Política de reembolso del seguro médico de los empleados de la ciudad de Yibin
Recientemente, la Oficina del Gobierno Municipal emitió las "Medidas de Implementación del Mecanismo de Seguridad Financiera del Seguro Médico Básico para Pacientes Ambulatorios para Empleados en Yibin" (en adelante, las "Medidas"). El contenido relevante ahora se interpreta de la siguiente manera.
1. Antecedentes y Bases para la Promulgación de las "Medidas" El seguro médico de los empleados fue establecido en 1998. Implementa un modelo de seguridad que combina la mancomunación social y las cuentas personales. El fondo mancomunado protege los gastos de hospitalización y. Los gastos ambulatorios de enfermedades crónicas y las cuentas personales protegen los gastos ambulatorios de enfermedades y medicamentos comunes, y las cuentas personales desempeñan un papel activo en la promoción de la transición del sistema médico de seguro laboral público al sistema de seguro médico social. Con el desarrollo de la economía social, la mejora de la conciencia de la salud de las personas, los cambios en el comportamiento de búsqueda de atención médica, los cambios en el espectro de enfermedades y el advenimiento de una sociedad que envejece, las cuentas personales ya no pueden adaptarse a las necesidades del desarrollo social bajo la nueva normalidad económica. , y sus limitaciones se han ido haciendo evidentes poco a poco. Los principales problemas son funciones de seguridad insuficientes, eficiencia económica insuficiente y efectos de reducción de carga insuficientes. Los niveles nacional y provincial han emitido sucesivamente los "Dictamenes Orientadores de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias del seguro médico básico para empleados" (Guobanfa [2021] N° 14), "Establecimiento de la provincia de Sichuan y mejora de las clínicas ambulatorias del seguro médico básico de los empleados" "Medidas de implementación para el mecanismo de seguridad financiera" (Sichuan Banfa [2022] No. 85) define claramente los cinco aspectos de la mejora de las cuentas personales, el fortalecimiento de la seguridad financiera, la gestión y la supervisión de los pacientes ambulatorios, y requiere todos localidades para perfeccionar las políticas y medidas Garantizar una transición fluida de las prestaciones para los asegurados.
2. La importancia de la promulgación de las "Medidas" Establecer y mejorar el mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados es una tarea clara propuesta por el país y la provincia para profundizar la reforma del sistema de seguridad médica. Esta reforma favorece la mejora de la función de protección de riesgos de las cajas de seguro médico, regresa al origen de la economía y la ayuda mutua del seguro social, promueve la seguridad colaborativa entre las familias y la sociedad, y favorece un mejor ejercicio del papel estratégico de compra de las cajas de seguro médico y optimizar la asignación de recursos médicos primarios. Mejorar las capacidades de los servicios médicos de base, guiar a las masas para que busquen tratamiento médico a nivel de base y promover la vinculación de los tres servicios médicos. De acuerdo con los requisitos nacionales y provinciales pertinentes, la promulgación de las "Medidas" es de gran importancia para promover la equidad y la sostenibilidad del sistema y dar pleno juego al sistema de seguro médico y a la economía compartida y de ayuda mutua.
3. El significado del mecanismo de seguridad financiera de las clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados. La "seguridad financiera" también se denomina "ley de los grandes números", que significa juntar el dinero de todos para prevenir eventos de riesgo (enfermedades). ). Para que las personas puedan utilizar, mientras resisten el riesgo de enfermedad, el mecanismo de seguridad financiera ambulatoria del seguro médico para empleados es simple, es decir, los gastos ambulatorios de los empleados asegurados en el seguro médico para empleados solían estar protegidos principalmente a través de "cuentas personales". , pero ahora están cubiertos por cuentas personales. Sobre la base de la cuenta, también se puede reembolsar mediante "garantía financiera", es decir, a través del fondo de coordinación general. Los métodos de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias de los empleados incluyen principalmente la cobertura del seguro médico de los empleados de coordinación ambulatoria general (en lo sucesivo denominado coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados), la cobertura de medicamentos ambulatorios de los empleados para "dos enfermedades", la cobertura de enfermedades especiales ambulatorias, etc.
4. La importancia de la reforma de las cuentas individuales del seguro médico de los empleados es que, en primer lugar, los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados en clínicas ambulatorias sólo pueden pagarse con cuentas personales o en efectivo, y el reembolso no puede coordinarse. y la protección médica es insuficiente; en segundo lugar, el saldo acumulado de la cuenta es grande. Desde la perspectiva de macrodatos, la cantidad de fondos acumulados en las cuentas personales del seguro médico de los empleados aumenta año tras año, y una gran cantidad de fondos están inactivos en las cuentas personales y no se pueden utilizar para coordinar los gastos médicos de los pacientes asegurados. y proporcionar seguridad financiera; en tercer lugar, no se requieren fondos para establecer la coordinación ambulatoria, tampoco es apropiado resolverlo aumentando las tarifas de las primas del seguro médico. Por lo tanto, de acuerdo con la orientación nacional, el gobierno provincial exige claramente reformar el método de acreditación de cuentas personales, reducir el monto de acreditación e incorporar todos los fondos reducidos en las cuentas personales a la gestión general de fondos para garantizar el funcionamiento del sistema de coordinación de pacientes ambulatorios.
