¿Se pueden reembolsar los servicios ambulatorios al seguro médico básico de los residentes urbanos de Xiangfan?

Medidas provisionales para la gestión de servicios médicos ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos en la ciudad de Xiangfan

2008-07-03 Oficina de Trabajo y Seguridad Social de la ciudad de Xiangfan Seguro Social de Xianglao [2008 ] 9

Documentos de aprobación:

Unidades relevantes en el área urbana:

De acuerdo con las "Medidas Provisionales para la Implementación del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos en Ciudad de Xiangfan" (Xiangfan Zhengfa [2008] 39 No.), ahora se le han emitido las "Medidas provisionales para la gestión de servicios médicos ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos en la ciudad de Xiangfan", por favor cumpla con ellas.

Oficina de Trabajo y Seguridad Social de la ciudad de Xiangfan

3 de julio de 2008

El artículo 1 se implementa de acuerdo con el "Seguro médico básico para residentes urbanos de la ciudad de Xiangfan". Las Medidas Provisionales" y las "Reglas de Implementación del Seguro Médico Básico para los Residentes Urbanos en la Ciudad de Xiangfan" formulan estas medidas.

Artículo 2 Los servicios médicos ambulatorios del seguro médico básico de los residentes urbanos de la ciudad de Xiangfan implementan servicios médicos acordados y los gastos médicos ambulatorios se gestionan en su conjunto para guiar a los residentes asegurados a elegir el tratamiento ambulatorio en instituciones médicas primarias y de manera racional. utilizar recursos médicos.

Artículo 3. Al realizar los trámites de seguro, quienes participen en el seguro médico para residentes urbanos deberán elegir como hospital de cita médica ambulatoria un hospital cercano designado para seguro médico de segundo nivel o inferior, y completar el “Plan de Seguro Médico para Residentes”. Formulario de Contrato de Tratamiento Médico Ambulatorio del Seguro Médico. Los menores pueden elegir un hospital según sus tutores y los estudiantes internos pueden elegir un hospital según su escuela. El plazo acordado es de al menos seis meses. Si el asegurado desea volver a seleccionar el hospital para tratamiento ambulatorio, puede acudir al hospital recién seleccionado para realizar los trámites de cambio en junio o diciembre de cada año. De lo contrario, el contrato original seguirá estando vigente.

Artículo 4 Una vez que los asegurados acuerden un hospital para el tratamiento ambulatorio (en adelante, el hospital acordado), el Centro de Gestión del Seguro Médico Municipal asignará la tarifa de coordinación ambulatoria para concertar una cita con el hospital. En el primer trimestre de cada año, cada hospital lleva a cabo la contabilidad final de los honorarios de coordinación ambulatoria del año anterior. En el momento de la liquidación final, si el monto real de los gastos médicos ambulatorios incurridos por el hospital ese año es superior al total de los honorarios de coordinación ambulatoria del personal contratante para todo el año, la parte superior correrá a cargo del hospital; si es inferior a la tarifa total de coordinación ambulatoria del personal contratado para todo el año, el 30% del saldo correrá a cargo del hospital. La compensación se entrega al hospital y el resto se transfiere para su uso en. el próximo año.

Artículo 5: Los asegurados gozan de los siguientes beneficios cuando buscan tratamiento médico en el ambulatorio del hospital acordado:

(1) Se renuncia a los derechos de inscripción y de examen general ambulatorio, excepto para medicamentos y consumibles médicos desechables. Además, los cargos estándar por otros gastos ambulatorios cubiertos por el seguro médico se reducirán en no menos del 15%.

(2) En un año contable, el asegurado incurre en gastos médicos ambulatorios (incluidos los honorarios de referencia local) en el hospital acordado que están dentro del alcance de pago de las regulaciones del seguro médico, y el monto acumulado es entre 50 yuanes y 400 yuanes. El 40% de los gastos dentro del monto total serán reembolsados ​​por el fondo general para pacientes ambulatorios. Los gastos con un monto acumulado de menos de 50 yuanes y más de 400 yuanes serán pagados por individuos.

(3) Cuando el asegurado busca tratamiento médico, se acuerda que el hospital no emitirá recetas grandes y que el monto de cada receta, en principio, no excederá los 50 yuanes.

Artículo 6 Cuando un asegurado busque tratamiento médico, por las condiciones del hospital concertado, y con la aprobación del hospital concertado, sea trasladado a otros hospitales de la ciudad para tratamiento ambulatorio, el paciente ambulatorio Los gastos posteriores al traslado serán pagados primero por el paciente y luego acudirán al hospital acordado para su reembolso de acuerdo con la normativa. Si el asegurado acude a otros hospitales para recibir tratamiento médico sin la aprobación del hospital acordado, no tendrá derecho al reembolso global de los honorarios ambulatorios.

Artículo 7 Los asegurados que atiendan enfermedades prescritas dejarán de disfrutar del tratamiento ambulatorio general de reembolso global de sus gastos médicos ambulatorios.

Artículo 8 Los asegurados que busquen tratamiento médico fuera de las zonas urbanas no disfrutarán del tratamiento de reembolso global ambulatorio.

Artículo 9 Los gastos de tratamiento médico ambulatorio por parte de los asegurados residentes en el hospital concertado y de tratamiento ambulatorio en otros hospitales de la ciudad se liquidarán en la recepción del hospital concertado. Los asegurados buscan tratamiento médico sobre la base de la garantía médica y se acuerda que el hospital verificará cuidadosamente la identidad de los residentes asegurados, ingresará la información médica en la computadora de manera oportuna e imprimirá el formulario de liquidación del seguro médico. El hospital cobrará los gastos de bolsillo personales del paciente según el formulario de liquidación. Se acuerda que el hospital transmitirá de inmediato la información médica de los pacientes ambulatorios al Centro de Gestión del Seguro Médico Municipal a través de Internet, y el Centro de Gestión del Seguro Médico Municipal revisará o realizará inspecciones in situ a través de la red informática.

El artículo 10 estipula que al inicio de cada mes, el hospital resumirá los estados de cuenta, facturas y recetas de los pacientes que liquidaron en la recepción el mes pasado y los presentará al Centro de Gestión del Seguro Médico Municipal para su Revisión Los gastos que cumplan con la normativa se incluirán en el alcance de liquidación del fondo general de atención ambulatoria.

Artículo 11 Indicadores como el número de personas contratadas entre hospitales designados y asegurados, la tasa de visitas ambulatorias y hospitalizaciones de las personas contratadas en el hospital, y el coste medio se incluirán en la evaluación anual de Los hospitales designados y los métodos de evaluación específicos se formularán por separado.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros