Medidas de supervisión y gestión del fondo de seguridad médica de la provincia de Anhui
Medidas de supervisión y gestión del Fondo de Seguridad Médica de la provincia de Anhui
Contenido
Capítulo 1 Disposiciones generales
Capítulo 2 Recaudación de fondos
Capítulo 3 Uso de Fondos
Capítulo 4 Supervisión y Gestión
Capítulo 5 Responsabilidades Legales
Capítulo 6 Disposiciones Complementarias
Capítulo 1 Disposiciones generales
Artículo 1 Con el fin de fortalecer la supervisión y gestión de los fondos de seguridad médica, garantizar la seguridad de los fondos, promover el uso eficaz de los fondos y salvaguardar los derechos e intereses legítimos de los ciudadanos en la seguridad médica, De acuerdo con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China", el "Reglamento sobre la supervisión y administración del uso de los fondos de seguridad médica" y otras leyes y reglamentos se formulan en función de la situación real de la provincia.
Artículo 2 Estas Medidas se aplican a la recaudación, uso, supervisión y gestión de fondos de seguro médico básico (incluido el seguro de maternidad), fondos de asistencia médica y otros fondos de seguridad médica dentro de la región administrativa de esta provincia.
Artículo 3 La supervisión y gestión de los fondos de seguridad médica implementará una combinación de supervisión gubernamental, supervisión social, autodisciplina de la industria y confiabilidad personal.
Artículo 4 Los gobiernos populares a nivel de condado o superior fortalecerán el liderazgo sobre la supervisión y gestión de los fondos de seguridad médica, coordinarán y resolverán cuestiones importantes en la supervisión y gestión de los fondos de seguridad médica, y establecerán y mejorarán el mecanismo de supervisión y gestión y aplicación de la ley del sistema de fondos de seguridad médica, fortalecer el equipo de supervisión y gestión de fondos de seguridad médica y el desarrollo de capacidades, y proporcionar garantía para el trabajo de supervisión y gestión de fondos de seguridad médica.
Artículo 5 Los departamentos administrativos de seguridad médica de los gobiernos populares a nivel de condado o superior son responsables de la supervisión y gestión de los fondos de seguridad médica dentro de sus respectivas regiones administrativas.
Las autoridades sanitarias de los gobiernos populares a nivel de condado o superior son responsables de supervisar y supervisar la práctica legal de las instituciones médicas; los departamentos de gestión y supervisión del mercado de los gobiernos populares a nivel de condado o superior son responsables de supervisar e inspeccionar las prácticas de fijación de precios de los servicios médicos.
Otros departamentos relevantes de los gobiernos populares a nivel de condado o superior son responsables de la supervisión y gestión de los fondos de seguridad médica relevantes dentro del alcance de sus respectivas responsabilidades.
Artículo 6 Las instituciones médicas, las unidades de negocios farmacéuticos (en adelante denominadas colectivamente instituciones farmacéuticas) y otras unidades implementarán las principales responsabilidades de los usuarios de los fondos de seguridad médica y estandarizarán las actividades de servicios farmacéuticos.
Las asociaciones industriales, como las de medicina y atención médica, deberían formular convenciones de autodisciplina para promover la autorregulación y el autocontrol en la industria y mejorar el nivel de integridad de la industria.
Capítulo 2 Recaudación de fondos
Artículo 7 Los fondos de seguridad médica se coordinarán a nivel municipal y se implementarán gradualmente a nivel provincial.
Los empleadores y los empleados pagarán conjuntamente las primas del seguro médico básico de los empleados de acuerdo con las regulaciones nacionales.
El seguro médico básico para residentes urbanos y rurales combina contribuciones individuales y subsidios gubernamentales.
Artículo 8 Los empleados del empleador participarán en el seguro médico básico para empleados de conformidad con la ley.
Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otras personas con empleo flexible pueden participar en el seguro médico básico para empleados.
Las personas que no participen en el seguro médico básico para empleados o no disfruten de otro seguro médico de acuerdo con la reglamentación, participarán en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de conformidad con la ley.
Quienes participan en el seguro médico básico para empleados y en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales se denominan colectivamente a continuación personas aseguradas.
Artículo 9 Los empleadores deberán declararse y pagar las primas del seguro médico básico en su totalidad y a tiempo.
Los organismos de seguridad médica determinarán la base de pago de los empleadores y asegurados de acuerdo con las normas nacionales y provinciales pertinentes.
