Ayúdenme a explicar el informe de patología del cáncer de pulmón.
Las causas del cáncer de pulmón
se dividen aproximadamente en las siguientes categorías
■① Se ha reconocido que fumar es el factor carcinogénico más importante en el cáncer de pulmón. En Europa y Estados Unidos, el riesgo de cáncer de pulmón causado por fumar es aproximadamente del 90%. En la década de 1980, el riesgo de cáncer de pulmón masculino en Shanghai era del 70% al 80% del riesgo de fumar y fumar pasivamente para las mujeres; el cáncer era alrededor del 30%. Los fumadores tienen un mayor riesgo de cáncer de pulmón que aquellos que fuman puros o pipas, y también mayor que aquellos que fuman tubos de bambú y cigarrillos de varilla larga. Las personas que fuman cigarrillos sin filtro o con alto contenido de alquitrán tienen mayor riesgo que las personas que fuman cigarrillos con filtro o con bajo contenido de alquitrán. La edad a la que se empieza a fumar es un factor importante. Cuanto antes empiece a fumar, mayor será su riesgo de sufrir cáncer de pulmón. La tasa de mortalidad por cáncer de pulmón para alguien que fumó durante 60 años fue 100 veces mayor que la de alguien que fumó durante 20 años. El humo producido por los cigarrillos contiene más de 3.000 sustancias químicas tóxicas, las más importantes de las cuales son la nicotina, el monóxido de carbono, el cianuro, diversos carcinógenos presentes en el alquitrán de los cigarrillos, isótopos radiactivos y elementos de metales pesados. Los carcinógenos producidos por la quema de tabaco incluyen benzo(a)pireno, nitrosaminas, β-naftilamina, cadmio, polonio radiactivo, etc. Además, existen compuestos fenólicos y otros carcinógenos. La tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en mujeres que no fuman y que están expuestas al tabaquismo pasivo debido a maridos que fuman es de 1 a 2 veces mayor que en mujeres cuyos maridos no fuman (sin fumadores pasivos). Cuando el tabaquismo y los carcinógenos ocupacionales o ambientales trabajan juntos para causar cáncer, el resultado es mayor que la suma de los efectos cancerígenos de estos factores por sí solos, lo cual es un efecto sinérgico. El tabaquismo y el consumo de alcohol también desempeñan un papel sinérgico en el proceso de carcinogénesis. Si se fuma una media de 20 cigarrillos al día, una persona que ha fumado durante 20 años tiene un riesgo 20 veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón que un no fumador. Las personas que empiezan a fumar antes de los 20 años tienen 28 veces más probabilidades de morir de cáncer de pulmón que los no fumadores.
■ (2) Factores ocupacionales del cáncer de pulmón: en la década de 1970, en algunas ciudades industriales de mi país, en áreas donde se concentraban las fábricas, la incidencia y la mortalidad del cáncer de pulmón eran particularmente altas. Actualmente se cree que la exposición ocupacional a las siguientes sustancias está relacionada con la aparición de cáncer de pulmón: asbesto, compuestos de arsénico, compuestos de cromo, compuestos de níquel, éter diclorometílico, radiaciones ionizantes, gas mostaza e hidrocarburos aromáticos policíclicos en el hollín, el alquitrán y el petróleo. . Los factores que se sospecha que están relacionados con el cáncer de pulmón incluyen: berilio, cadmio, plomo, cloruro de vinilo, ácido acrílico, clorotolueno, sulfuro de metano, fibra de vidrio, polvo de sílice, talco, formaldehído, etc., así como fundición, producción de caucho, soldadura, construcción y pintura, producción y aplicación de ciertos pesticidas, refinación de petróleo y otras industrias. Por ejemplo, los trabajadores que trabajan con amianto tienen siete veces más probabilidades de morir de cáncer de pulmón que la población general, mientras que los fumadores entre los trabajadores que trabajan con amianto tienen entre 50 y 90 veces más probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón que la población general, debido a los efectos sinérgicos del tabaquismo y el amianto. . Además, las grandes cantidades de carbón, diésel y gasolina que se queman cada día en las ciudades, así como la pavimentación de carreteras asfaltadas y el uso de vehículos de motor, provocarán la contaminación del aire en zonas densamente pobladas. Es inquietante que la contaminación ambiental siga siendo una de las principales causas de enfermedad y muerte tanto en las zonas urbanas como en las rurales.
En una ciudad típica, más del 10% de la incidencia del cáncer de pulmón es causada por la contaminación del aire. Los vapores de petróleo y la contaminación por hollín en la cocina son una de las causas del cáncer de pulmón en las mujeres no fumadoras. En los últimos años, el uso de piedra, pintura, pegamento para pisos, adornos plásticos, adhesivos, etc. para la decoración de interiores ha provocado contaminación interior.
■ ■ (4) Contaminación por radón en interiores: el radón es una sustancia radiactiva que existe ampliamente en el suelo, las rocas y los materiales de construcción en la naturaleza. Es producto de la desintegración del uranio y el radio. Los isótopos del radón y sus productos de desintegración se denominan hijas del radón. Mientras haya radón, habrá descendientes de radón, y el radón y sus descendientes son perjudiciales para la salud humana. El gas radón puede ingresar al interior a través de huecos en los cimientos, edificios, juntas en los materiales de construcción, tuberías sueltas que ingresan al interior, etc. El gas radón también puede escapar de los materiales de construcción y ingresar al interior. El estándar de concentración de radón en el aire interior de China es de 100 Bq/m3. Desde 1994, China ha realizado estudios en 1.524 edificios de oficinas y viviendas en 14 ciudades y ha descubierto que el contenido de radón excedía la norma en 6,8, con un máximo de 596 Bq/m3. En 1990, se controlaron los sótanos de Beijing y se controló la concentración de radón en interiores. en sótanos con 2,5 superó la norma 200 Bq/m3. A nivel internacional, se cree que las personas expuestas a concentraciones de radón de 300 a 500 Bq/m3 tienen el doble de mortalidad por cáncer de pulmón que las personas expuestas a niveles normales. Algunos estudios estiman que hay aproximadamente 24.000 casos de cáncer de radón cada año en los Estados Unidos. Se cree que el radón es la segunda causa principal de cáncer de pulmón en los Estados Unidos después del tabaquismo. La Organización Mundial de la Salud estima que entre el 5 y el 15% de los casos de cáncer de pulmón en varios países son causados por la exposición al radón en interiores.
