Póliza de cooperación rural y seguro médico de la provincia de Shandong
Recientemente, la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar emitió el "Aviso sobre cómo hacer un buen trabajo en la nueva atención médica cooperativa rural en 2017" (en adelante, el "Aviso"), aclarando que el per El estándar de subsidio cápita para la nueva atención médica cooperativa rural en 2017 aumentará de 420 en 2016. La tasa de reembolso de los gastos de pacientes ambulatorios y hospitalizados se ha estabilizado en alrededor de 50 y 75 yuanes, y la tasa de reembolso de los gastos de pacientes ambulatorios y hospitalizados se ha estabilizado. en alrededor de 50 y 75 yuanes respectivamente, el ratio de reembolso de la póliza y el ratio de reembolso real se han reducido gradualmente, y la promoción activa de la hipertensión, la diabetes y las enfermedades crónicas, como los trastornos mentales graves, están sujetas a una política de reembolso diferente para las enfermedades crónicas, como las fijas. pago basado en el tipo de enfermedad para clínicas ambulatorias generales.
El "Aviso" propone que el tratamiento centralizado de enfermedades importantes como la leucemia infantil, las cardiopatías congénitas infantiles, el cáncer de esófago, el cáncer gástrico, el cáncer de colon, el cáncer de recto y las enfermedades renales terminales deberían cubrir todas las zonas rurales. Los pacientes pobres y, al mismo tiempo, los pacientes urbanos pobres con cardiopatías congénitas infantiles y leucemia infantil están incluidos en el ámbito de tratamiento especial. Al mismo tiempo, promoveremos integralmente la reforma de los métodos de pago compuestos, como el pago por tipo de enfermedad, el pago por capitación y el pago por día de cama, lanzaremos un programa piloto de pago basado en grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) y, además, ampliar la reforma del método de pago a las instituciones médicas designadas y a los pacientes participantes. En términos de cobertura, la cantidad total de control personal de las instituciones médicas se cambiará a la cantidad total de control dentro de la región y la implementación de un método de pago de punto fijo. Se explorará el tipo de enfermedad.
Además, el "Aviso" enfatiza una vez más que es necesario promover activamente la creación de redes nacionales de la Nueva Plataforma de Información de Atención Médica Cooperativa Rural y mejorar la construcción de sistemas de información médica externos y políticas de compensación. y mecanismos de gestión y operación. Promover de manera integral la liquidación de tratamientos médicos en diferentes lugares dentro de la provincia, mejorar de manera efectiva la conveniencia y oportunidad de la liquidación médica para los pacientes participantes, acelerar la liquidación de tratamientos médicos en diferentes lugares de las provincias y garantizar que la liquidación directa de tratamientos médicos en los puntos designados A finales de 2017 se logrará un acuerdo entre las provincias para realizar nuevas transferencias médicas cooperativas rurales.
Adjunto: "Aviso sobre cómo hacer un buen trabajo en la nueva cooperativa rural de atención médica en 2017"
Número de base de salud de la prefectura [2017] No. 20. 20
Las comisiones de salud y planificación familiar y los departamentos (oficinas) de finanzas de todas las provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del Gobierno Central, y la Oficina Provincial de Seguro Médico de Fujian:
De acuerdo con los requisitos de profundización de la reforma del sistema médico y de salud, ahora llevaremos a cabo el nuevo aviso de trabajo de 2017 sobre atención médica cooperativa rural (incluido el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales administrado por el sistema de salud y planificación familiar). departamento, en lo sucesivo denominado el nuevo seguro médico cooperativo rural) es el siguiente:
1 Elevar los estándares de financiamiento
En 2017, todos los niveles El estándar de subsidio financiero per cápita para el nuevo. La atención médica cooperativa rural se incrementará en 30 yuanes con respecto a 2016, hasta llegar a 450 yuanes. Entre ellos: el gobierno central subsidiará la nueva parte en 80 yuanes para la región occidental, 6060 yuanes para la región central y una cierta cantidad. proporción para las provincias orientales. El estándar de pago individual para los agricultores se incrementará en 30 yuanes con respecto a 2016 y, en principio, alcanzará el nivel promedio nacional de aproximadamente 180 yuanes. Explorar y establecer un mecanismo de financiación estable y sostenible que sea compatible con el nivel de desarrollo económico y social y la asequibilidad de todas las partes.