V. Cambios en las cuentas personales del seguro médico de los empleados después de la reforma En primer lugar, el método de conteo de las cuentas personales ha cambiado. Las cuentas personales de los empleados activos (incluidos aquellos con empleo flexible) se acreditan al 2% de su propia base de pago de seguro, y todas las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se acreditan al fondo general; una cantidad fija del fondo general, y el monto del crédito es El nivel promedio de pensión básica en la ciudad en 2022 será del 2,8%, y los coordinadores de construcción individuales no establecerán cuentas personales. Después de ajustar la estructura del fondo común general y las cuentas personales, se ha reducido el monto incluido en las cuentas individuales. El fondo común aumentado se utiliza principalmente para la seguridad financiera de los pacientes ambulatorios y para mejorar los beneficios de reembolso de los asegurados.
Por ejemplo: si la base de pago de un empleado activo es 80.000 yuanes/año, después de la implementación de la nueva política, la cantidad transferida a la cuenta personal será 80.000 × 2% = 1.600 yuanes/año (133,3 yuanes/mes). Si la pensión promedio de la ciudad en 2022 es de 46.500 yuanes/año, luego de la implementación de la nueva política, la cantidad transferida a las cuentas personales de los jubilados será de 46.500 × 2,8% = 1.302 yuanes/año (108,5 yuanes/mes). En segundo lugar, el ámbito de uso de las cuentas personales ha cambiado. Después de la reforma, se amplió aún más el ámbito de uso de las cuentas personales y se logró el intercambio económico de cuentas personales entre los miembros de la familia. El ámbito de uso de las cuentas personales propuesto en las "Medidas" es: "Se utiliza principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza. Se puede utilizar para pagar a los asegurados ellos y sus cónyuges, padres e hijos en instituciones médicas designadas. Gastos médicos incurridos por el individuo para tratamiento médico, gastos incurridos por el individuo para comprar medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas, participación en un seguro médico básico para. residentes urbanos y rurales, seguro médico complementario, seguro de enfermedades graves, seguro de cuidados a largo plazo, etc. Los pagos personales relacionados con el seguro médico realizado por el gobierno no se utilizarán para gastos públicos de salud, deportes y fitness, consumo de atención médica, servicios de salud. exámenes y otros gastos que no están cubiertos por el seguro médico básico”.
VI.Condiciones para disfrutar de los beneficios ambulatorios generales del seguro médico de los empleados Las personas que participen en el seguro médico de los empleados y se encuentren dentro del período de prestación podrán disfrutar de los beneficios ambulatorios generales del seguro médico de los empleados de conformidad con la reglamentación.
7. El alcance del reembolso de los servicios ambulatorios del seguro médico de los empleados y los gastos ambulatorios ordinarios incurridos por los empleados asegurados estándar en las instituciones médicas designadas. Todos los gastos médicos que cumplan con la medicación, el examen y el diagnóstico y tratamiento ambulatorios en el. Se cubrirá el catálogo de seguros médicos básicos Incluido en el alcance de reembolso del fondo de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados.
8. El significado y monto de la línea de deducible para la coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados. La línea de deducible se refiere a los gastos médicos reales incurridos por los asegurados en las instituciones médicas designadas que están dentro del alcance de la póliza. Después de asumir parte del mismo, el fondo del seguro médico paga según la proporción prescrita. El monto de los gastos médicos pagados por el individuo primero es el umbral para que el fondo del seguro médico pague los gastos médicos del asegurado. umbral corren a cargo del individuo. Las "Medidas" estipulan que la línea de pago mínimo para los gastos médicos ambulatorios del seguro médico de los empleados es de 200 yuanes para los empleados activos y de 150 yuanes para los jubilados, siempre que los gastos de bolsillo acumulados dentro del alcance de la póliza superen los 200 yuanes; empleados en un año natural y más de 150 yuanes para empleados jubilados, el exceso se puede reembolsar de forma prorrateada. El deducible solo se paga una vez por año calendario y no se calcula repetidamente para cada visita médica.