■Otros factores de riesgo de cáncer de pulmón: enfermedades pulmonares pasadas, como tuberculosis, neumonía, bronquitis crónica, enfisema, etc. Pero en comparación con los cuatro factores anteriores, el papel de los antecedentes de enfermedades pasadas es menor. Los residentes en áreas con una alta incidencia de cáncer de pulmón tienen niveles más bajos de selenio en la sangre. Estudios nacionales y extranjeros han demostrado que una cierta cantidad de selenio tiene efectos inhibidores y preventivos sobre el cáncer.
■ Bajo la influencia de factores internos y externos, los oncogenes y los oncogenes del cuerpo humano sufren mutaciones multigénicas, lo que provoca daños en varios niveles y errores de reparación de las células, lo que en última instancia conduce al cáncer. Es bien sabido que los oncogenes ras, myc, Rb, etc. y el oncogén p53 están relacionados con la aparición de cáncer de pulmón. Después de que los residentes están expuestos a factores ambientales causantes del cáncer de pulmón, la mayoría de los residentes tienen un largo período de incubación, alrededor de 20 a 30 años, o incluso más. Los médicos suelen considerar que un índice de tabaquismo de 400 o más es una etapa de alto riesgo de cáncer de pulmón. Índice de tabaquismo = número promedio de cigarrillos fumados por día × número de años de fumar. Por ejemplo, si una persona comienza a fumar a la edad de 25 años y fuma un promedio de 20 cigarrillos al día durante 20 años (20 cigarrillos entrarán en el nivel alto). Etapa de riesgo de cáncer de pulmón. El cáncer de pulmón en etapa temprana generalmente no presenta síntomas obvios. El primer síntoma común es la tos, principalmente tos seca irritante, similar a la tos crónica del tabaquismo, que no puede atraer la atención del paciente. El cáncer crece gradualmente en los pulmones.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas más comunes de los pulmones se dividen según la frecuencia de aparición de la siguiente manera: tos, principalmente tos seca, con poca o ninguna flema, que representa el 67-87% de diversos síntomas 55 -68,4 casos tuvieron tos como primer síntoma. La hemoptisis ocurre en casos que varían de 31,6 a 58,5 y es en su mayoría intermitente, con sangre o manchas de sangre en el esputo. La sangre en el esputo generalmente se toma en serio y es una de las principales razones por las que los pacientes buscan tratamiento médico. Por lo tanto, los médicos deben tener cuidado en el diagnóstico, el examen de citología exfoliada del esputo y la broncoscopia con fibra óptica cuando sea necesario. no debe tomarse a la ligera. Los casos que oscilan entre 34,2 y 62 tendrán dolor en el pecho, que es vago en la mayoría de los casos, y 24 casos tendrán síntomas de dolor en el pecho al principio. Si el dolor es intenso, se debe considerar la implantación pleural y la invasión costal. La dificultad para respirar ocurre en casos entre 10 y 50 años. Aproximadamente el 6,6% de los pacientes tienen dificultad para respirar al principio. La causa es la atelectasia segmentaria o lobular causada por una obstrucción masiva temprana del bronquio. un corto período de adaptación y mitigación. Si la dificultad para respirar es grave, indica derrame pleural o pericárdico, compresión traqueal o rotura, metástasis pulmonar extensa y la afección ya está avanzada. Fiebre: La fiebre aparecerá en los casos entre el 6,6 y el 39, y la fiebre comenzará en el 21,2. La razón es que el tumor bloquea los bronquios.
La razón es que el tumor bloquea el bronquio, lo que provoca atelectasias segmentarias distales, lobares o incluso de todo el pulmón. Si se desarrolla una infección, la fiebre puede persistir. En esta neumonía obstructiva, a veces la apariencia radiológica es similar a la de la neumonía lobular, el tratamiento antiinflamatorio a veces es eficaz, el pulmón enfermo se reabre y se diagnostica erróneamente como neumonía simple. Sin embargo, la inflamación suele reaparecer en el sitio original de vez en cuando. La inflamación segmentaria recurrente en un sitio fijo del pulmón debería alertar a los proveedores de atención médica sobre el hecho de que esta inflamación es epidérmica y está causada por la naturaleza del tumor de bloquear la luz bronquial.
Dolor torácico intenso, ronquera, síndrome de compresión de la vena cava superior, invasión del plexo braquial, nervio simpático y nervio frénico causado por la invasión tumoral de órganos, dolor y parálisis, compresión esofágica que conduce a disfagia y trastornos cardíacos. Taponamiento, dolor óseo intenso, dolor de cabeza, dolor de hígado, etc. son síntomas tardíos.