Las agencias de cobranza de primas de seguro médico básico cobrarán las primas de seguro médico básico de los empleados en su totalidad y a tiempo, y el pago no se pospondrá ni reducirá excepto por razones legales como fuerza mayor.
Artículo 10: Los empleadores no deberán incurrir en las siguientes conductas al participar en seguros y pagar primas:
(1) No completar los procedimientos de registro, pago o cambio del seguro médico básico de los empleados según sea requerido
(2) Los estados contables financieros son falsos, ocultando o subestimando los salarios totales de los empleados o la información de los asegurados
(3) Emitiendo datos laborales y de personal falsos; certificados de parentesco;
(4) Retener o apropiarse indebidamente de las primas del seguro médico básico pagadas por los asegurados.
Artículo 11 Los participantes no participarán en el seguro médico básico falsificando el registro del hogar, el registro escolar, las relaciones laborales y personales, o utilizando fraudulentamente la información de otras personas.
Capítulo 3 Uso de los fondos
Artículo 12 El uso de los fondos de seguridad médica deberá cumplir con el alcance de pago prescrito por el Estado. Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo del seguro médico básico según la ley:
(1) Deben pagarse con cargo al fondo del seguro de accidentes laborales;
(2) Deben ser a cargo de un tercero;
(3) Los que deben ser a cargo del departamento de salud pública;
(4) Los que buscan tratamiento médico en el extranjero;
Los gastos médicos deben ser asumidos por un tercero de acuerdo con la ley. Si el tercero no paga o no puede ser identificado, el fondo del seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar una compensación de un tercero.
Artículo 13 La cuenta personal del seguro médico básico del empleado se puede utilizar para pagar los gastos médicos incurridos por el asegurado y su cónyuge, padres e hijos en instituciones médicas designadas de acuerdo con las regulaciones nacionales. Gastos personales incurridos al comprar medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas, así como contribuciones individuales para cónyuges, padres e hijos para participar en el seguro médico básico de residentes urbanos y rurales.
Artículo 14 Los gobiernos populares a nivel de condado o superior deberán, de acuerdo con los requisitos nacionales pertinentes, fortalecer la construcción del sistema de gestión de seguridad médica, proporcionar servicios de gestión de seguridad médica estandarizados y estandarizados y lograr el objetivo. de garantizar que todas las provincias, ciudades, condados y pueblos (calles), aldeas (comunidades) tengan una cobertura total.
Artículo 15 El departamento administrativo de seguridad médica promoverá la entrada de negocios de manejo de seguridad médica en el centro de servicios gubernamentales, establecerá una línea directa unificada de servicios de seguridad médica y realizará servicios de manejo de seguridad médica a través de plataformas como "Wanshitongban". Los asuntos se manejan en línea.
Artículo 16 Las agencias de seguridad médica establecerán mecanismos de negociación y consulta colectiva con instituciones médicas designadas, y firmarán acuerdos de servicio con instituciones médicas designadas calificadas de acuerdo con los principios de igualdad, voluntariedad y consenso mediante consulta. La agencia de seguridad médica deberá informar al departamento administrativo de seguridad médica del mismo nivel para su presentación dentro de los 15 días posteriores a la firma del acuerdo.
Los hospitales de Internet que cumplan con las condiciones estipuladas por el estado pueden solicitar firmar acuerdos de servicios complementarios basados en sus instituciones médicas físicas.
Las agencias de seguridad médica anunciarán al público los nombres, direcciones y otra información de las instituciones médicas designadas que hayan firmado acuerdos de servicio a través de sitios web gubernamentales, nuevos medios gubernamentales, tableros de anuncios de las salas de servicio, etc.
Artículo 17 La agencia de seguridad médica liquidará y asignará los fondos de seguridad médica de manera oportuna de acuerdo con el contrato de servicio.
Artículo 18 Las instituciones médicas designadas establecerán un sistema de gestión interno para el uso de los fondos de seguridad médica. Las agencias o personal especializado serán responsables de la gestión del uso de los fondos de seguridad médica. Deberán estar equipados con Internet. -equipo conectado para cargar información relacionada con la seguridad médica en tiempo real, y establecer y mejorar el sistema de evaluación y gestión de seguridad médica relevante.
