Atención médica ambulatoria y gestión de camas a domicilio para enfermedades especiales bajo el seguro médico de empleados urbanos en la ciudad de Yueyang

El artículo 15 del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos protege principalmente la hospitalización y la atención médica ambulatoria de enfermedades graves.

Artículo 16 El alcance de los elementos de medicación, diagnóstico y tratamiento, alcance de las instalaciones de servicio y directorio de hospitalización del seguro médico básico para residentes urbanos se implementará temporalmente de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico para residentes urbanos. empleados y podrá ser revisado en su debido momento de acuerdo con la situación real. Aumentar adecuadamente el ratio de pago del Fondo de Coordinación de Tratamiento de Medicina Tradicional China para los residentes asegurados, y aumentar adecuadamente el número de medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios adecuados para el diagnóstico y tratamiento de niños y adolescentes. Las medidas específicas serán formuladas por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social de conformidad con las normas nacionales y provinciales pertinentes.

Artículo 17 El seguro médico básico para los residentes urbanos es administrado por instituciones médicas designadas (incluidas las instituciones de servicios de salud comunitarios designadas). Si los residentes urbanos asegurados cumplen con las regulaciones y necesitan hospitalización, pueden elegir el Xi'an Urban. Empleados Seguro Médico Básico cercano. Seguro médico de instituciones médicas designadas; pacientes de emergencia y emergencia no están sujetos a esta restricción, pero deben acudir a la agencia de seguro médico de la jurisdicción para realizar los trámites de aprobación dentro de los 3 días hábiles.

Artículo 18: Los gastos médicos de hospitalización de residentes urbanos asegurados (incluidas camas de hospital domiciliaria) incurridos en instituciones médicas designadas que cumplan con las normas de liquidación del seguro médico estarán sujetos a un estándar de pago mínimo determinado. La parte que exceda el mínimo. El estándar de pago se basará en el nivel del hospital. Un método para pagar proporcionalmente y controlar el límite máximo de pago.

(1) Los estándares de pago mínimo para diferentes tipos de instituciones médicas designadas son los siguientes: 250 yuanes para instituciones de servicios de salud comunitarios; 350 yuanes para hospitales de primer nivel; y 500 yuanes para hospitales de segundo nivel; 700 yuanes para hospitales de tercer nivel.

(2) Límite máximo de pago acumulado anual (gastos totales de hospitalización y enfermedades graves ambulatorias): 35.000 yuanes para no residentes urbanos, 40.000 yuanes para niños y adolescentes (si el pago continuo se ha realizado durante 10 años, se puede aumentar adecuadamente a partir del límite máximo de pago del próximo año).

(3) Los gastos médicos de pacientes hospitalizados por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo se pagarán en las instituciones médicas designadas en todos los niveles de acuerdo con las siguientes proporciones:

1. Para los no residentes urbanos

Instituciones de servicios comunitarios de salud, el fondo global pagará el 70% y el individuo correrá con el 30%;

Hospitales de primer nivel, el fondo global pagará el 60%, y el particular soportará el 40%. 60% y el individuo corre con el 40%;

Para hospitales de segundo nivel, el fondo general paga el 50% y el individuo corre con el 50%;

Para hospitales de tercer nivel, el fondo total paga el 40% y el individuo aporta el 60%.

2. La proporción de pago del fondo global de niñez y adolescencia se incrementará en un 5% de acuerdo con las normas correspondientes a los residentes urbanos no ocupados.

(4) Las enfermedades graves ambulatorias incluyen: enfermedades especiales ambulatorias (radioterapia ambulatoria para tumores malignos, diálisis renal ambulatoria, medicamentos contra el rechazo después de un trasplante de órganos) y enfermedades crónicas (hipertensión, enfermedad coronaria, diabetes).

La gestión del tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales y enfermedades crónicas se implementará de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico para empleados urbanos. Tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales: el 50% corre a cargo del fondo general y el 50% corre a cargo del individuo. Tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas: si los gastos médicos acumulados para el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas incurridos por las instituciones médicas designadas durante el año superan los 350; yuanes, el exceso será pagado por el fondo general a una tasa del 50%, el límite máximo de pago del fondo general es 2000 yuanes.

(5) Los gastos médicos que superen el límite máximo de pago y más allá del alcance de pago del seguro médico básico de los residentes urbanos ya no serán sufragados por el fondo unificado y pueden resolverse mediante el establecimiento de grandes subsidios médicos, servicios de salud comerciales seguro o asistencia médica.

(6) La tasa de saldo del fondo de seguro médico básico de los residentes urbanos no excederá el 15% y la reserva de riesgo no será inferior al 15%.

Artículo 19 El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos no pagará los siguientes gastos:

(1) Gastos médicos incurridos en instituciones médicas no designadas sin aprobación;

(2) Suicidio y automutilación (excepto enfermedad mental);

(3) Gastos médicos causados ​​por peleas, riñas, alcoholismo, abuso de drogas y otros delitos ilegales o violación de las normas de "Seguridad Pública". Ley de Sanción de Gestión”;

(4) Accidentes de tráfico, lesiones accidentales, accidentes médicos, etc.

(5) Tratamiento de cosmetología, ortopedia, defectos fisiológicos, etc.;

(6) Dentro del alcance del pago del seguro de accidentes de trabajo (incluidas las enfermedades profesionales) y de maternidad. seguros;

(7) Otros gastos no pagaderos estipulados en pólizas de seguros médicos nacionales, provinciales y municipales.

Artículo 20: Para quienes necesiten ser trasladados a un hospital u otros lugares para recibir tratamiento por enfermedad, las condiciones de traslado, procedimientos de traslado, requisitos de traslado, exámenes y métodos de reembolso de gastos se ajustarán a Se implementarán las disposiciones provisionales sobre derivación y transferencia del "Seguro médico básico de Xi'an para empleados urbanos".

Artículo 21: Los gastos médicos de hospitalización de emergencia incurridos por asegurados residentes en otros lugares debido a visitas de familiares, vacaciones, etc. se incluirán en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico. Las medidas de gestión específicas se implementarán de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico para los empleados urbanos.

Artículo 22 Los estándares de beneficios del seguro médico básico para los residentes urbanos serán ajustados oportunamente por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social de acuerdo con el desarrollo económico de la ciudad y los cambios en los niveles de precios, y de acuerdo con los principios de equilibrar ingresos y gastos y aumentar gradualmente los beneficios.

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