Diagnóstico
■1. El diagnóstico por rayos X es el método más utilizado para diagnosticar el cáncer de pulmón y su tasa de detección positiva puede alcanzar más del 90%. Incluyendo fluoroscopia, radiografía simple, capa corporal, tomografía asistida por computadora (TC) de tórax, imágenes por resonancia magnética (IRM), broncografía y otros métodos. La TC está ganando rápidamente popularidad debido a su alta resolución. La broncografía y la angiografía pulmonar, que se utilizaban habitualmente en el pasado, han sido reemplazadas gradualmente. La aplicación generalizada de la TC comenzó en la década de 1970. Es excelente para comprender la ubicación de las lesiones, su relación con los órganos circundantes, pequeños implantes pleurales o pequeñas cantidades de fuga, atelectasia segmentaria, linfadenopatía mediastínica y pequeñas metástasis del pulmón. radiografías de tórax ordinarias, también tiene sus limitaciones, porque los ganglios linfáticos agrandados no significa que los pulmones no sean lo suficientemente grandes. Debido a que el agrandamiento de los ganglios linfáticos no necesariamente significa metástasis, una situación común es que el agrandamiento de los ganglios linfáticos inflamatorios supere los 1,5 cm de diámetro, mientras que los ganglios linfáticos metastásicos del cáncer tienen un diámetro de menos de 0,5 cm. Por lo tanto, un solo ganglio linfático agrandado solo puede usarse como ganglio linfático sospechoso y no puede usarse como contraindicación para la cirugía. Por supuesto, si los ganglios linfáticos se fusionan formando una masa, se debe realizar un diagnóstico de metástasis.
Las radiografías comunes de tórax muestran que las lesiones son relativamente grandes (un poco más grandes que el volumen real) y pueden mostrar claramente su densidad, bordes, cambios pleurales, licuefacción central y otros cambios, por lo que una X simple Primero se debe tomar una radiografía. Si no está claro, realizar una tomografía computarizada de tórax. La tomografía computarizada abdominal es muy útil para observar si hay metástasis en los órganos abdominales, como el hígado, los riñones, las glándulas suprarrenales, etc. Las primeras manifestaciones radiológicas del cáncer de pulmón son ①esferas aisladas, sombra o infiltración pequeña irregular; ② mala ventilación unilateral durante la inhalación profunda bajo fluoroscopia, y el mediastino se desplaza ligeramente hacia el lado afectado; ③ enfisema localizado durante la espiración; para bloquear los bronquios segmentarios o los bronquios lobares, el aire distal al segmento obstruido se absorbe gradualmente, provocando atelectasia segmentaria. Cuando la atelectasia se complica con una infección, se formará neumonía o absceso pulmonar además de la forma, densidad y ubicación de la masa. , agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos, también podemos entender la obstrucción, estenosis, presión externa, masa intraductal, etc. de los bronquios más grandes (por encima del segmento pulmonar)
En la etapa posterior, el cáncer de pulmón puede verse como: enormes bultos y nódulos en los campos pulmonares o hilios, que son lobulados, de densidad más o menos uniforme, con rebabas en los bordes y, a veces, licuados en el centro. Aparecen como una pared interna de paredes gruesas, excéntricas y desiguales. cavidades que bloquean los lóbulos pulmonares o los bronquios comunes. A veces, se produce atelectasia lobar o de todo el pulmón, y cuando la pleura está involucrada, se puede observar una gran cantidad de derrame pleural, se invade la pared torácica y se pueden destruir las costillas. /p>
El carcinoma de células alveolares, también conocido como carcinoma bronquiolar, es menos común y es más común en mujeres. Ver. Sin embargo, hay que tener cuidado. La observación de seguimiento puede revelar que no importa cuán lento sea el proceso, la sombra continúa creciendo. Esta sigue siendo una base importante para el diagnóstico de cáncer de pulmón y no debe ser causada por metástasis o tuberculosis miliar que crece lentamente y es difícil. para identificar.
■2. Broncoscopia de fibra: la tasa de detección positiva es de 60 a 80. La iluminación de la fibra óptica magnifica la imagen y la tasa de detección positiva es mucho mayor que la de la tuberculosis dura. Durante el examen, preste atención a la forma y movilidad de las ramas viables y abultamientos de las cuerdas vocales, así como a los cambios en los orificios bronquiales en todos los niveles (generalmente hasta el nivel 4-5), como hinchazón, estenosis, úlceras. , etc., y realizar citología con cepillo, biopsia del músculo masetero, lavado local, etc. Este examen generalmente es completo, pero hay informes de que de 9 a 29 sangrados posteriores a la biopsia pueden complicar el examen. Los tumores sospechosos de carcinoide deben ser sangrado visible. tratado con precaución, y la mayoría es mejor evitar el trauma de la biopsia.
■3. El examen de citología exfoliada de esputo es simple y fácil, pero la tasa de detección positiva es solo de 50 a 80 y la tasa de falsos positivos es de 1 a 2. Este método es adecuado para el diagnóstico de grupos de alto riesgo. Para mejorar la tasa de detección, se debe prestar atención al paciente desde el momento en que comienza a toser esputo. En primer lugar, se debe enseñar a los pacientes a expectorar esputo real de los pulmones "profundos", no sólo saliva y esputo. Si es necesario, se pueden utilizar medicamentos para estimular la producción de esputo. En segundo lugar, cuando el esputo está fresco, el paciente debe tomar una muestra de esputo para fijar el frotis y luego teñirlo.
