¿Cuáles son los indicadores de evaluación para la gestión de registros médicos de residentes?Los registros médicos personales se utilizan con mucha frecuencia en la atención médica general y tienen el mayor valor. Y los registros médicos familiares se crean y utilizan de diferentes formas. Sin embargo, la medicina general considera a la familia como la unidad de atención en la especialidad de medicina general, por lo que registrar la información familiar es un requisito necesario. En la actualidad, los registros de salud comunitarios no tienen requisitos más unificados en los servicios médicos generales. Se utilizan principalmente para evaluar la comprensión de los médicos sobre el estado de salud de los residentes de la comunidad y el estado de los recursos de la comunidad, y para probar la perspectiva grupal de los médicos generales en los pacientes. cuidado. Los registros médicos orientados a problemas (POMR) fueron propuestos por primera vez por Weed et al. en los Estados Unidos en 1968, requiriendo que los médicos adoptaran registros médicos personales orientados a problemas de salud en los servicios médicos. Sus ventajas son: los temas de salud personal son concisos, enfocados y bien organizados, lo que facilita el procesamiento y la gestión de datos informáticos. En la actualidad, se ha convertido en el método básico para establecer registros sanitarios de residentes en muchos países y regiones del mundo. El método de registro pomr generalmente incluye información básica sobre las personas y sus familias, catálogos de problemas de salud y descripciones de problemas, progreso de los problemas, diagramas de flujo, etc. El personal del servicio comunitario de salud debe completar el formulario cuidadosamente de acuerdo con los requisitos de formato. (1) Contenido del expediente personal de salud: incluye principalmente 1. Información personal básica del paciente. Información demográfica: como edad, sexo, nivel educativo, ocupación, estado civil, raza, nivel socioeconómico, número de identificación, etc. Información sobre comportamientos de salud: como fumar, hábitos de bebida, ejercicio, comportamientos médicos, etc. Información clínica: antecedentes, antecedentes familiares, información biológica básica, información de medicina preventiva (registros de vacunas y exámenes físicos regulares), evaluación psicológica, comportamiento y otra información. 2. Directorio de problemas de salud. Es el contenido principal de la historia clínica. El contenido registrado son los problemas que han afectado, afectan actualmente o afectarán la salud personal en el pasado. Pueden ser síntomas, signos o resultados de pruebas de laboratorio con diagnóstico claro o poco claro, motivos inexplicables. , o problemas sociales, económicos, psicológicos y de comportamiento (como desempleo, viudez, desviaciones de comportamiento, etc.). Los problemas de salud se dividen en problemas mayores y problemas temporales. Si el tiempo no lo permite, solo puede enumerar los principales problemas de salud, registrar los problemas temporales en el historial médico diario de SOAP y pedirle al médico que realice resúmenes periódicos. 3. Diagrama de flujo de enfermedades. Es un resumen del progreso de un problema importante dentro de un cierto período de tiempo. Generalmente refleja el proceso de cambio dinámico de algunos indicadores importantes relacionados con el problema, como las principales quejas, síntomas, indicadores fisiológicos y bioquímicos y algunos resultados de exámenes especiales. , estado de la medicación, efectos secundarios de los medicamentos, tratamientos dietéticos, cambios de comportamiento en el estilo de vida y resultados de pruebas psicológicas, etc. Los diagramas de flujo de enfermedades son principalmente adecuados para registros de observación y tratamiento de enfermedades crónicas y algunas enfermedades especiales. No todos los problemas de salud son necesarios para diferentes tipos de diagramas de flujo de enfermedades, los elementos registrados también pueden ser diferentes. 4. Descripción del problema y registro de progreso. Es la parte central de pomr y es un registro detallado de cada visita del paciente. Primero, enumere los principales problemas de salud del individuo en la lista maestra de problemas y luego describa cada problema en forma de jabón en la tabla de la lista de problemas. S: Datos subjetivos del paciente, cuál es la queja principal, síntomas, antecedentes de enfermedad, antecedentes familiares, antecedentes sociales, etc. proporcionados por el paciente o: Datos objetivos, que registran el diagnóstico y tratamiento del paciente. a: La evaluación de los problemas de salud es una parte clave de la descripción del problema. Una evaluación completa debe incluir el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, la relación con otros problemas, la gravedad y el pronóstico del problema, etc. Esta evaluación se diferencia de un diagnóstico centrado en una enfermedad en que puede tratarse de una enfermedad, un problema psicológico o social, o síntomas o quejas inexplicables. Si el problema es una combinación de síntomas, malestar o información de prueba relacionada, es posible que no se realice un diagnóstico biológico final porque los síntomas o el malestar desaparecen. p: Plan de atención al problema, diagnóstico, tratamiento, prevención, atención sanitaria, rehabilitación y plan de educación sanitaria para cada problema. 5. El chequeo médico periódico es un plan de chequeo médico para la detección y el diagnóstico tempranos diseñado para personas de diferentes edades, géneros y factores de riesgo para la salud utilizando el formato de una lista de chequeo médico.
Los artículos de chequeo médico periódico los formulan principalmente las personas cuando eligen la oportunidad de ver a un médico o cuando un médico viene a brindar servicios. 6.Registros de derivación y hospitalización. Una de las tareas importantes de la medicina general es utilizar todos los recursos médicos y sociales necesarios para atender a los pacientes. La derivación es una de las formas que tienen los médicos de familia de comunicarse con sus colegas y utilizar otros recursos médicos. Los médicos de familia pueden derivar pacientes a otros médicos de atención primaria, especialistas, enfermeras, terapeutas, trabajadores sociales, etc., dependiendo de las circunstancias específicas del paciente. Los registros de referencias de médicos de cabecera van en ambos sentidos. 7. Registros de prevención. Los servicios de medicina preventiva prestados por los médicos generales incluyen exámenes médicos periódicos, vacunaciones, educación sanitaria, detección de factores de riesgo, etc., con el objetivo de detectar e intervenir tempranamente enfermedades y factores de riesgo. Entre ellos, los exámenes médicos periódicos son una medida importante para los servicios preventivos generales en el extranjero. En nuestro país sólo están estandarizados los planes de vacunación infantil y algunos proyectos de atención de la salud infantil y de la mujer, y otros servicios aún no han alcanzado la uniformidad. Los médicos generales pueden intentar establecer proyectos de servicios de medicina preventiva que se adapten a las necesidades de los residentes de esta comunidad en función de las condiciones específicas de los pacientes de esta comunidad. 8. Los pacientes con enfermedades crónicas deberán establecer fichas de prevención. Para registros de seguimiento de enfermedades crónicas como hipertensión y diabetes, llenar un formulario especialmente diseñado para registrar los síntomas, signos, pruebas de laboratorio, comorbilidades y estado de medicación relevantes del paciente en orden cronológico, así como los sujetos transferidos y el estado de tratamiento, y orientar los avances y evaluar los efectos de la educación para la salud. 9. Registros de inspección de laboratorio y auxiliares. El contenido depende del estado de salud del paciente. También se puede diseñar como un formulario para completar los resultados de la inspección en cualquier momento para evitar que el archivo sea demasiado grueso. 2) Contenido del expediente de salud familiar: incluye información familiar básica, tabla de linaje familiar, información de evaluación familiar, directorio de problemas familiares importantes, descripciones de problemas y expedientes de salud personales de cada miembro de la familia (la forma y el contenido son los mismos que los del expediente personal). expediente de salud). (3) Contenido de los registros sanitarios comunitarios: incluye principalmente 1. Situación básica de la comunidad. Incluyendo el entorno natural de la comunidad, como la ubicación geográfica, el alcance, el clima natural y las condiciones ambientales de la comunidad, las instalaciones sanitarias y las condiciones sanitarias, etc., las características demográficas de la comunidad, como la población total de la comunidad, composición por edad y género (pirámide de población), tasa de natalidad, tasa de mortalidad, tasa de crecimiento natural de la población, características raciales, conceptos de fertilidad, etc. El entorno humanístico y social de la comunidad, como el nivel educativo, las creencias religiosas y costumbres tradicionales, el nivel de consumo y la conciencia de los residentes de la comunidad. Costumbres tradicionales, niveles de consumo y conciencia, desarrollo y papel de los grupos sociales, estructura familiar, estado civil, funciones familiares, orden público, etc.; el estatus económico y organizativo de la comunidad. 2. Recursos sanitarios comunitarios. Incluyendo agencias de servicios de salud comunitarios y estado de recursos humanos de salud. 3. El estado de los servicios de salud comunitarios. Incluyendo estadísticas de pacientes ambulatorios durante un cierto período de tiempo, condiciones del servicio ambulatorio, condiciones del servicio ambulatorio, clasificación de motivos de visitas ambulatorias, clasificación y composición de problemas de salud comunes, utilización de servicios de salud, enfermedades de referencia y tasas de referencia y análisis de idoneidad, etc. 4. La salud de la comunidad.