Los nuevos estándares de seguro médico para empleados de Yichang en 2023
¿Cuáles son los antecedentes de la promulgación de las “Reglas Detalladas”? El 25 de febrero de 2020, el Comité Central del Partido Comunista de China y el Consejo de Estado emitieron las "Opiniones sobre la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica" (Zhongfa [2020] No. 5), exigiendo que los gastos médicos ambulatorios se reduzcan gradualmente. incluido en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico, y la atención médica básica para los empleados deben reformarse las cuentas personales del seguro y establecer y mejorar los servicios ambulatorios. El 13 de abril de 2021, la Oficina General del Consejo de Estado emitió los "Dictamenes Orientadores sobre el establecimiento y mejora del servicio ambulatorio y el mecanismo de garantía para el seguro médico básico de los empleados" (Guobanfa [2021] N° 14), aclarando los requisitos generales para el reforma, Principales medidas, organización e implementación, etc. Las "Opiniones de implementación sobre el mecanismo de garantía" (Ezhengbanfa [2022] No. 25) requieren que todas las regiones coordinadoras de la provincia aclaren y refinen aún más las regulaciones políticas basadas en las condiciones reales, asegurando que los detalles de implementación se promulguen antes de finales de septiembre de 2022, y La implementación completa se lanzará antes de finales de 2022. De acuerdo con las decisiones y arreglos del Comité Central del Partido y del Consejo de Estado y los requisitos laborales de la Oficina Provincial de Seguridad Médica, con el fin de mejorar aún más el sistema de seguro médico básico mutuo y responsable para los empleados. Para resolver mejor el problema de la protección ambulatoria de los empleados participantes en el seguro médico y reducir eficazmente la carga de sus costos médicos, la Oficina Municipal de Seguridad Médica redactó "Reglas detalladas" y las presentó al gobierno municipal para su revisión y promulgación para su implementación.
¿Qué significa la introducción de los "Detalles"? El núcleo de esta reforma del sistema es la transformación de los gastos médicos ambulatorios del modo de protección individual acumulada original al modo de seguro basado en fondos. Esto tiene tres significados: primero, el modo de protección ha cambiado, compensando el costo del servicio ambulatorio de mi paciente. el seguro médico básico del país ha cambiado las deficiencias del sistema de garantía de costos del tipo de acumulación original al tipo de pago mutuo; el segundo es mejorar la eficiencia del uso de los fondos, que se propondrá por primera vez en trabajos futuros. Mejorar la eficiencia del uso de los fondos, convertir el saldo acumulado de las cuentas personales en inversiones de fondos reales y utilizarlo verdaderamente para pagar los servicios médicos de los pacientes asegurados, especialmente los ancianos. A través del sistema, "deje la jaula y cambie el pájaro". sin aumentar el número de empleadores Implementar la transición del sistema y mejorar la eficiencia del sistema sin sobrecargar a las personas;
El tercero es aumentar los esfuerzos para optimizar la asignación de recursos de servicios médicos primarios y apoyar el desarrollo de instituciones de servicios médicos primarios y la utilización de recursos médicos.
Tras la implementación de las "Normas Detalladas", ¿cuáles son los principales cambios en las prestaciones de los empleados asegurados? Las visitas ambulatorias son reembolsables.
Después de la implementación de los "Detalles", dentro de un año calendario, los asegurados estarán cubiertos por los servicios generales ambulatorios (incluidos los servicios de emergencia) dentro del alcance del catálogo estándar de pago de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y artículos de tratamiento e instalaciones de servicios médicos en instituciones médicas designadas (incluidas ubicaciones remotas), la parte inferior al estándar de pago mínimo acumulativo y el límite máximo serán pagadas por el fondo de seguro médico en proporción. El estándar de pago mínimo para los servicios ambulatorios ordinarios para empleados activos es de 500 yuanes y el límite de pago máximo es de 2200 yuanes; el estándar de pago mínimo para los servicios ambulatorios ordinarios para jubilados es de 400 yuanes y el límite de pago máximo para los servicios ambulatorios ordinarios es de 2600 yuanes; . Los gastos médicos incurridos por empleados activos en instituciones médicas de tercer, segundo y primer nivel (incluidas clínicas, estaciones de servicios de salud comunitarios y clínicas de aldea) que están por encima del estándar de pago mínimo y dentro del límite de pago máximo dentro del En el ámbito de la póliza ambulatoria general se cobrará a una tasa del 50% respectivamente, se paga el 65% y el 80%, y a los jubilados se les paga la tasa del 60%, 75% y 90% respectivamente. Los gastos ambulatorios incurridos en instituciones médicas y de salud primarias se incrementarán en 5 puntos porcentuales con base en las normas correspondientes anteriores.
¿Qué gastos médicos ambulatorios no cubre el seguro médico ambulatorio general? 1. Debe ser pagado por la caja del seguro de accidentes de trabajo; 2. Debe ser a cargo de un tercero; 3. Debe ser a cargo de la salud pública; 4. En el extranjero; 5. Las enfermedades especiales deben ser pagadas de manera ambulatoria y por separado; medicamentos y clínicas de fertilidad; 6. Otros gastos no cubiertos por la normativa pertinente.
¿Cómo se manejarán las cuentas personales de los empleados? 1. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales se transferirán a sus cuentas personales, y el estándar de transferencia se determinará sobre la base del 2% de la base de pago del individuo. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se acreditarán a la fondo general.
2. Para los jubilados antes de la implementación de los "Detalles", el crédito en la cuenta personal se realizará de acuerdo con el estándar de 70 yuanes por persona-mes; para los jubilados después de la implementación de los "Detalles", el número de meses de pago locales y el número de meses de pago locales. El número real de meses de pago se multiplicará en proporción a 70 yuanes/persona-mes y las cuentas personales se dividirán según los nuevos estándares.
¿Cuál es el rango de pago para cuentas personales? La cuenta personal se utiliza principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por el asegurado en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas dentro del alcance de la póliza. También se puede utilizar para pagar los gastos asumidos personalmente por el asegurado y. sus cónyuges, padres e hijos en instituciones médicas designadas; los gastos asumidos personalmente por el asegurado y su cónyuge, padres e hijos en la compra de medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas. Las cuentas personales no podrán utilizarse para gastos de salud pública, consumo deportivo o de cuidados de salud, y otros gastos que no estén cubiertos por el seguro médico básico.