■4. La punción pulmonar percutánea es adecuada para lesiones periféricas, no es adecuada para casos de toracotomía por diversas razones y otros métodos no pueden establecer el diagnóstico histológico, por lo que se utiliza en medicina interna. La cirugía torácica tiene menos métodos de aplicación como la toracoscopia y la toracotomía. En la actualidad existe una tendencia a utilizar agujas finas, que son operaciones más seguras y con menos complicaciones. La tasa de positividad para los tumores malignos osciló entre 74 y 96, y para los tumores benignos la tasa de positividad fue menor, de 50 a 74. Las complicaciones incluyeron de 20 a 35 neumotórax (aproximadamente 1/4 de los cuales requirieron tratamiento), 3 hemoptisis menores, 1,3 fiebre, 0,5 embolia gaseosa y 0,02 implantación de tracto de aguja.
■5. Mediastinoscopia En 1954, Harken et al. realizaron la mediastinoscopia por primera vez. En 1959, Carlens et al. mejoraron aún más esta tecnología, sentando las bases de la mediastinoscopia moderna. Realice una incisión transversal en el receso supraesternal, separe sin rodeos el tejido blando delante del cuello para llegar al espacio pretraqueal, libere sin rodeos el canal pretraqueal, inserte el endoscopio de observación y observe lentamente el tubo paratraqueal, el ángulo traqueobronquial y la parte subcarinal a través del innominado. arteria Para los ganglios linfáticos inflamados, primero intente aspirarlos con una aguja larga para demostrar que no son vasos sanguíneos y luego use unas pinzas de biopsia especiales para extraerlos y obtener el tejido de la biopsia. La tasa de positividad para el gran grupo combinado de casos es 39. Otros autores informaron que en 25 casos no se requirió exploración innecesaria. Sin embargo, algunos autores han informado de una tasa de falsos negativos de 8. Esto se debe principalmente al hecho de que los ganglios linfáticos metastásicos están fuera del alcance de la mediastinoscopia. El consenso actual es que se debe realizar mediastinoscopia si en la TC se observa linfadenopatía de los grupos anterior, paratraqueal y subglótica (2, 4 y 7). La cirugía se realiza bajo anestesia general y tiene una tasa de mortalidad de aproximadamente 0,04 y una tasa de complicaciones de 1,2. Las complicaciones incluyen neumotórax, parálisis del nervio laríngeo recurrente, hemorragia y fiebre.
■6. La resonancia magnética (MRI) es una tecnología de diagnóstico por imágenes más nueva que la TC en términos de diagnóstico y caracterización del cáncer de pulmón, que puede mostrar el centro con mayor claridad. Los órganos y vasos sanguíneos circundantes no requieren agentes de contraste. Con la ayuda del flujo de aire y los fenómenos de espacio de aire, se puede visualizar bien la estructura anatómica de los vasos sanguíneos grandes, determinando así si el tumor invade los vasos sanguíneos o comprime la sangre circundante. vasos, como exceder la mitad de la circunferencia, será difícil de eliminar, y si excede la circunferencia, será difícil de eliminar. Si excede la mitad de la circunferencia, la resección es difícil; si excede los 3/4 de la circunferencia, no se requiere examen quirúrgico. La resonancia magnética también puede mostrar claramente cuando los tumores invaden los tejidos blandos.
■7. Gammagrafía ósea o tomografía por emisión (ECT) Debido al aumento del flujo sanguíneo en las lesiones óseas, la osteogénesis y el metabolismo activos, el tecnecio-MDP (dimetildifosfato) osteofílico está presente en Las lesiones óseas se enriquecen y se puede detectar de 3 a 6 meses antes que el examen de rayos X ordinario. Por lo tanto, la gammagrafía ósea puede detectar metástasis óseas de manera temprana. Si la lesión ha alcanzado la etapa media, la lesión ósea se ha descalcificado a más del 30 al 50% de su contenido y hay hallazgos positivos tanto en la radiografía como en la gammagrafía ósea si la reacción osteogénica de la lesión es estática y metabólica. está inactivo, la gammagrafía ósea será negativa y la radiografía es positiva, los dos se complementan y mejoran el diagnóstico.
■8. Tomografía por emisión de positrones (PET) El uso de 2[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) para la PET de todo el cuerpo puede revelar metástasis extratorácicas inesperadas. No existe una tasa de falsos positivos en casos de metástasis extratorácicas, pero el granuloma intramediastínico u otra linfadenopatía inflamatoria darán resultados falsos positivos en la PET. Estos casos requieren confirmación mediante citología o biopsia. Pero no hay duda de que la PET puede hacer que los exámenes preoperatorios periódicos sean más precisos.
Tratamiento integral del cáncer de pulmón
■Radioterapia preoperatoria
El principio es: (1) Eliminar las lesiones subclínicas fuera del área quirúrgica, como pequeñas lesiones en el metástasis del mediastino; (2) reducen el volumen del tumor y reducen la infiltración con tejidos y estructuras adyacentes, aumentando así los planos anatómicos y (3) debilitan la viabilidad de las células tumorales, reduciendo así la posibilidad de siembra local y metástasis a distancia; El efecto esperado es mejorar las tasas de resección y la supervivencia a largo plazo. Sin embargo, los resultados de la práctica clínica han sido contraproducentes y no se ha logrado ninguno de los dos objetivos anteriores. Por tanto, se puede decir que la radioterapia preoperatoria combinada con cirugía no ha aportado beneficios a los pacientes y ya no se utiliza clínicamente de forma rutinaria.