II. Mejorar el desempeño de la seguridad
Los ratios de reembolso de gastos ambulatorios y hospitalarios dentro del alcance de la póliza se han estabilizado en alrededor de 50 y 75 respectivamente, reduciendo gradualmente la brecha entre los reembolsos de la póliza. ratio y el ratio de reembolso real. Ampliar el alcance del pago por cirugías ambulatorias, incluir los gastos de parto hospitalario calificados en el alcance del reembolso e incluir instituciones médicas calificadas en hogares de ancianos e instituciones médicas sociales en el alcance designado de acuerdo con las regulaciones. Promover activamente la implementación de políticas de reembolso para enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes y trastornos mentales graves, que sean diferentes de las enfermedades crónicas ambulatorias ordinarias, como el pago fijo según el tipo de enfermedad.
El tercero es mejorar la póliza de seguro de enfermedades críticas
Continuar aumentando la inversión. Una cierta proporción del nuevo financiamiento del nuevo sistema médico cooperativo rural debe destinarse al seguro de enfermedades críticas. y ajustar y mejorar aún más el plan de compensación general para el seguro de enfermedades críticas. El umbral del seguro de enfermedades críticas para los pobres se reducirá en un 50% para alentar a más personas pobres a disfrutar de los beneficios del seguro de enfermedades críticas. Mejorar el mecanismo de reembolso conjunto de los nuevos sistemas cooperativos rurales de atención médica, seguro de enfermedades críticas, asistencia médica, asistencia de emergencia por enfermedades y sistemas de seguros complementarios comerciales, e implementar servicios de liquidación "todo en uno". Implementar un tratamiento especial para las enfermedades graves de la población rural pobre y ampliar el alcance del tratamiento centralizado para enfermedades graves como la leucemia infantil, las cardiopatías congénitas, el cáncer de esófago, el cáncer gástrico, el cáncer de colon, el cáncer de recto, la enfermedad renal terminal, etc. a todos los pacientes pobres de zonas rurales participantes. Los pacientes pobres de zonas urbanas con enfermedades cardíacas sexuales y leucemia infantil están incluidos en el alcance del tratamiento especial.
Apoyar a todas las localidades para que implementen la política de "diagnóstico y tratamiento primero, pagar después" para los pobres, y los fondos de reembolso adelantados por las instituciones médicas del condado para los pobres deben pagarse en su totalidad y de manera oportuna.
Profundizar la reforma de los métodos de pago
Promover integralmente la reforma de los métodos de pago compuestos como el pago por tipo de enfermedad, el pago por capitación y el pago por día de cama, y realizar pagos basados sobre grupos de diagnóstico de enfermedades (GRD) Programa piloto para ampliar aún más la cobertura de la reforma de los métodos de pago a instituciones médicas designadas y pacientes participantes. Cambie el control del monto total de una sola institución médica al control del monto total dentro de la región y explore la implementación de métodos de pago basados en puntos. Establecer y mejorar el mecanismo de trabajo del punto de contacto para la reforma de los métodos de pago y fortalecer la orientación, evaluación y resumen de la reforma de los métodos de pago. Coadyuvar en la construcción de un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento, e incluir en el alcance del pago del seguro médico los cargos por servicios contratados por el médico de familia que cumplan con la normativa. Apoyar la reforma integrada de los servicios médicos regionales, explorar la orientación y estandarización de las políticas de pago, como el pago anticipado total, promover consorcios médicos urbanos cercanos y centros médicos de condado, y promover instituciones médicas en todos los niveles para estandarizar los servicios y vincularlos hacia arriba y hacia abajo. , división del trabajo y colaboración, y tarifa de control proactivo. Comenzar a implementar la formulación de estándares de pago para nuevos servicios de atención médica cooperativa rural basados en los nombres genéricos de los medicamentos, coordinar con la reforma de precios de los servicios médicos, explorar la formulación de estándares de pago para nuevos servicios de atención médica cooperativa rural y promover el precio de manera colaborativa. reforma de medicamentos y servicios médicos.
5. Acelerar la liquidación en línea de tratamientos médicos en diferentes lugares
Acelerar la red nacional de la nueva plataforma de información médica de la cooperativa rural, mejorar la construcción del sistema de información para tratamientos médicos en diferentes lugares y mejorar la política de compensación y mecanismo de gestión y operación. Promover integralmente la liquidación de tratamientos médicos en otros lugares de la provincia y mejorar efectivamente la conveniencia y oportunidad de la liquidación médica para los pacientes participantes. Acelerar la liquidación del tratamiento médico interprovincial en diferentes lugares y garantizar que a finales de 2017 se logre la liquidación directa del tratamiento médico interprovincial de punto fijo para los pacientes remitidos por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural. Alentar a las fuerzas sociales a participar en el trabajo de asentamiento fuera del sitio, aprovechar plenamente el papel de los mecanismos del mercado y mejorar la eficiencia y el nivel del manejo. Las instituciones médicas designadas en todos los niveles y tipos deben conectarse a los sistemas de información de manera oportuna, fortalecer la gestión interna, mejorar los mecanismos de trabajo relevantes y coordinarse para brindar servicios de liquidación de tratamientos médicos en otros lugares. Promover activamente la aplicación de sistemas de monitoreo inteligentes de seguros médicos y extender la supervisión de las instituciones médicas por parte de los seguros médicos al personal médico.
VI. Promover la integración del sistema
Implementar los "Dictamenes del Consejo Estatal sobre la Integración del Sistema de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales" (Guofa [2016] N° 3) y la Oficina General del Comité Central y la Oficina General del Consejo de Estado El Departamento transmitió las "Opiniones del Grupo Dirigente del Consejo de Estado sobre la profundización de la reforma del sistema médico y de salud sobre la promoción adicional de la experiencia de profundizar la reforma del sistema médico y de salud". Health System" (Ting Zi [2016] No. 36) para completar la integración del sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales. 36), completar la integración del sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales, implementar la política de "seis unificaciones", determinar razonablemente los estándares de financiamiento y los niveles de tratamiento, y garantizar un trato justo y la seguridad de los fondos. En las áreas de coordinación donde se implementa financiamiento jerárquico durante el proceso de integración del sistema y los asegurados eligen voluntariamente los niveles de pago, el nivel mínimo de pago individual no deberá ser inferior al estándar nacional. Fortalecer el seguimiento y análisis de la conexión de políticas y la operación del fondo antes y después de la integración para garantizar el buen funcionamiento del fondo y el desarrollo sostenible del sistema. Acelerar la racionalización del sistema de gestión del seguro médico básico, llevar a cabo un trabajo piloto para establecer un centro de gestión de fondos de seguro médico y asumir funciones como la gestión de pagos de fondos, la adquisición de medicamentos y la liquidación de costos, la negociación de normas de pago de seguros médicos y la gestión de acuerdos de agencias designadas. y liquidación, y dar pleno juego al papel del sistema de seguro médico en las empresas de producción y distribución de medicamentos, el papel supervisor y restrictivo de los hospitales y médicos. Continuar promoviendo la separación de la gestión y la gestión, promover aún más la participación de las instituciones de seguros comerciales y otras fuerzas sociales en la gestión de los servicios, y promover el establecimiento de un patrón de servicios de gestión de seguros médicos básicos competitivo, justo, abierto y ordenado para los residentes urbanos y rurales. .
VII. Garantizar la seguridad del fondo
Monitorear y analizar el funcionamiento del fondo durante la integración de los sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales para prevenir eficazmente los riesgos del fondo. Fortalecer el liderazgo organizacional, implementar responsabilidades de supervisión y formar un patrón de trabajo de vinculación departamental y gestión integral. Los departamentos de salud y finanzas en todos los niveles deben trabajar de manera proactiva con los departamentos de auditoría, seguridad pública, supervisión y otros departamentos para prevenir estrictamente y tomar medidas severas contra las actividades fraudulentas para obtener nuevos fondos cooperativos rurales para atención médica, e investigar y eliminar rápidamente los posibles riesgos de seguridad de los fondos. . Mejoraremos el sistema de rendición de cuentas y aumentaremos las sanciones por actos ilegales como corrupción, apropiación indebida, apropiación indebida y defraudación de los Nuevos Fondos Cooperativos de Atención Médica Rural de acuerdo con la ley.
Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar y Ministerio de Hacienda
13 de abril de 2017
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