Cómo completar el formulario de solicitud de determinación de lesiones laborales

1. Cómo cumplimentar el formulario de solicitud de identificación de lesiones personales relacionadas con el trabajo

Formulario de solicitud de identificación de lesiones personales relacionadas con el trabajo

Solicitante: ×××, género×, ××año× Nació el × mes × día, nacionalidad ×, lugar de origen, vive en ××× Calle, ××× Ciudad, DNI: ×××, y es empleado de × × empresa. Número de contacto ×××××.

Demandado: ×× Empresa, dirección: ×××××××.

Representante legal: ××× ocupa el cargo de ××

Número de contacto: ××××××

Asuntos de la solicitud:

Solicitar que la lesión del solicitante en ××× (momento) sea reconocida legalmente como una lesión relacionada con el trabajo.

Hechos y motivos:

El solicitante es un empleado de la empresa ×××. Fue admitido en la empresa en el mes ×× del año ×××× y trabajó en ××. posición. Durante las horas de trabajo del ××mes, ××año, ocurrió un accidente de trabajo XX que resultó en lesiones graves en la parte XX del solicitante. Después de que el solicitante resultó herido, fue tratado en el Hospital XX de la ciudad XX y le diagnosticaron XX. Estuvo hospitalizado durante XX meses y gastó XX yuanes en gastos médicos.

De acuerdo con lo dispuesto en el artículo Según el reglamento, el departamento de trabajo está obligado a investigar y verificar la lesión del solicitante y determinar que la lesión es una lesión relacionada con el trabajo de conformidad con la ley.

Atentamente

×× Oficina de Trabajo y Seguridad Social del condado (ciudad)

Solicitante (firma):××

×× ××año××mes××día