■Radioterapia intraoperatoria
Toracotomía e implantación de isótopos radiactivos médicos (125I, 222Rn) para controlar y explorar tumores irresecables, médicos como Hilaris BS del Memorial Sloan Kettering Hospital han obtenido resultados satisfactorios. informó. En un grupo de 105 casos, la tasa de mortalidad fue de 5 (52/105), y las dos comparaciones de isótopos mostraron que el 125I tenía una mejor tasa de desaparición de la sombra del tumor y una tasa de control local mejor que el 222Rn. Esta radioterapia intraoperatoria integral de 9 grupos incluyó los resultados de 2128 ensayos aleatorios. Los resultados muestran que la radioterapia posoperatoria tiene un impacto adverso grave en la supervivencia, con un índice de riesgo de 1,21 (intervalo confiable 95 de 1,08 a 1,34), y un aumento relativo en el riesgo de muerte de 21, lo que equivale a un impacto adverso de la radioterapia posoperatoria. 7 en la tasa de supervivencia a 2 años, de 55 a 48. Este efecto adverso es particularmente prominente en los casos N0N1 en estadio I-II. El informe concluyó que la radioterapia posoperatoria es perjudicial para la supervivencia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I-II resecado curativamente y no debe usarse de forma rutinaria. El informe también señaló que la dosis de radioterapia y el plan de radioterapia no afectaron la eficacia, lo que significa que no había base para afirmar que algunos regímenes eran menos dañinos que otros. Los autores sugieren que los estudios piloto futuros solo deberían continuar en los casos en estadio III N2. Debido a que el papel de la radioterapia postoperatoria en estos pacientes avanzados aún no es concluyente, ya no tiene sentido repetir el mismo ensayo en casos resecados de NSCLC en etapa temprana.
■Quimioterapia preoperatoria y posoperatoria asistida por cirugía
1. Quimioterapia adyuvante preoperatoria En la década de 1970, la quimioterapia se utilizó por primera vez para tratar tumores tempranos de células germinales de tumores sólidos y logró resultados significativos. después de la quimioterapia El tratamiento integral para eliminar la enfermedad residual da como resultado una mejora sorprendente en las tasas de supervivencia. Este hecho ha llevado a los oncólogos a intentar transferir paradigmas de tratamiento de los tumores de células germinales a otros tumores sólidos. Tras el éxito de los regímenes multifármacos en el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas y del cáncer de pulmón de células pequeñas, rápidamente se iniciaron ensayos clínicos de los llamados enfoques "neoadyuvantes". Las primeras opciones de tratamiento neoadyuvante fueron ensayos éticos realizados por el grupo de Toronto en un pequeño número de casos de cáncer de pulmón de células pequeñas. La quimioterapia preoperatoria con múltiples agentes fue seguida de cirugía y radioterapia de consolidación posoperatoria. En comparación retrospectiva, esta terapia combinada mejoró la supervivencia en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en etapa muy temprana. El American Lung Cancer Study Group y otros centros médicos han adoptado un "enfoque de absorción" para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, utilizando dosis múltiples de quimioterapia preoperatoria con compuestos de platino y terapia de delirio preoperatoria en casos en estadio IIIA. La comparación retrospectiva de las terapias combinadas mejoró la supervivencia media y final. Con la llegada de fármacos más eficaces, la quimioterapia de inducción única tiene una tasa de respuesta de 70 y una CR de 10. Las comparaciones retrospectivas mostraron que todos los casos tempranos efectivos tuvieron una mejor supervivencia en comparación con los casos anteriores tratados con cirugía única en la misma etapa. Se realizaron ensayos clínicos aleatorios de fase III con quimioterapia de inducción como brazo experimental en tres estudios pequeños. En comparación con el grupo de cirugía única, la eficacia mejoró significativamente.
Las preguntas que aún quedan por responder son: primero, si la quimioterapia de inducción combinada con cirugía es efectiva para los estadios clínicos tempranos IB (T2N0M0 y II (T1N1M0, T2N1M0 y T3N0M0)). de la quimioterapia de inducción son apropiadas, aún no hay ninguna conclusión, pero lo que sí es seguro es que sólo los casos con quimioterapia efectiva y un cambio clínico del estadio TNM hacia abajo (temprano) pueden beneficiarse si el buen efecto de la inducción preoperatoria con múltiples fármacos se puede llevar a cabo en Ensayos clínicos prospectivos bien diseñados. Si se confirma, la mayoría de los casos de cáncer de pulmón que todavía tienen potencial de resección curativa recibirán este tratamiento multidisciplinario en el futuro.
