. mg a 1000 mg.
Las principales reacciones adversas de la teofilina son síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos), síntomas cardiovasculares (taquicardia, alteraciones del ritmo cardíaco, disminución de la presión arterial; en ocasiones puede excitar el centro respiratorio, y en casos graves puede provocar). convulsiones e incluso la muerte.
Es mejor controlar la concentración plasmática de aminofilina durante la medicación, y la concentración segura es de 10 a 20 μg/ml. Las personas con fiebre, embarazo, niños o ancianos, así como aquellas con disfunción hepática, cardíaca, renal e hipertiroidismo deben utilizarlo con precaución. El uso combinado de cimetidina, quinolonas, macrólidos, etc. puede afectar el metabolismo de la teofilina y ralentizar su excreción, por lo que se debe reducir la dosis.
3． Fármacos anticolinérgicos: los fármacos anticolinérgicos inhalados, como el bromuro de ipratropina, pueden bloquear la vía posganglionar del nervio vago, reducir la excitabilidad del nervio vago, dilatar los bronquios y bloquear la broncoconstricción refleja. La terapia de inhalación combinada con agonistas β2 puede mejorar y mantener el efecto de broncodilatación. Se utiliza principalmente en pacientes con asma cuyos síntomas no pueden controlarse solo con agonistas β2. Es especialmente adecuado para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se puede utilizar MDI o inhalación de atomización continua, de 3 a 4 veces al día, de 75 a 250 μg cada vez. Hace efecto en unos 15 minutos y tiene una duración de 6 a 8 horas. Hay pocas reacciones adversas y algunos pacientes experimentan amargor o sequedad en la boca.
(2) Medicamentos antiinflamatorios o que controlan la afección. Dado que la base patológica del asma es una inflamación crónica no específica, el control de la inflamación crónica de las vías respiratorias es el tratamiento básico para el asma y desempeña un papel importante en el control ideal del asma a largo plazo. Los fármacos más utilizados son los corticosteroides inhalados y las cromonas. Algunos fármacos nuevos, como los moduladores de leucotrienos, los agonistas β2 de acción prolongada y la teofilina de liberación controlada, también tienen ciertos efectos antiinflamatorios.
1. Glucocorticoides Los glucocorticoides (hormonas para abreviar) son actualmente los fármacos más eficaces para prevenir y tratar el asma. El principal mecanismo de acción es inhibir la migración y activación de las células inflamatorias; inhibir la producción de citocinas; inhibir la liberación de mediadores inflamatorios y mejorar la capacidad de respuesta de los receptores β2 en las células del músculo liso. Se puede dividir en medicamentos inhalados, orales e intravenosos.
Los corticosteroides inhalados son el tratamiento más básico para el control estable y a largo plazo del asma y son el tratamiento farmacológico de primera línea para el asma. Las hormonas inhaladas añaden un grupo éster a su estructura molecular, lo que aumenta significativamente la potencia antiinflamatoria local y actúa localmente en el tracto respiratorio. La dosis utilizada es menor. Una vez que el fármaco ingresa a la circulación sanguínea, se inactiva rápidamente en el hígado. y hay pocas reacciones adversas sistémicas. Las principales reacciones adversas son molestias orofaríngeas, orofaringitis, ronquera o infección por cándida orofaríngea. Enjuagar la boca con agua después de la pulverización puede reducir las reacciones locales. Existen ciertas diferencias en la incidencia de orofaringitis cuando se usan diferentes formas de dosificación o medicamentos inhalados. La orofaringitis generalmente se recupera naturalmente después de 4 a 7 días de suspender su uso. Las hormonas inhaladas de uso común incluyen dipropionato de beclometasona, budesonida, flunisolida y acetónido de triamcinolona. En los últimos años se han desarrollado algunas nuevas hormonas inhaladas más activas, como la fluticasona. Su efecto se potencia 2 veces con menos efectos secundarios. Inhale mediante MDI, polvo seco o aerosol continuo. Tiene un inicio de acción lento y requiere una inhalación regular a largo plazo durante más de una semana antes de que sea efectivo. El mejor efecto requiere una aplicación continua durante más de 3 meses para lograr el mejor efecto. La dosis inhalada es generalmente de 200 a 1200 μg/d dependiendo del estado del asma.