Artículo 19 Las instituciones médicas designadas y su personal implementarán regulaciones de gestión de compra de medicamentos y tratamiento médico con nombre real, verificarán los certificados de seguridad médica de las personas aseguradas y brindarán servicios médicos razonables y necesarios de acuerdo con los estándares de diagnóstico y tratamiento. , y brindar Personal a los asegurados deberá emitir recibos de gastos e información relevante con veracidad y no deberá realizar las siguientes conductas:
(1) Descomponer hospitalizaciones y colgar camas para hospitalización;
(2) Violación de las normas de diagnóstico y tratamiento, diagnóstico y tratamiento excesivo, examen excesivo, descomposición de recetas, prescripción excesiva y prescripción repetida;
(3) cargos repetidos, cargos excesivos y cargos por artículos descompuestos;
(4) Intercambio de medicamentos, consumibles médicos y proyectos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios;
(5) Inducir o ayudar a otros a usar nombres falsos o buscar falsamente tratamiento o compra médica medicamentos.
Las instituciones médicas designadas deberán garantizar que las tarifas pagadas por el fondo de seguridad médica cumplan con el alcance de pago prescrito, excepto en casos de emergencia, rescate y otras circunstancias especiales, servicios médicos más allá del alcance de pago del fondo de seguridad médica; serán aportados por el asegurado o sus familiares próximos o tutores así lo acuerden.
Artículo 20: Los asegurados deberán presentar sus certificados de seguro médico para solicitar tratamiento médico y adquirir medicamentos, y presentarlos activamente para su inspección. Los asegurados tienen derecho a exigir que las instituciones médicas designadas emitan verazmente recibos de gastos e información relevante.
Las personas aseguradas deben conservar adecuadamente sus certificados de seguro médico para evitar que otras personas los utilicen a su nombre. Si por motivos especiales necesita confiar a otra persona la compra de medicamentos en su nombre, deberá presentar los certificados de identidad del confiante y del fiduciario.
Los asegurados disfrutarán de las prestaciones de seguridad médica de conformidad con la reglamentación y no podrán disfrutarlas repetidamente.
Las personas aseguradas tienen derecho a solicitar a la agencia de seguridad médica que proporcione servicios de consultoría en seguridad médica y hacer sugerencias para mejorar el uso de los fondos de seguridad médica.
Artículo 21: Los asegurados no podrán aprovechar la oportunidad de gozar de beneficios de seguridad médica para revender medicamentos, aceptar devoluciones en dinero o especie, u obtener otros beneficios ilegales.
Las instituciones médicas designadas no brindarán comodidad a las personas aseguradas para que aprovechen su oportunidad de disfrutar de beneficios de seguridad médica para revender medicamentos, aceptar devoluciones en efectivo o en especie, u obtener otros beneficios ilegales.
Artículo 22 Las agencias de seguridad médica, las instituciones médicas designadas y otras unidades y su personal y las personas aseguradas no falsificarán, alterarán, ocultarán, alterarán ni destruirán documentos y certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica y otros documentos pertinentes. materiales, o artículos de servicios médicos ficticios, etc., para defraudar fondos de seguridad médica.
Artículo 23: Promover el desarrollo integrado de la seguridad médica en el delta del río Yangtze, implementar una póliza de seguro médico básico unificada y realizar gradualmente la unificación de los catálogos de medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento y catálogos de instalaciones de servicios médicos. .
Capítulo 4 Supervisión y Gestión
Artículo 24 El departamento administrativo de seguridad médica fortalecerá la gestión presupuestaria de los fondos de seguridad médica, mejorará el mecanismo de control y prevención de seguridad de los fondos de seguridad médica y garantizará la seguridad de los fondos de seguridad médica Utilice de manera eficiente y racional.
Artículo 25 El departamento administrativo de seguridad médica fortalecerá el intercambio de información con los departamentos relevantes, innovará los métodos de supervisión y gestión, promoverá el uso de la tecnología de la información y confiará en el sistema nacional unificado de información de seguridad médica para implementar Real -Monitoreo inteligente dinámico en tiempo de big data y gestión reforzada de todo el proceso de uso de datos compartidos para garantizar la seguridad de los datos compartidos.
Artículo 26 El departamento administrativo de seguridad médica establecerá y mejorará sistemas como inspecciones diarias, inspecciones especiales, contrainterrogatorios e inspecciones exhaustivas para lograr una supervisión integral y de proceso completo de los fondos de seguridad médica.
Artículo 27 El departamento administrativo de seguridad médica podrá realizar inspecciones conjuntas con los departamentos de salud, medicina tradicional china, supervisión y gestión del mercado, recursos humanos y seguridad social, finanzas, seguridad pública y otros.