2. Quimioterapia adyuvante postoperatoria. Los intentos de quimioterapia adyuvante con un solo agente tras la resección radical del cáncer de pulmón han demostrado ser ineficaces. Las tasas de supervivencia a 5 años fueron similares en el grupo de fármaco (ciclofosfamida, metotrexato) y de control (24,9 en el grupo de ciclofosfamida, 25,7 en el grupo de ciclofosfamida-metotrexato y 23,5 en el grupo de control), como se demostró más tarde La combinación de CAMP y CAP puede prolongar la supervivencia postoperatoria libre de enfermedad en el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio II y III. La pregunta que queda por responder es si la quimioterapia adyuvante tras la quimioterapia de inducción tiene buen efecto
■Tratamiento combinado con la medicina tradicional china
La medicina tradicional china considera que esta enfermedad es causada por factores internos Deficiencia de qi saludable y espíritus malignos Causada por envenenamiento de los pulmones. Por tanto, el tratamiento se basa principalmente en promover el qi y activar la circulación sanguínea, resolver las flemas y suavizar las durezas, o reponer el qi y nutrir el yin, resolver las flemas y eliminar el calor. Si la estasis sanguínea y las toxinas del paciente no se eliminan después de la radioterapia y la quimioterapia, y la estasis sanguínea se condensa y las toxinas malignas forman nudos en las colaterales pulmonares y bloquean las vías respiratorias, entonces se producirán dificultad para respirar, sibilancias, cianosis, opresión en el pecho y dolor. Si los pulmones no están purificados, toserán, y si el calor daña los pulmones, sangrarán en el esputo. El método de tratamiento debe activar primero el qi y la sangre, reducir la flema y suavizar la dureza, y utilizar la decocción Xuanfei Huayu. Efedra (9 g), regaliz (10 g), Houttuynia cordata (30 g), Dilong (18 g) para aliviar la inflamación pulmonar y resolver la flema (18 g), raíz de peonía roja (18 g), cártamo (10 g), insecto entero (10 g); ), toodandan (3 piezas) para promover la circulación sanguínea y eliminar la estasis sanguínea; Prunella vulgaris (30 g), saxífraga frita (10 g), ostra (30 g), algas (18 g) para ablandar y disolver grumos duros. Por ejemplo, después de tomar de 6 a 8 dosis, la dificultad para respirar y el dolor en el pecho se alivian significativamente, pero aún persisten tos, sangre en el esputo, acidez de estómago, sequedad de boca, estreñimiento, lengua roja y pulso filiforme. La estasis sanguínea y el veneno se resuelven gradualmente. Cuando un paciente desarrolla síntomas de deficiencia de yin e intoxicación por flema, debe ser tratado con "nutrir el yin y salvar los pulmones". Trate con decocción nutritiva de Yin y Jiufei. Ginseng (30 g), Ophiopogon japonicus (18 g), Rehmannia glutinosa (18 g), Panax ginseng (18 g), raíz de peonía blanca (12 g) nutren el yin y eliminan el calor, Cortex Phellodendri (15 g), Cortex Phellodendri (15 g), Trichosanthes trichosanthes (18 g) resuelve las flemas y disipa el estancamiento, coptis (30 g), Prunella vulgaris (30 g), trébol (3 g), regaliz (10 g) elimina el calor, desintoxica y combate el cáncer. Si la flema y la sangre no se agotan, agregue polvo de Tianqi (3 gramos) y raíz de peonía blanca (12 gramos) para astringir y detener el sangrado. Si el cáncer de pulmón sufre daños graves después de la resección quirúrgica, el Qi y el Yin son deficientes y la flema y el calor no se combinan completamente, se debe utilizar el segundo método de tratamiento. Es aconsejable utilizar los dos métodos de reponer el qi y nutrir el yin, reducir la flema y eliminar el calor, combinados con polvo Shengmai y agregar flema y productos de desintoxicación para el tratamiento. Codonopsis pilosula (30 g), Salvia miltiorrhiza (18 g), Astragalus membranaceus (18 g), Ophiopogon japonicus (18 g), Schisandra chinensis (18 g), Schisandra chinensis (18 g) nutren el qi y el yin, mientras que el ñame chino (18 g) fortalece el bazo y Nutre el corazón, Polygonum multiflorum (18 g) nutre la sangre y nutre el yin, Phellodendron ciprés (15 g), Fritillaria fritillary (15 g) resuelve la flema y alivia la tos, polen de abeja (15 g), Eucommia ulmoides (10 g), Fritillary fritillary (30 g). Elimina el calor y desintoxica.
Precauciones de tratamiento
Indicaciones quirúrgicas
El tratamiento quirúrgico ha sido reconocido como el tratamiento preferido para el cáncer de pulmón, y la resección radical es la única cura posible para el cáncer de pulmón, por lo que métodos de tratamiento que permitan a los pacientes volver a la vida normal. Según el análisis de los efectos del tratamiento quirúrgico acumulado a lo largo de los años, las indicaciones para la cirugía del cáncer de pulmón son las siguientes:
■1. Cáncer de pulmón de células no pequeñas con estadio clínico I, II, IIIA, es decir. , La clasificación T no alcanza el grado 3, el tumor solo invadió el diafragma, la pared torácica, la pleura, el pericardio, estaba cerca de la carina y no hubo eco en todo el pulmón. El límite superior de los ganglios linfáticos es N2, lo que significa que hay metástasis en el mediastino ipsilateral pero no se ha extendido a otros sitios; m es 0, lo que significa que no hay metástasis a distancia.
■2. Las indicaciones del cáncer de pulmón de células pequeñas se limitan a los estadios I y II.
■2. Las indicaciones del cáncer de pulmón de células pequeñas se limitan a los estadios I y II. Para las lesiones N2 diagnosticadas inicialmente durante la cirugía, si aún se puede lograr la resección radical, no se debe abandonar el tratamiento quirúrgico. Quimioterapia adyuvante después de la cirugía del cáncer de pulmón de células pequeñas.
■3. Si no hay evidencia citopatológica de sombras intracelulares en los pulmones, y según la historia, el examen físico y el examen por imágenes, la posibilidad de canceración es mayor que la de lesiones benignas, el paciente debe Se le debe persuadir para que se someta a una exploración quirúrgica. Si no se puede determinar la naturaleza macroscópica de la lesión después de la toracotomía, se puede realizar un examen patológico o citológico rápido. Creemos que ante diagnósticos inciertos de masas intrapulmonares se debe adoptar una actitud más proactiva y realizar la exploración quirúrgica lo más precoz posible.
El examen intraoperatorio rápido puede proporcionar una base confiable para un diagnóstico preciso y el alcance de la resección quirúrgica. Esta es una base confiable para determinar el alcance de la resección, es decir, si la lesión es benigna. Además, es un hecho indiscutible que la escisión local de lesiones benignas elimina tanto la enfermedad como la ansiedad del paciente.
■4. Aunque la enfermedad ya se encuentra en una etapa avanzada, con T alcanzando el grado 4, N alcanzando el grado 3 e incluso M alcanzando el grado 1 (como metástasis cerebral solitaria), complicaciones intrapulmonares incontrolables en este momento. La inflamación, la fiebre alta que persiste o las ampollas que afectan la función de ventilación producen hipoxia. Para aliviar la afección, se puede realizar una cirugía paliativa. Esta es una excepción de último recurso.
Contraindicaciones para la cirugía
Las indicaciones para la cirugía del cáncer de pulmón se han presentado anteriormente. En resumen, las contraindicaciones para la cirugía son aquellas que van más allá de las indicaciones anteriores. Por ejemplo, varios tumores T4 tienen invasión. del mediastino, corazón, vasos sanguíneos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina u otro nódulo en el mismo lóbulo, derrame pleural maligno, etc. En grado 3, metástasis a los ganglios linfáticos hiliares, mediastínicos, supraclaviculares, axilares, etc., axilares y otros ganglios linfáticos contralaterales. Metástasis a distancia como hígado, hueso, cerebro, glándula suprarrenal, etc., cuando M es 1. El paciente tiene comorbilidades graves, como infección pulmonar crónica grave, enfisema, hipoventilación, insuficiencia cardíaca, insuficiencia cardíaca, antecedentes de angina de pecho o infarto de miocardio dentro de los 3 meses e infarto cerebral dentro de los 3 meses.
Preparación preoperatoria
La preparación preoperatoria es una parte importante del tratamiento quirúrgico Una vez que el médico diagnostica la posibilidad de cáncer de pulmón y recomienda el tratamiento quirúrgico, y el paciente acepta el consejo del médico, debe hacerlo. Comience la preparación preoperatoria inmediatamente.
Cuidados respiratorios
La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón son ancianos. Debido al tabaquismo prolongado, padecen diferentes grados de bronquitis crónica, enfisema y otras comorbilidades. Por tanto, persuadir a los pacientes para que dejen de fumar es la tarea más importante. En términos generales, los pacientes cooperarán con el éxito o el fracaso de la cirugía y decididamente no fumarán. Cuando los pacientes ya padecen bronquitis crónica, tos con esputo amarillo o atelectasia parcial, o incluso neumonía obstructiva causada por obstrucción tumoral, se debe administrar un tratamiento con antibióticos lo antes posible basándose en la prueba de sensibilidad a los medicamentos de las bacterias patógenas, y se deben hacer esfuerzos. para controlar los pulmones antes de la cirugía Inflamación, la temperatura corporal no debe exceder los 37,5°C. Además de los antibióticos sistémicos, el tratamiento local con fármacos inhalados en aerosol también puede dar buenos resultados. Para algunos pacientes con infección tuberculosa, se deben preparar medicamentos antituberculosos combinados durante dos semanas antes de la cirugía para evitar que los pacientes posoperatorios con inmunidad baja reaparezcan o se dispersen la infección tuberculosa debido a la falta de protección de los medicamentos antituberculosos.
Atención psicológica
Para mejorar la función cardíaca, se puede administrar una mezcla energética adecuada (glucosa, insulina, cloruro de potasio, vitamina C, coenzima A, creatinina, etc.) antes de la cirugía. para proteger el miocardio. Si hay desequilibrio de agua y electrolitos, se debe corregir. Los pacientes con arritmias deben tratarse de manera diferente según el tipo de arritmia. Para las arritmias auriculares y supraventriculares, se deben usar medicamentos digitálicos primero. Si el efecto no es obvio, luego se debe cambiar a. quinidina o verapamilo. Utilice lidocaína para las contracciones ventriculares prematuras. Se pueden agregar dilatadores de las arterias coronarias, como nitroglicerina y salvia miltiorrhiza, según corresponda, y se puede administrar oxigenoterapia al mismo tiempo. Para aumentar la función cardiopulmonar, se puede guiar a los pacientes para que realicen ejercicios de subir escaleras, es decir, dejar que el paciente suba escaleras a una velocidad moderada, comenzando de menos a más y aumentando gradualmente la carga. En términos generales, si el paciente puede subir tres tramos de escaleras sin detenerse, respirando no más de 20 veces/min y con un latido cardíaco no superior a 100 latidos/min después de subir, entonces es probable que el paciente tolere una lobectomía.
Medición de la ventilación pulmonar
Los siguientes indicadores son contraindicaciones para la cirugía o deben considerarse cuidadosamente: ① La ventilación máxima es inferior al 50 del valor previsto ② Volumen espiratorio forzado en el momento; final del segundo FEV1lt; 1L; ③ Análisis de gases en sangre PO2lt; Cuando el FEV1 > 2,5 L, el paciente debería poder tolerar la neumonectomía; cuando el FEV1 está en el rango de 1 a 2,4 L, el paciente debería poder tolerar la neumonectomía durante la cirugía. 2,4 L, se debe considerar cuidadosamente la cirugía.
Puntos clave de la operación quirúrgica
El éxito del tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón depende principalmente del tratamiento perioperatorio riguroso y exhaustivo y de la operación experta del cirujano. Una vez que domine la anatomía de los bronquios y vasos sanguíneos hiliares, el cirujano debe utilizar con suavidad y precisión instrumentos afilados para separar, suturar y cortar adecuadamente los vasos sanguíneos y bronquios relevantes.
Los principios operativos son los siguientes:
■1. Exploración integral para comprender el tumor quirúrgico Además de comprender la naturaleza, ubicación y grado de invasión de la masa, también es necesario comprender si el tumor es quirúrgico. Los ganglios linfáticos de la porta hepatis, mediastino, etc. están agrandados o fusionados. Si es necesario, se debe realizar una biopsia congelada de la masa y/o de los ganglios linfáticos para determinar si hay metástasis presentes. Si hay derrame pleural u otros nódulos pulmonares o pleurales sospechosos, también se debe realizar una biopsia por congelación para descartar la posibilidad de diseminación del tumor, es decir, descartar la posibilidad de que la enfermedad haya alcanzado el estadio IIIB o IV y no sea apta para resección quirúrgica.