Los corticosteroides orales o intravenosos son tratamientos importantes para los ataques de asma de moderados a graves. Elija la dosis y el curso de tratamiento adecuados según las necesidades de la afección (consulte la Tabla 1. Una vez que se alivien los síntomas, reduzca gradualmente la dosis y deje de usarlo, y aplique corticosteroides inhalados de forma secuencial).
2． El cromanilato disódico es un fármaco antiinflamatorio no corticosteroide. El mecanismo de acción aún no se ha dilucidado completamente. Puede estabilizar las membranas de los mastocitos, inhibir la liberación de mediadores y también tiene un cierto efecto inhibidor sobre la liberación de mediadores de otras células inflamatorias. Actualmente tiene poco uso clínico.
3. Tratamiento de desensibilización: también llamado tratamiento con vacuna alergénica, es uno de los tratamientos importantes para el asma, y su eficacia ha sido confirmada en pacientes con rinitis y asma. Clínicamente, el tratamiento de desensibilización se realiza principalmente contra los ácaros del polvo y diversos tipos de polen. Los estudios han demostrado que esta terapia puede alterar el curso natural del asma y mantener sus efectos durante años después de suspender el tratamiento. En los últimos años, muchos estudiosos han abogado por el tratamiento de desensibilización sublingual. Debido a que el tratamiento de desensibilización sublingual evita los problemas y el dolor de las inyecciones repetidas, es especialmente adecuado para los niños. Pero se necesita más investigación para comparar si los tratamientos de desensibilización sublingual son tan efectivos como los tratamientos de desensibilización inyectables. Para obtener información detallada, consulte las lecturas ampliadas 1. y 2.
4. Anticuerpo monoclonal anti-IgE: es un anticuerpo monoclonal recombinante contra la IgE humana (nombre comercial Xoalir). de la rinitis alérgica y se han logrado resultados significativos en el asma.
En mayo de 2003, la FDA aprobó oficialmente su comercialización. Xoalir es eficaz en el tratamiento del asma moderada a grave y de la rinitis alérgica estacional y perenne. Se sabe que Xoalir reduce los niveles de IgE libre en suero, regula negativamente los receptores de IgE en los basófilos de la sangre periférica y reduce significativamente la inflamación nasal y bronquial. y células T y B. Los estudios han demostrado que Xoalir tiene importantes beneficios para los pacientes cuyo asma no se puede controlar incluso después de dosis altas de corticosteroides inhalados. Los datos clínicos sugieren que Xoalir puede mejorar los síntomas de sibilancias, mejorar la calidad de vida y controlar las exacerbaciones agudas en pacientes asmáticos con rinitis alérgica persistente. Los mejores efectos de Xoalir se encuentran a menudo en pacientes con asma más grave. El mecanismo terapéutico antiinflamatorio de Xoalir está relacionado con la inhibición de la IgE. La dosis clínica de Xolair es de 125 mg a 375 mg, inyectada por vía subcutánea, una vez cada 2 a 4 semanas. Este medicamento puede mejorar los síntomas de CARAS del tracto respiratorio superior e inferior.