Artículo 28 El departamento administrativo de seguridad médica puede introducir fuerzas de terceros, como agencias de servicios de tecnología de la información, empresas de contabilidad e instituciones de seguros comerciales, para participar en la supervisión y gestión de los fondos de seguridad médica mediante la compra de servicios por parte del gobierno. .
Artículo 29: El departamento administrativo de seguridad médica implementará el sistema nacional de gestión de crédito e incorporará los resultados de la supervisión e inspecciones diarias, los resultados de sanciones administrativas, etc. en la plataforma nacional de intercambio de información crediticia y otra divulgación de información relevante. Los sistemas, de acuerdo con los castigos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes.
Artículo 30 El departamento administrativo de seguridad médica establecerá un sistema de divulgación de información, publicará periódicamente al público los resultados de la supervisión e inspección del fondo de seguridad médica a través de sitios web oficiales, cuentas públicas de WeChat o medios de comunicación, e investigará casos de uso ilegal de fondos de seguridad médica. Exponer de acuerdo con la ley y aceptar la supervisión social.
Artículo 31: Los departamentos administrativos de seguridad médica llevarán a cabo periódicamente capacitación sobre la capacidad de aplicación de la ley para el personal administrativo encargado de hacer cumplir la ley.
Las agencias de seguridad médica deben realizar publicidad y capacitación sobre las políticas de seguridad médica, los sistemas de gestión, las políticas de pago y los procedimientos operativos de las instituciones médicas designadas, y brindar servicios de consulta e investigación sobre seguridad médica.
Artículo 32 Las instituciones médicas designadas organizarán y llevarán a cabo capacitación sobre sistemas y políticas relacionadas con los fondos de seguridad médica, inspeccionarán periódicamente el uso de los fondos de seguridad médica dentro de sus unidades y corregirán rápidamente las irregularidades en el uso de la seguridad médica. fondos.
Artículo 33: Los departamentos administrativos como seguridad médica, agencias de seguridad médica, firmas de contabilidad y otras instituciones y su personal no utilizarán la información sobre el tema de la investigación o información relacionada obtenida o conocida durante el trabajo. Aparte de la supervisión y gestión de los fondos de seguridad médica, la información personal y los secretos comerciales de las partes no se divulgarán, alterarán, dañarán ni proporcionarán ilegalmente a otros.
Capítulo 5 Responsabilidades Legales
Artículo 34 Si un empleador viola lo dispuesto en los numerales 3 y 4 del artículo 10 de estas Medidas, el departamento administrativo de seguridad médica le ordenará corregir; Cualquier persona que defraude los beneficios del seguro médico deberá ser ordenada por el departamento administrativo de seguridad médica a devolver los fondos del seguro médico básico defraudados y a imponerle una multa de no menos de 2 veces pero no más de 5 veces la cantidad defraudada.
Artículo 35 Si un asegurado viola lo dispuesto en el artículo 11 de estas Medidas, el departamento administrativo de seguridad médica le ordenará que haga correcciones; si obtiene beneficios del seguro médico mediante fraude, el departamento administrativo de seguridad médica deberá realizar correcciones; Se le ordenará la devolución del tratamiento médico básico obtenido mediante fraude al fondo de seguro, y se le impondrá una multa no inferior a 2 ni superior a 5 veces el monto defraudado.
Artículo 36: Los funcionarios de seguridad médica y otros departamentos administrativos que abusen de su poder, descuiden sus deberes o practiquen favoritismo durante la supervisión y administración de los fondos de seguridad médica serán tratados de conformidad con la ley.
Artículo 37 Cualquier persona que viole las disposiciones de estas Medidas y cause pérdidas a unidades o individuos relevantes será responsable de una compensación de acuerdo con la ley.
Artículo 38 En caso de violación de las disposiciones de estas Medidas, las leyes y reglamentos pertinentes, como la "Ley de Seguro Social de la República Popular China", el "Reglamento sobre la supervisión y administración del uso de "Fondos de Seguridad Médica" y otras leyes y reglamentos pertinentes tienen disposiciones para el castigo, y dichas violaciones se respetarán. Reglamento.
Capítulo 6 Disposiciones complementarias
Artículo 39 Estas Medidas entrarán en vigor el 1 de mayo de 2022 y las "Medidas provisionales para la supervisión y administración del seguro médico básico en la provincia de Anhui" será abolido al mismo tiempo.