■2. La operación quirúrgica debe ser suave para evitar apretar y frotar el tumor y provocar diseminación hematógena.
■3. El principio de ligadura de venas: la práctica ha demostrado que el principio de ligar y cortar primero las venas pulmonares para evitar que las células cancerosas fluyan hacia la circulación sanguínea y se propaguen a todo el cuerpo es un poco demasiado cauteloso. Si se liga primero la vena, el efecto a largo plazo es el mismo que ligar primero las ramas de la arteria pulmonar, y esto último también evita la desventaja de la estasis sanguínea en el tejido pulmonar.
■4. Procesamiento de las ramas vasculares El número de ramas de la arteria pulmonar descritas en los libros de texto de anatomía es difícil de recordar debido a las grandes diferencias individuales. El operador no debe estar satisfecho de que el número de ramas vasculares a ligar sea consistente con la descripción en el libro. La única señal de que la ligadura de la rama está completa es que el tronco principal se retrae hasta la raíz del hiliar. También hay que tener en cuenta que en ocasiones quedan ramas muy finas, y un pequeño descuido al pelarlas puede provocar sangrado.
■5. Venas pulmonares anormales. Algunos pacientes no tienen venas pulmonares inferiores y solo una vena pulmonar superior para que la sangre regrese a los pulmones. Se desconoce la incidencia específica, pero es más común en el pulmón izquierdo. Por lo tanto, al realizar una lobectomía pulmonar superior izquierda, se debe confirmar la existencia de la vena pulmonar inferior para evitar la aparición de hemoptisis después de ligar y cortar la vena pulmonar única. La circulación pulmonar restante no regresará y el tejido pulmonar estará muy congestionado y hepática y no podrá extirparse sin cirugía.
■6. Carcinoma bronquial residual: entre 122 casos de N2 en el Departamento de Cirugía Torácica del Hospital Oncológico de la Academia de Ciencias Médicas, 3 casos fueron positivos residuales y ningún caso sobrevivió durante 3 años. En el grupo de lobectomía con manguito de 135 casos, 3 casos tenían márgenes de resección sucios durante el examen posoperatorio. Las distancias entre los márgenes de resección y el tumor fueron de 1,5 cm, 2 cm y 2 cm respectivamente. Durante el seguimiento, se encontraron 5 casos de recurrencia anastomótica. Debido al examen patológico, no se pudieron realizar cortes seriados. Debido a que no se pudieron realizar secciones seriadas en todos los casos, la tasa estimada de cáncer de muñón fue en realidad más alta que las estadísticas reportadas por patología. Estos hechos sugieren que la distancia entre el margen de resección y el tumor debe ser superior a 2 cm en lugar de 1 cm. Si hay alguna duda a simple vista, el margen de resección debe enviarse para sección congelada inmediatamente. Si de hecho hay cáncer residual, se debe cortar más la longitud del margen de resección. Bajo la premisa de que la función pulmonar puede soportarlo, incluso se puede realizar una resección pulmonar total para lograr el propósito de una curación radical.
■7. Lobectomía en manga Tome como ejemplo la resección en manga más común del lóbulo superior derecho. Después de la toracotomía, primero se exploran la ubicación del tumor, el volumen y la extensión de la invasión. Si se confirma que el tumor está ubicado en el ostium del lóbulo pulmonar, no ha invadido el bronquio principal ni los bronquios medios, está separado del mediastino y no tiene ganglios linfáticos N2, se puede determinar que la resección en manga es apropiada desde Una perspectiva anatómica y oncológica. La tasa de supervivencia a 5 años en el Hospital Transtorácico de la Academia de Ciencias Médicas en pacientes con N2 (estadio patológico IIIA) fue de 16,6, significativamente menor que el 62,5 de los estadios I y II. Se disecó el hilio del pulmón y se ligaron y cortaron sus ramas arterial y venosa pulmonar. Se liberaron el orificio bronquial lobar y su bronquio principal derecho adyacente para resolver la diferencia de corte en ambos extremos. Los bronquios principales deben cortarse verticalmente, mientras que los bronquios intermedios deben cortarse de forma oblicua. Por lo general, el cáncer en el ostium del pulmón invade la pared lateral del bronquio principal o los bronquios medios. La pared interna suele ser la pared normal del bronquio que se corta oblicuamente de afuera hacia adentro, es decir, la pared opuesta a. la abertura se conserva, de modo que el diámetro del corte inferior se puede expandir hasta cerca del diámetro de corte superior.
La cirugía de anastomosis debe utilizar suturas sintéticas finas absorbibles, y realizar primero nódulos interrumpidos o suturas de colchonero laterales en la parte exterior de la membrana. Debido a que esta área está más alejada del operador y solo se puede ver cuando los lados están abiertos, se debe suturar primero. Esto también se debe a que si se desarrolla una fuga en el área una vez completada la anastomosis, será casi imposible de reparar. Dado que la anastomosis se realiza bajo visión directa, se debe suturar de manera correcta y firme para una anastomosis exitosa. Las suturas están separadas aproximadamente 2 mm, anudadas fuera de la cavidad y moderadamente apretadas. Lo siguiente es la costura en la parte delantera.
Para salvar la inconsistencia en el diámetro de los dos puertos de corte, se puede ajustar el espaciado de las suturas en ambos extremos de la anastomosis. ¿Es el diámetro mayor? /cagt;