5. Los moduladores de leucotrienos incluyen antagonistas de los receptores de leucotrienos e inhibidores de la síntesis (inhibidores de la 5-lipoxigenasa). Actualmente, los antagonistas del receptor de cisteinil leucotrienos que se pueden utilizar clínicamente con éxito incluyen zafirlukast (20 mg dos veces al día) y montelukast (10 mg una vez al día). No solo pueden aliviar los síntomas del asma, sino que también pueden reducir la inflamación de las vías respiratorias y tienen ciertos síntomas clínicos. eficacia Puede usarse en pacientes que no pueden usar hormonas o usarse en combinación con medicamentos. Las principales reacciones adversas son síntomas gastrointestinales, que suelen ser leves. Algunos tienen erupción cutánea, angioedema y elevación de las transaminasas, que pueden volver a la normalidad después de suspender el medicamento.
6. Antihistamínicos: Dado que el síndrome de rinitis alérgica-asma es una enfermedad alérgica, se deben administrar antihistamínicos lo antes posible una vez diagnosticado. El control eficaz de la rinitis alérgica puede prevenir la mayoría de los ataques o exacerbaciones del asma, por lo que el uso de antihistamínicos para tratar la rinitis alérgica es importante para mejorar el pronóstico del asma. Las dosis regulares de antihistamínicos son eficaces para tratar la rinitis alérgica y prevenir los ataques de asma, y duplicar la dosis puede mejorar los síntomas concurrentes del asma. Administrar antihistamínicos más pseudoefedrina para tratar el síndrome de rinitis alérgica-asma no solo puede mejorar los síntomas de congestión nasal, sino también mejorar los síntomas del asma, aumentar el PEF y reducir la dosis de broncodilatadores. En los niños, las infecciones del tracto respiratorio superior y las exacerbaciones del asma pueden controlarse con un tratamiento antihistamínico continuo. En el estudio ETAC sobre el tratamiento temprano del niño atópico, se encontró que el tratamiento continuo con antihistamínicos reducía la incidencia de asma.
3. Tratamiento del ataque agudo El objetivo del tratamiento del ataque agudo es aliviar la obstrucción de las vías respiratorias lo antes posible, corregir la hipoxemia, restaurar la función pulmonar, prevenir un mayor deterioro o recurrencia y prevenir complicaciones. El tratamiento integral generalmente se realiza según la gravedad de la enfermedad.
1． Deshágase de los factores desencadenantes Cuando se enfrente a un ataque de asma agudo, preste atención a la búsqueda de factores desencadenantes. La mayoría de ellos están relacionados con factores como la exposición a alérgenos, resfriados, infecciones respiratorias, cambio climático, consumo de medicamentos inadecuados (como antipiréticos y analgésicos, antagonistas de los receptores β, etc.), ejercicio extenuante o tratamiento insuficiente. Identificar y controlar los factores predisponentes ayudará a controlar la afección y evitará su recurrencia.
2. Régimen de medicación El régimen de medicación se muestra en la Tabla 1. Comprender y tratar correctamente el asma grave es un paso importante para evitar muertes por asma. Los ataques de asma graves deben tratarse bajo estrecha observación. Las medidas de tratamiento incluyen ① inhalación de oxígeno para corregir la hipoxemia; ② alivio rápido del espasmo de las vías respiratorias: la inhalación atomizada de agonistas del receptor ?2 es la primera opción y su eficacia es significativamente mejor que la de los aerosoles. También se puede añadir al mismo tiempo bromuro de ipratropio (0,25 mg cada vez) para inhalación de aerosol. Si es necesario, se puede repetir 2-3 veces en 1 hora y, después de mejorar, se puede cambiar a una vez cada 4-6 horas. Si la respiración se vuelve más lenta o se detiene, se pueden agregar 0,2 mg de albuterol o 0,25 mg de butirósido a 20 ml de solución salina normal para inyección intravenosa lenta. El uso intravenoso de aminofilina puede ayudar a aliviar el espasmo de las vías respiratorias, pero se debe prestar atención a solicitar antecedentes detallados de medicación y alergias para evitar la intoxicación por teofilina causada por el uso repetido. La aplicación de hormonas debe ser suficiente y oportuna. El succinato de hidrocortisona (300-1000 mg/día), la metilprednisolona (100-300 mg/día) o la dexametasona (10-30 mg/día) se utilizan habitualmente para infusión o inyección intravenosa. Sin embargo, normalmente se necesitan de 3 a 6 horas para que las hormonas tengan efectos antiasmáticos evidentes.
