Pago suplementario del seguro médico de la provincia de Shandong
La última política de Shandong Medical Insurance
1. Mejorar el trato del personal médico
1. Combinar las características de la industria médica y establecer un hospital público. sistema salarial, y mejorar los incentivos y limitaciones del mecanismo de distribución de ingresos para mejorar gradualmente el tratamiento del personal médico y ampliar razonablemente la brecha de ingresos. Con base en los resultados de la evaluación del desempeño, lograremos más recompensas por más trabajo, mejor desempeño e igual remuneración por igual trabajo, centrándonos en las primeras líneas clínicas, los puestos clave, la columna vertebral del negocio y el personal que haya realizado contribuciones sobresalientes. Está estrictamente prohibido establecer indicadores de generación de ingresos para el personal médico y está estrictamente prohibido vincular los ingresos del personal médico con los ingresos del hospital por medicamentos, exámenes, tratamientos, etc. Desarrollar métodos científicos jerárquicos de diagnóstico y tratamiento. Uso integral de tratamiento médico, seguro médico, precio y otros medios para guiar a los pacientes a buscar el primer diagnóstico a nivel de base y promover la formación de una orden médica con diagnóstico y tratamiento jerárquicos y derivación bidireccional. Promover el establecimiento de una división del trabajo y un mecanismo de colaboración entre instituciones médicas y de salud primarias, hospitales a nivel de condado y grandes hospitales urbanos a través de la cooperación técnica, el flujo de talentos, el apoyo a la gestión y otros medios.
2. Las opiniones clave de la reforma médica proponen que los métodos de licitación y adquisición de medicamentos básicos y de uso común se mejoren aún más para garantizar el suministro de medicamentos y establecer un registro de integridad y un sistema de autorización de mercado. para la adquisición centralizada de medicamentos. Investigar y formular políticas que conduzcan al papel de la medicina tradicional china y apoyen el desarrollo de la medicina tradicional china. Implementar compensaciones financieras y políticas preferenciales del gobierno para los hospitales de medicina tradicional china. Mejorar las políticas de pago de seguros médicos, fomentar el uso de los servicios de medicina tradicional china y promover el desarrollo de la medicina tradicional china. Sobre la base de la reforma piloto del método de cobro para las enfermedades dominantes de la medicina tradicional china, se ampliará el alcance del piloto, se agregarán las enfermedades piloto y se implementará el pago único por enfermedad para las enfermedades dominantes de la medicina tradicional china. medicamentos, y las normas de pago se determinarán razonablemente.
2. El pago del seguro médico se inclina hacia el nivel de base
1. Acelerar la promoción de la práctica multisitio de los médicos. Emitiremos opiniones sobre la promoción de la práctica de los médicos en múltiples sitios, simplificaremos aún más los procedimientos, promoveremos la gestión socializada del personal médico, mejoraremos las políticas y medidas para fomentar la práctica en múltiples sitios y promoveremos el flujo ordenado y la asignación racional de talentos médicos y de salud. Implementar y reformar políticas y medidas tales como la adquisición y distribución de medicamentos esenciales, mecanismos de compensación, aplicaciones clínicas, asignación de personal y evaluaciones de desempeño. Establecer un mecanismo de garantía de suministro de medicamentos en escasez. Para los medicamentos que son clínicamente necesarios pero que tienen dosis pequeñas y escasean en el mercado, el suministro se asegurará mediante licitaciones y producción designada. Mejoraremos el sistema de reserva de medicamentos en escasez y nos centraremos en garantizar el suministro de medicamentos esenciales para la prevención y el tratamiento de enfermedades infecciosas y medicamentos de emergencia.
2. Implementar el posicionamiento de servicios de las instituciones médicas y de salud primarias. Implementaremos la política de preferir el pago del seguro médico al nivel de base, guiaremos a las masas para que busquen tratamiento en instituciones médicas y de salud de base para enfermedades menores y promoveremos la formación de un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento. Implementar gradualmente servicios tipo médico de familia, haciendo de las instituciones de atención primaria y de salud la primera opción para el tratamiento médico de los residentes urbanos y rurales. Implementar una política de pensiones para los médicos rurales y adoptar diversos métodos para resolver adecuadamente los problemas de seguridad de las pensiones y las dificultades de vida de los médicos rurales de edad avanzada. En las mismas condiciones, las instituciones de atención primaria y de salud pueden dar prioridad a los médicos rurales que hayan obtenido el título de médico en ejercicio (asistente).
3. Integrar el seguro médico urbano y la nueva atención médica cooperativa rural.
Formular políticas y medidas para promover los servicios de telemedicina. Las áreas piloto de reforma integral de hospitales públicos a nivel de condado deben acelerar la informatización.
