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En el mecanismo de determinación del catálogo de consumibles, el borrador de las “Medidas Transitorias de Gestión” aclara tres partes: inclusión, no inclusión y salida. Aquí se han absorbido claramente las lecciones y la experiencia de “sólo inclusión, no eliminación” en la gestión del catálogo de medicamentos. Al mismo tiempo, esta oficina también aclaró el mecanismo de revisión de expertos y el mecanismo de codificación de acceso en la formulación y ajuste del catálogo.
Base legal
El 8 de junio de 2020, la Administración de Seguridad Médica de mi país emitió las "Medidas provisionales para la gestión de consumibles médicos para el seguro médico básico (borrador para comentarios)" ( en adelante denominadas "Medidas de Gestión Provisionales") (Proyecto de Solicitud de Comentarios), solicitando opiniones de todos los sectores de la sociedad. Cualquiera que esté familiarizado con este campo sabe que la gestión de los consumibles médicos en los seguros médicos de mi país ha carecido durante mucho tiempo de una regulación general. Por lo tanto, la formulación y futura implementación de este borrador de consulta significa un "hito" en este campo y tendrá un profundo impacto en las industrias relacionadas. Al observar el borrador de "Medidas provisionales para la gestión" recientemente publicado, se puede ver que hay muchos aspectos destacados, y uno de los contenidos más llamativos es la introducción del método de "gestión de acceso" en el campo de los consumibles médicos. El artículo 3 del Capítulo 1 establece claramente: "Gestión de acceso El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado considera de manera integral el papel funcional, el valor clínico, el nivel de costos, la asequibilidad del fondo de seguro médico y otros factores de los consumibles médicos, y adopta la ley de acceso para formular la "Atención Médica Básica" El "Catálogo de Consumibles Médicos de Seguros Médicos" (en adelante, el "Catálogo de Consumibles Médicos de Seguros Médicos Básicos") se actualiza periódicamente y se ajusta dinámicamente. Los consumibles médicos del "Catálogo de Consumibles Médicos de Seguros Médicos Básicos" están incluidos. en el ámbito de pago del fondo de seguro médico de acuerdo con la normativa".
En mi país, en el ámbito de los consumibles médicos, el método de gestión anterior del seguro médico nacional era, en principio, "no-no o no-go". ", es decir: a menos que el departamento de seguros médicos tenga regulaciones claras que indiquen que ciertos consumibles médicos no están incluidos en el reembolso, o ciertos consumibles (principalmente consumibles de alto valor) El precio y el uso deben cumplir con los requisitos especiales del seguro médico, de lo contrario la mayoría Los consumibles médicos pueden incluirse directamente en el alcance del seguro médico y pueden cobrarse y reembolsarse por separado o incluirse en los artículos de servicios médicos. Esto es lo que la gente llama en broma el método de la "lista negra". Gracias a la reforma médica de mi país y al continuo fortalecimiento de las reformas en el campo farmacéutico, los gastos en medicamentos se han controlado hasta cierto punto, especialmente cuando la "proporción de medicamentos" se controla estrictamente, el uso de consumibles médicos ha habido un rápido aumento compensatorio en el consumo. y cantidad, absorbiendo parte de los resultados de la reforma farmacéutica. Por lo tanto, algunos departamentos y regiones también han propuesto la idea de gestión de monitorear el "índice de consumo" en un esfuerzo por controlar el desorden en el campo de los consumibles médicos.
De hecho, siempre se ha criticado el uso de indicadores rígidos, como la proporción de drogas y la proporción de consumo, para evaluar y restringir por la fuerza conductas médicas complejas y cambiantes. Para enderezar el uso y el pago de insumos médicos, se necesita una estrategia de gestión más completa. necesario En el borrador de las "Medidas provisionales para la gestión", vemos que el departamento de seguro médico ha propuesto un enfoque integral para la gestión del acceso a los consumibles basado en la experiencia de reforma de la gestión del acceso a los medicamentos, que refleja este cambio en el pensamiento de la gestión. /p>
La gestión de acceso a medicamentos ha acumulado una larga experiencia en el seguro médico de mi país. El núcleo de la gestión de acceso es la gestión del catálogo. Solo aquellos que están incluidos en el catálogo pueden obtener uso y pago dentro del alcance de la atención médica. seguros, que es el sistema denominado "Lista Blanca". Para poder entrar y permanecer en el catálogo es necesario cumplir con una serie de normas sobre precios, contratación, utilización, reembolso, etc. de los seguros médicos, con lo que formando una especificación de gestión con límites claros. Ya existen regulaciones en la gestión de medicamentos a este respecto.
En el borrador de las "Medidas provisionales para la gestión", se incluye la gestión del catálogo de consumibles médicos. Completamente estandarizado, de hecho, este es también el contenido más importante de este documento, incluido el "Capítulo 2: Determinación del "Catálogo de consumibles médicos del seguro médico básico"", "Capítulo 3: El uso del "Catálogo de consumibles médicos del seguro médico básico". "" y "Capítulo 4: Pago del seguro médico por consumibles médicos" forman un sistema completo.
Lo que merece especial atención aquí es el mecanismo de codificación de los consumibles en comparación con los medicamentos que se pueden gestionar según sus nombres comunes. Afortunadamente, después de un arduo trabajo, la Oficina de Seguros Médicos de mi país lo hizo muy difícil y formuló su propio sistema de codificación de consumibles, por lo que aquí se estipula claramente: "Recién lanzado". Los consumibles médicos se codificarán primero de acuerdo con las reglas de codificación de consumibles médicos del seguro médico.
Si el código de los consumibles médicos es consistente con el código de los consumibles médicos en el catálogo, automáticamente cae dentro del alcance de pago del fondo de seguro médico, y la política y las reglas de pago son consistentes con los consumibles médicos del mismo código en del catálogo.
Debido a la complejidad y diversidad de los consumibles médicos, también se deja espacio para el tratamiento específico de cuestiones concretas: "Si el código de los consumibles médicos no coincide con el código de los consumibles médicos del catálogo , el departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado organizará una revisión de expertos de manera oportuna para determinar si se incluye en el "Catálogo de consumibles médicos de seguros médicos básicos". Se espera que haya juegos complejos a este respecto. requieren una normativa más detallada.
En el mecanismo de utilización del catálogo de consumibles, el borrador de las "Medidas Provisionales de Gestión" aclara que los consumibles utilizados en los hospitales públicos deben pasar por una contratación centralizada de los consumibles que se hayan adquirido. a través de la negociación se pueden comprar directamente a través de Internet, y las instituciones médicas deben dar prioridad a las variedades de compra centralizada, estableciendo así una conexión del sistema con la compra centralizada por volumen de consumibles médicos.
Al mismo tiempo. tiempo, en el catálogo también enfatiza el uso actualizado de la codificación de consumibles. Como se mencionó anteriormente, el sistema de clasificación y codificación de consumibles es el foco de la gestión de consumibles de seguros médicos. consumibles, las "Medidas Provisionales para la Gestión" El borrador de consulta aclara las circunstancias de pago y falta de pago, y enfatiza que no se realizará pago por el uso irrazonable de consumibles tales como "más allá del alcance del uso razonable" y "costo de los consumibles implantables". consumibles que exceden el número real de implantes". Esto merece la atención de las instituciones médicas y los fabricantes de consumibles.
Al mismo tiempo, los estándares de pago del seguro médico para los consumibles están claramente estipulados aquí. "Para productos exclusivos "Los primeros estándares de pago del seguro médico se determinarán en principio mediante negociación". En principio, los estándares de pago de los productos se determinan y ajustan mediante adquisiciones centralizadas. Bajo la premisa de que los estándares de pago de los consumibles son formulados por el departamento nacional de seguro médico. los métodos de pago específicos y los ratios de pago son formulados por los departamentos de seguros médicos locales, lo que refleja la flexibilidad de la gestión.
Finalmente, la sección de métodos de pago de consumibles también señala: "Apoyar a las localidades para incluir consumibles médicos en el catálogo en paquetes". ámbitos de pago, como el pago por tipo de enfermedad y el pago grupal relacionado con el diagnóstico de enfermedad", brindando así apoyo a la reforma de métodos de pago como los GRD. La interfaz queda atrás y, por supuesto, las especificaciones específicas en esta área deben aclararse aún más.