③ Si el paciente no se siente aliviado después del tratamiento anterior, si hay un aumento significativo en la PaCO2 (?50 mmHg), PaO2?60 mmHg bajo inhalación de oxígeno, fatiga extrema, somnolencia, confusión o incluso respiración lenta, se debe realizar ventilación artificial en tiempo; preste atención a las complicaciones Prevención y tratamiento: incluyendo: prevención y control de infecciones; reposición de líquidos suficientes para evitar el esputo pegajoso; corregir la acidosis grave y ajustar el equilibrio de agua y electrolitos cuando el valor del pH es <7,20. acidosis, se deben tomar suplementos adecuados; prevención y tratamiento del neumotórax espontáneo, etc.
4. Tratamiento del asma en la fase no aguda Generalmente, los síntomas del asma se controlan después del tratamiento en la fase aguda, pero los cambios fisiopatológicos inflamatorios crónicos del asma aún existen. Se debe desarrollar un plan para el asma. El objetivo principal es prevenir otro ataque agudo de asma. Seleccione las opciones de tratamiento adecuadas según la evaluación de la condición del asma en la etapa de ataque no agudo y la gravedad de la enfermedad (consulte la Tabla 2).
5. Principios del tratamiento clínico para mejorar la eficacia del asma Para mejorar la eficacia del asma es necesario prestar atención al plan de medicación clínica. Para lograr la estabilidad a largo plazo, se requiere un tratamiento activo para controlar completamente los síntomas y restaurar la función pulmonar a un estado óptimo, y luego reducir gradualmente la medicación y utilizar la inhalación a largo plazo de fármacos antiinflamatorios. Los pacientes con asma de moderada a grave requieren una terapia combinada a largo plazo (ver Tabla 3). Para aquellos cuyos síntomas aún no son satisfactorios después del tratamiento sistémico, se deben considerar varios factores. 1. Diagnóstico: Es necesario demostrar si el diagnóstico es correcto. 2. Tratamiento: Se debe comprobar la conformidad del fármaco y el método de uso correcto. Entre los pacientes de edad avanzada con enfermedades crónicas, más del 30% no toma los medicamentos según lo prescrito. El uso incorrecto de medicamentos inhalados es un problema común. En nuestra investigación, encontramos que más del 50% de los pacientes ambulatorios inhalaban incorrectamente. Las instrucciones detalladas y los controles repetidos son clave para garantizar el uso correcto de la terapia de inhalación. 3. Los planes de tratamiento razonables y la medicación combinada son medidas importantes para mejorar la eficacia y reducir las reacciones adversas. Para lograr resultados ideales del tratamiento, se debe prestar atención a: ⑴ Durante el período de ataque agudo o al iniciar el tratamiento, debe haber una etapa de tratamiento intensivo para restaurar la función pulmonar a un estado óptimo y los síntomas del asma deben estar completamente controlados antes de entrar en un plan de tratamiento a largo plazo. ⑵ Para pacientes de moderados a graves, además de aumentar la dosis de fármacos antiinflamatorios inhalados, es aconsejable combinar agonistas del receptor ?2 de acción prolongada, teofilina en dosis bajas, bloqueadores del receptor M inhalados y otros fármacos. El uso combinado de fármacos puede mejorar significativamente la eficacia y reducir la dosis de un solo fármaco, reduciendo así las reacciones adversas. Los resultados de la investigación clínica de los últimos años han demostrado que el uso combinado de agonistas del receptor β2 de acción prolongada o teofilina en dosis bajas puede mejorar el efecto antiinflamatorio de las hormonas inhaladas, pero el mecanismo de interacción exacto aún no está claro.