4. Seguro médico
Los riesgos médicos son principalmente los riesgos médicos ambulatorios y los riesgos médicos hospitalarios, entre los cuales el más importante son los riesgos médicos hospitalarios. Por tanto, lo más práctico es plantearse primero contratar un seguro médico de hospitalización. Los aspectos a tener en cuenta sobre el seguro médico son los siguientes:
1. Debe tener función de renovación garantizada.
El seguro médico hospitalario es generalmente de un año, es decir, el período de seguro es de un año. Se requiere reaseguro después de un año (llamado renovación). Los productos de seguro médico multihospitalario no garantizan la renovación, es decir, no hay problema en renovar la póliza todos los años cuando el cliente es joven y sano, sin importar cuántos años se renueve la póliza, aunque sea. 30 o 50 años, una vez que el cliente enferma, algo sucederá si no se paga la indemnización, cuando el seguro se renueve el próximo año, la compañía de seguros puede exigir primas adicionales, excluir enfermedades o incluso rechazar el seguro. La negación del seguro es legal. Porque se trata de una póliza de seguro de un año. Cuando expira un año, el contrato de seguro finaliza. Si desea continuar con el seguro el próximo año, iniciará un nuevo contrato. Tanto la compañía aseguradora como el asegurado pueden elegir entre sí. Ambas partes pueden negociar los términos, qué precio y qué tipo de protección se utilizará para continuar con el contrato. Si no pueden llegar a un acuerdo, pueden optar por no renovar la póliza.
Por tanto, antes de iniciar un nuevo contrato, es comprensible que las compañías de seguros evalúen los riesgos del asegurado. El seguro cubre riesgos inciertos. Si los riesgos han sido determinados, no es un seguro, sino un alivio.
Si el producto adquirido tiene una función de renovación garantizada, después de entrar en el período de renovación garantizada, incluso si se realiza una reclamación de cientos de miles de yuanes, el seguro aún se puede renovar el próximo año. Es decir, una vez que la compañía de seguros acepta que el asegurado entre en el estado de renovación garantizada, la compañía de seguros pierde el derecho a elegir al asegurado, pero el asegurado aún tiene derecho a elegir la compañía de seguros mientras el asegurado solicite la renovación. La compañía de seguros no tiene más remedio que aceptarlo.
2. Es mejor utilizar un tipo de pago fijo. El llamado "tipo de pago fijo" es relativo al tipo de gasto.
La base para la compensación del seguro de tipo de gasto. son facturas. El importe de la compensación sólo puede ser inferior al coste real. La prestación fija se paga según el importe del seguro acordado de antemano, independientemente del coste real. Por lo tanto, es muy posible que el monto de liquidación del reclamo de la compañía de seguros sea mayor que el pago real (por supuesto, también puede ser menor). El exceso se puede utilizar para gastos de nutrición, gastos de trabajo perdido, gastos de transporte, gastos de compañía, gastos de enfermería y para el disfrute de servicios médicos de mayor nivel y calidad, como salas individuales y diagnóstico y tratamiento de expertos. Además, a menudo no es necesario presentar facturas originales al presentar reclamaciones de seguro médico hospitalario de prestaciones fijas, el procedimiento es sencillo y es menos probable que surjan disputas sobre reclamaciones. No importa si tienes seguro médico social o seguro médico de otras compañías de seguros. Puede ser una protección adicional. La mayoría de las compañías de seguros estipulan que el seguro médico basado en costos solo paga los gastos médicos dentro del alcance de la seguridad social. Según el principio de compensación de costos, si el cliente ha sido reembolsado a través de la seguridad social u otras instituciones, la compañía de seguros solo reembolsará el resto. parte.
Por lo tanto, a la hora de contratar un seguro médico de hospitalización, debes informarte si es necesario aportar la factura hospitalaria original al realizar la reclamación. Lo mejor es contar con un seguro médico de hospitalización de tarifa fija que no requiera facturas, especialmente para quienes ya tienen un seguro médico social o un seguro médico de otras compañías de seguros.
3. Lo mejor es tener un seguro primario
Si el seguro médico que compramos es un seguro adicional, muchas veces nos costará una cantidad muy cara comprar uno adicional, y nosotros Incluso podemos comprarlo completamente nosotros mismos por un "seguro principal" innecesario, incluso si el seguro no se rechaza a mitad de camino, el seguro principal puede caducar o dejar de ser válido por otras razones. En ese momento, la protección del seguro adicional ya no será válida. existir.
