Estándares para la transferencia de cuentas personales del seguro médico de jubilados en la ciudad de Yichang.

El 25 de febrero de 2020, el Comité Central del Partido Comunista de China y el Consejo de Estado emitieron las “Opiniones sobre la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica” (Zhongfa [2020] No. 5), exigir que los gastos médicos ambulatorios se incluyan gradualmente en el alcance del pago del fondo del plan de seguro médico básico, reformar las cuentas personales del seguro médico básico de los empleados y establecer y mejorar los mecanismos de seguridad médica ambulatoria. El 3 de abril de 2021, la Oficina General del Consejo de Estado emitió las "Dictamenes Orientadores sobre el Establecimiento y Mejora del Mecanismo de Seguridad Ambulatoria para el Seguro Médico Básico de los Empleados" (Guobanfa [2021] No. 14), que aclararon los requisitos generales y las principales medidas. y la implementación organizativa de la reforma. El 1 de junio de 2022, la Oficina General del Gobierno Popular Provincial emitió los "Dictamenes de Implementación de la Oficina General del Gobierno Popular Provincial sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico ambulatorio para los empleados" (E Zheng Ban Fa [ 2022] No. 25), que requiere que todos los departamentos de la provincia se coordinen. La región aclarará y perfeccionará aún más las regulaciones de política en función de las condiciones reales para garantizar que los detalles de implementación se publiquen a fines de septiembre de 2022 y se implementen completamente a fines de 2022.

De acuerdo con las decisiones y acuerdos del Comité Central del Partido y el Consejo de Estado y los requisitos laborales de la Oficina Provincial de Seguro Médico, con el fin de mejorar aún más la asistencia mutua y el sistema de seguro médico básico compartido para los empleados. Para resolver mejor el problema de la seguridad ambulatoria de los empleados asegurados y reducir eficazmente la carga de los gastos médicos, la Oficina Municipal de Seguro Médico redactó las "Reglas detalladas", que fueron revisadas y promulgadas por el gobierno municipal.

¿Qué significa la introducción de normas detalladas?

El núcleo de esta reforma del sistema es la transformación de los gastos médicos ambulatorios del modelo original de seguridad de acumulación personal a un modelo de seguridad basado en fondos. Esto tiene tres implicaciones:

Primera, la. El modelo de seguridad ha cambiado Ha realizado cambios y suplido las deficiencias del sistema de protección de tarifas ambulatorias del seguro médico básico de mi país, transformándose del tipo de acumulación original al tipo de ayuda mutua;

El segundo es mejorar el la eficiencia del uso de los fondos y convertir el saldo acumulado de las cuentas personales en una inversión real del Fondo se utiliza en realidad para pagar los servicios médicos de los pacientes asegurados, especialmente los ancianos. A través del sistema, lograr la transformación del sistema y mejorar la eficiencia del sistema sin agregar nuevos cargos ni aumentar las cargas para los empleadores y los individuos;

El tercero es aumentar la optimización y asignación de recursos médicos primarios y apoyar a las instituciones médicas primarias Construcción y utilización de recursos médicos.

Después de la implementación de las normas detalladas, ¿qué cambios importantes se han producido en el trato a los empleados asegurados?

Los gastos ambulatorios pueden ser reembolsados. Después de la implementación de los "Detalles", dentro de un año calendario, los servicios generales ambulatorios del asegurado (incluidos los servicios de emergencia) que estén dentro del alcance de los medicamentos del seguro médico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las instalaciones de servicios médicos y los catálogos estándar de pago en los centros médicos designados. instituciones (incluidas las instituciones médicas externas) Los gastos, desde el estándar de pago mínimo acumulado hasta el límite máximo, serán pagados por el fondo de seguro médico en proporción.

El estándar de pago mínimo para los servicios ambulatorios ordinarios para empleados activos es de 500 yuanes y el límite de pago máximo es de 2200 yuanes; el estándar de pago mínimo para los servicios ambulatorios ordinarios para jubilados es de 400 yuanes y el límite de pago máximo; para los servicios ambulatorios ordinarios es de 2.600 yuanes.

Gastos médicos por encima del estándar mínimo y dentro del límite máximo de pago dentro del alcance de la póliza general para pacientes ambulatorios incurridos en instituciones médicas de tercer, segundo y primer nivel (incluidas clínicas, servicios comunitarios de salud). estaciones y clínicas de aldea), los empleados activos pagan el 50%, 65% y 80% respectivamente, y los jubilados pagan el 60%, 75% y 90% respectivamente. Si los gastos ambulatorios incurridos por las instituciones médicas y de salud primarias se incrementan en 5 puntos porcentuales con base en las normas correspondientes anteriores.

¿Qué gastos médicos ambulatorios no están incluidos en el ámbito de pago colectivo general ambulatorio del seguro médico de los empleados?

1. Debe ser pagado por la caja del seguro de accidentes del trabajo;

2. Debe ser asumido por un tercero.

3. salud;

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4. Ir al extranjero para recibir tratamiento médico;

5. Los gastos médicos para enfermedades especiales, medicamentos y clínicas ambulatorias de obstetricia deben pagarse "por separado". ;

6. Otros costos del proyecto que no sean pagaderos de acuerdo con las regulaciones pertinentes.

¿Qué pasa con las cuentas personales de los empleados?

1. Todas las primas de seguro médico básico pagadas por los empleados activos se incluirán en sus cuentas personales, y el estándar de inclusión se determinará con base en el 2% de la base de pago del asegurado del individuo todas las primas de seguro médico básico pagadas; por la unidad se incluirán en el fondo global.

2. Para aquellos que se hayan jubilado antes de la implementación de estas reglas, sus cuentas personales se transferirán de acuerdo con el estándar de 70 yuanes/persona/mes después de la implementación de los "Detalles". se acreditará de acuerdo con el número local de meses de pago y el número real. Divida la cuenta individual por el número de meses de pago y multiplíquelo proporcionalmente por 70 yuanes/persona/mes.

¿Cuál es el alcance de pago de las cuentas personales de los empleados?

La cuenta personal se utiliza principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por el asegurado dentro del alcance de la póliza en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas. También se puede utilizar para pagar los gastos de bolsillo incurridos por el asegurado dentro del alcance de la póliza. los gastos médicos incurridos por el asegurado y su cónyuge, padres e hijos en las instituciones médicas designadas en farmacias minoristas designadas. ser asumido por el individuo. Las cuentas personales no se utilizarán para gastos de salud pública, consumo deportivo o de atención médica, y otros gastos que no estén cubiertos por el seguro médico básico.