9. Después de la implementación de la política de coordinación de pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados, la tasa de reembolso para que los empleados asegurados busquen tratamiento médico en clínicas ambulatorias de instituciones médicas designadas y compren medicamentos en farmacias minoristas designadas calificadas (1). ) El estándar de tratamiento de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados es: el estándar de pago mínimo anual es de 200 yuanes para los empleados activos y 150 yuanes para los jubilados, la tasa de pago es del 50% para las instituciones médicas designadas de tercer nivel y las farmacias minoristas designadas, y 60%; El porcentaje para las instituciones médicas designadas de segundo nivel e inferiores se basa en el aumento de los ratios de pago correspondientes mencionados anteriormente en 10 puntos porcentuales. La formulación de políticas ha dado ciertas preferencias políticas a los jubilados. Por ejemplo, si un empleado jubilado busca tratamiento médico en una clínica ambulatoria de una institución médica secundaria designada, los gastos totales incurridos son 600 yuanes, de los cuales los gastos médicos dentro del alcance de la póliza son 500 yuanes, y los gastos fuera del alcance de la póliza son 500 yuanes. El alcance de la póliza es de 100 yuanes (el fondo no reembolsará), luego la póliza Después de deducir la línea de pago mínimo de 150 yuanes de los 500 yuanes dentro del rango, los 350 yuanes restantes se reembolsarán a una tasa del 70%. El monto de reembolso del fondo de coordinación de la clínica ambulatoria para empleados es (500-150) × 70% = 245 yuanes. (2) Cuando los empleados asegurados busquen tratamiento médico o compren medicamentos en instituciones médicas designadas en otras áreas fuera de nuestra ciudad, la línea de pago mínimo, la tasa de reembolso, el límite de pago de fondos, etc. para las clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados deberán ser consistentes con el lugar asegurado. (Ciudad de Yibin).
10. Límites de pago anual para los servicios ambulatorios del seguro médico de los empleados. Los límites de pago anual para empleados y jubilados son 1200 yuanes y 1600 yuanes respectivamente. El límite de pago anual para los servicios ambulatorios de los empleados se refiere a la cantidad máxima que el fondo de seguro médico de los empleados puede reembolsar a los asegurados en un año natural. Una vez superado el límite de pago anual, todos los gastos médicos correrán a cargo de los propios asegurados.
11. El seguro médico de los empleados brinda protección ambulatoria a los pacientes con hipertensión y diabetes (en adelante, las "dos enfermedades") que participan en el seguro médico de los empleados y toman medicamentos. el tratamiento está incluido en el ámbito de protección financiera para pacientes ambulatorios, los pacientes con "dos enfermedades" que cumplan con los estándares de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios se incluirán en el ámbito de gestión de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios y se implementará la política de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios; estándares de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, la persona asegurada será diagnosticada con "dos enfermedades" por la institución médica designada de acuerdo con los estándares de diagnóstico y tratamiento. Una vez que el paciente haya sido registrado, podrá disfrutar de la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios para las "dos enfermedades". " del seguro médico de los empleados. Sus estándares de identificación, alcance de los medicamentos, beneficios, servicios de administración, etc. son consistentes con la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios para las "dos enfermedades" para residentes urbanos y rurales (la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de "dos enfermedades" del seguro médico de los empleados No hay deducible para el reembolso de los gastos de medicamentos para reducir la presión arterial y el azúcar en la sangre incurridos por los pacientes en clínicas ambulatorias en instituciones médicas designadas. El límite de pago anual para la hipertensión es del 70% y el límite de pago anual para la diabetes es de 200. yuanes por persona. El límite de pago es de 300 yuanes por persona por año. El límite de pago máximo para quienes padecen hipertensión y diabetes se combina, y el reembolso máximo para medicamentos para la presión arterial alta y 300 yuanes para medicamentos para la diabetes es a partir del 1 de enero de 2023. implementación. La póliza de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios y la política de protección de medicamentos para pacientes ambulatorios de "dos enfermedades" no se pueden disfrutar repetidamente. 12. Las condiciones para las farmacias que solicitan voluntariamente brindar servicios de garantía de medicamentos coordinados para pacientes ambulatorios de seguro médico para empleados incluyen el cumplimiento de los requisitos reglamentarios, gestión estandarizada, buena reputación, diseño razonable, un sistema de gestión de compras, ventas e inventario que esté conectado al sistema de seguro médico. y los requisitos para la trazabilidad electrónica de los medicamentos vendidos en farmacias minoristas designadas cuyo precio de venta no sea superior al precio en línea del mismo producto en la Plataforma de Supervisión de Precios Farmacéuticos y Compra Centralizada de Medicamentos y Equipos de la provincia de Sichuan, y que también admitan la prescripción externa. acuerdo y dispensación, puede solicitar voluntariamente proporcionar seguro médico a los empleados servicios coordinados de protección de medicamentos para pacientes ambulatorios. Aquellos que hayan solicitado convertirse en una farmacia minorista designada para seguro médico pero no hayan solicitado servicios de protección de medicamentos coordinados para pacientes ambulatorios de seguro médico para empleados no afectarán su capacidad para brindar servicios utilizando las cuentas personales de los empleados.
13. Comparación de diferencias entre las políticas antiguas y nuevas
14 Tiempo de implementación Se implementará a partir del 1 de enero de 2023 y tendrá una vigencia de 5 años.