4. Lo mejor es cubrir accidentes y enfermedades.
Algunos productos de seguro médico de hospitalización que hay en el mercado sólo asumen la responsabilidad del pago del seguro por la hospitalización provocada por accidentes. enfermedades son responsables de los beneficios del seguro, y algunos son responsables de ambos beneficios del seguro. Por tanto, debemos leer atentamente las condiciones del seguro a la hora de adquirirlo. Lo mejor es que cubra tanto la hospitalización por accidente como la hospitalización por enfermedad.
5. Intente comprar el grado más alto.
Si elige un grado más bajo, puede parecer que está ahorrando un poco de dinero, pero en realidad sufrirá una gran pérdida.
6. Comprar todas las responsabilidades del seguro
Si compramos una responsabilidad del seguro menos, la prima del seguro será en realidad mucho menor, pero la compensación será mucho menor. Por lo tanto, debemos hacer todo lo posible para elegir “hospitalización”, “hospitalización por enfermedades graves”, “cirugía”, “trasplante de órganos” y “unidad de cuidados intensivos” que a nosotros, las personas, nos preocupan más, nos temen y es más probable que “conduzcan”. a la pobreza” o “regreso a la pobreza”. Estas 5 responsabilidades del seguro.
7. Insistir en continuar con el seguro
Hay que cambiar el concepto de que “no vale la pena si no estás hospitalizado ni recibes una indemnización”. de comprar un seguro. "¿Es para recibir cientos de miles de yuanes en compensación? Si recibimos cientos de miles de yuanes en compensación, ¿qué nos pasará? Tal vez nuestras piernas y brazos se hayan ido y nuestros riñones hayan sido reemplazados. Estamos dispuesto ¿Es este el caso? Por supuesto que no queremos. Esperamos no enfermarnos ni una sola vez después de comprar el seguro, y esperamos que todas las primas del seguro que paguemos sean donadas a otros. >
8. Si sucede algo, solo la hospitalización basada en gastos está disponible localmente para el seguro médico, es mejor elegir un límite total en lugar de un límite de artículos.
Lectura ampliada de conocimientos relacionados. ¿Qué es el seguro médico?
El seguro médico es para compensar enfermedades Un tipo de seguro para gastos médicos.
Seguro social que proporciona servicios médicos necesarios o asistencia material a los empleados debido a enfermedad, lesión o parto, proporcionado por la sociedad o la empresa. Como la atención médica financiada con fondos públicos y la atención médica del seguro laboral en China. Los gastos médicos de los empleados chinos son asumidos conjuntamente por el Estado, las unidades y los individuos para reducir la carga sobre las empresas y evitar el desperdicio.
Proporción y proceso de reembolso del seguro médico de Shandong
El seguro médico para residentes urbanos y rurales de Shandong se fusionará con el índice de reembolso por enfermedades graves de ahora en adelante a no menos del 50 %
Me enteré por el gobierno provincial que en nuestra provincia se emitieron los "Dictamenes sobre el Establecimiento del Sistema de Seguro Médico Básico para Residentes", aclarando que a partir del 1 de enero de este año se implementará el seguro médico básico para residentes urbanos y el nuevo sistema médico cooperativo rural. integrarse para establecer un sistema unificado de seguro médico básico para los residentes de la provincia que integre las zonas urbanas y rurales. Los residentes urbanos y rurales disfrutan de beneficios de seguro médico básico por igual. Los residentes urbanos y rurales dentro de la región administrativa provincial que no están cubiertos por el seguro médico básico para empleados, incluidos los residentes rurales y los residentes urbanos no empleados, pueden participar en el seguro médico básico para residentes.
Nodo de tiempo
Básicamente realizar la coordinación a nivel municipal
En términos del objetivo de fusionar el seguro médico urbano y rural, nuestra provincia integrará el seguro médico básico para residentes urbanos y el nuevo sistema cooperativo de atención médica rural, lograr la unidad orgánica de "sistemas básicos, sistemas de gestión, normas de pólizas, pagos y liquidaciones, sistemas de información y servicios de gestión", y establecer un sistema de seguro médico básico para residentes que esté "en "Se ajusta a la realidad, coordina lo urbano y lo rural, beneficia a las personas, es eficiente, justo y accesible", beneficiando al máximo a los residentes asegurados.
En un momento específico, el trabajo de integración estará completamente completado; en 2015, la coordinación a nivel municipal se logrará básicamente. Se entiende que los residentes urbanos y rurales dentro de la región administrativa provincial que no estén cubiertos por el seguro médico básico para empleados, incluidos los residentes rurales, los residentes urbanos no empleados y otro personal especificado por el estado y la provincia, pueden participar en el programa de residentes. 'seguro médico básico. Además, nuestra provincia también establecerá un fondo de seguro médico básico para residentes. El fondo se coordinará a nivel municipal y será recaudado y gastado por cada ciudad y administrado de manera unificada (las ciudades que aún no tienen las condiciones para ello). La recaudación y los gastos unificados del fondo pueden establecer primero un sistema de fondos de ajuste a nivel municipal) y, para finales de 2017, todos los fondos estarán unificados en ingresos y gastos a nivel municipal.
Límite de pago
Excede 8 veces el ingreso disponible de los residentes
Se entiende que después de que nuestra provincia establezca un fondo de seguro médico básico para los residentes, las ciudades serán basado en “pagos individuales, los fondos se recaudan a través de "subsidios gubernamentales" y otros métodos, y se rompen las restricciones de identidad de los residentes urbanos y rurales, lo que permite a los residentes elegir voluntariamente los niveles de pago. , el estándar mínimo de financiación para el seguro médico básico para los residentes de cada ciudad no es inferior a 400 yuanes, de los cuales el subsidio gubernamental no es inferior a 320 yuanes. En cuanto a las prestaciones del seguro médico, la tasa de pago promedio de los fondos para gastos de hospitalización dentro del alcance de la póliza no es inferior al 70%.
Nuestra provincia también propuso que el límite máximo de pago de los fondos para gastos de hospitalización dentro del alcance de la política de cada ciudad debería alcanzar más de 8 veces el ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos y rurales. Además, se debe ampliar adecuadamente la brecha en los ratios de pago de fondos entre los diferentes niveles de instituciones médicas, con una diferencia no inferior al 10%. Dentro del alcance de la política, el índice de pago promedio del fondo de honorarios para pacientes hospitalizados no será inferior al 70%, y el índice de pago del fondo de honorarios para pacientes ambulatorios no será inferior al 50%.
Tratamiento médico conveniente
Transferencia remota de las relaciones de seguro médico
Nuestra provincia ha dejado en claro que los residentes que participan en el seguro médico básico recibirán servicios médicos y gestión por parte de la ciudad donde se encuentren. Además, el departamento de recursos humanos y seguridad social de nuestra provincia formulará medidas para la transferencia y continuación de la relación de seguro médico básico de la provincia para los residentes, establecerá un mecanismo de cogestión remota y calculará el número acumulado de años asegurados que los residentes han estado asegurados en cada ciudad, de modo que los derechos e intereses de protección puedan transferirse con el flujo de residentes asegurados. Además, nuestra provincia también promoverá la liquidación en línea de tratamientos médicos en diferentes lugares dentro de la provincia, establecerá un mecanismo de cooperación para la liquidación instantánea de tratamientos médicos en diferentes lugares de las provincias y explorará el establecimiento de un mecanismo de conversión entre el seguro médico básico para Los residentes y el seguro médico básico para los empleados para realizar el período de pago, el período de pago y el período de pago entre diferentes sistemas de seguros Los beneficios y otros aspectos están interconectados. El periodista se enteró de que el seguro médico básico para residentes implementará un catálogo unificado de medicamentos, un catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, un catálogo de consumibles médicos de alto valor y un catálogo de alcance de instalaciones de servicios médicos en toda la provincia.
Proporción de reembolso
El reembolso por enfermedad grave no será inferior al 50%
En términos de seguro de enfermedades críticas y asistencia médica, nuestra provincia llevará a cabo El seguro de enfermedad funciona para compensar los altos gastos médicos y explorar el establecimiento de un seguro complementario de enfermedades críticas de varios niveles.
Además, también haremos un buen trabajo conectando los sistemas de seguro médico básico y asistencia médica, y estableceremos y mejoraremos el mecanismo de intercambio de información del seguro médico básico, la asistencia médica y las instituciones médicas designadas.
Se entiende que los fondos del seguro de enfermedades graves se desembolsarán según una determinada proporción o cantidad del fondo de seguro médico básico para residentes. En principio, el estándar de financiación anual se controla en aproximadamente el 10% del fondo básico. Estándar de financiación del seguro médico. Realizar ajustes oportunos a los cambios en los gastos médicos. Además, los fondos del seguro de enfermedades graves de los residentes están sujetos a una gestión de cuentas especial y a una contabilidad independiente. La tasa de pago real de los fondos del seguro de enfermedades graves para los gastos médicos elegibles de los residentes asegurados no será inferior al 50%. En principio, cuanto mayores sean los gastos médicos, mayor será la tasa de pago.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros