Estándares de pago del seguro médico para residentes en 2023
Elevar razonablemente los estándares de financiación
Con el fin de adaptarse al aumento de los costes médicos y de las necesidades básicas de seguridad médica, y garantizar los derechos e intereses de los asegurados, el seguro médico básico para las zonas urbanas y los residentes rurales (en lo sucesivo, "seguro médico para residentes") seguirán incrementándose en 2022 ") Estándares de financiación. Las finanzas en todos los niveles seguirán aumentando los subsidios para los pagos del seguro médico de los residentes. El estándar de subsidio financiero per cápita se incrementará en 30 yuanes, alcanzando no menos de 610 yuanes por persona por año. El estándar de pago individual también se incrementará en 30 yuanes. yuanes a 350 yuanes por persona por año. El gobierno central continuará subsidiando a los gobiernos locales de acuerdo con las regulaciones. Las regiones central y occidental recibirán subsidios en una proporción del 80% y el 60% del estándar de subsidio financiero per cápita, y las provincias orientales serán subsidiadas en una proporción determinada. . Hacer arreglos generales para los fondos del seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos y rurales (en lo sucesivo denominado "seguro de enfermedades críticas") para garantizar que no se reduzcan los estándares de financiamiento y los niveles de tratamiento. Explorar y establecer un mecanismo de financiamiento dinámico que vincule los estándares de financiamiento del seguro médico de los residentes con el ingreso disponible per cápita de los residentes para optimizar aún más la estructura de financiamiento. Relajar las restricciones de registro de hogares para personas con empleo flexible en nuevas formas de empleo y otras formas de empleo. Implementar efectivamente la política de "Reglamentos provisionales sobre permisos de residencia" para que los titulares de permisos de residencia participen en el seguro. Para los residentes con permisos de residencia que participan en el seguro médico de los residentes locales, los subsidios financieros en todos los niveles deben estar al mismo nivel que los residentes locales.
2. Consolidar y mejorar el nivel de beneficios
Debemos atenernos al principio de "determinar los gastos en función de los ingresos, equilibrar los ingresos y los gastos y obtener un ligero superávit", hacerlo. nuestro mejor esfuerzo, dentro de nuestras capacidades, y dar pleno juego a la eficacia básica de la protección integral de los tres sistemas de seguro médico, seguro de enfermedades críticas y asistencia médica se determinará científica y razonablemente para determinar el nivel de protección del seguro médico básico. Estabilizar el nivel de beneficios de hospitalización del seguro médico de residentes y garantizar que el ratio de pago de fondos dentro del alcance de la póliza se mantenga estable en alrededor del 70%. Mejorar las medidas de apoyo a los pacientes ambulatorios, seguir garantizando la medicación ambulatoria para la hipertensión y la diabetes y garantizar las enfermedades crónicas y especiales para los pacientes ambulatorios (en adelante, "enfermedades crónicas y especiales para los pacientes ambulatorios"). Fortalecer las funciones de protección y asistencia médica para pacientes ambulatorios del seguro de enfermedades críticas, explorar la inclusión de gastos médicos elevados para pacientes ambulatorios dentro del alcance de la póliza en el cálculo de los gastos médicos conformes del seguro de enfermedades críticas, integrar el uso de fondos de asistencia para pacientes ambulatorios y hospitalizados, y maximizar el uso de los límites de asistencia anual. Mejorar razonablemente el nivel de cobertura de los gastos médicos de maternidad bajo el seguro médico de los residentes, apoyar eficazmente la política de tres hijos, reducir la carga de los gastos médicos de maternidad y promover el desarrollo equilibrado a largo plazo de la población.
3. Garantizar eficazmente la seguridad de los medios de vida de las personas
Debemos consolidar los resultados de la ampliación del seguro médico en el alivio de la pobreza, consolidar la función fundamental de la asistencia médica y decididamente. Mantener el resultado final de no volver a la pobreza debido a la enfermedad debido a la expansión. Continuaremos haciendo un buen trabajo proporcionando subsidios clasificados para que las personas que necesitan asistencia médica participen en contribuciones individuales al seguro médico para residentes, subsidiando completamente a los extremadamente pobres y proporcionando subsidios fijos para los beneficiarios de subsidios de subsistencia, personas que han regresado a la pobreza. y gente empobrecida. Elaborar planes generales para mejorar la eficiencia del uso de los fondos de asistencia médica, hacer pleno uso de los seguros subsidiados y las pólizas de asistencia directa, y garantizar que todos los que necesitan asistencia médica estén cubiertos y todos los que necesiten rescate sean rescatados. Mejorar el mecanismo a largo plazo para prevenir y resolver la pobreza causada por enfermedades, mejorar el seguimiento dinámico de la participación en los seguros, la alerta temprana de pacientes con altas cargas de costos, el intercambio integral de información entre departamentos, la gestión colaborativa de riesgos y otros mecanismos para lograr una detección temprana, prevención y rescate temprano. Mejorar el mecanismo de solicitud de asistencia, brindar asistencia clasificada a las personas necesitadas que hayan sido identificadas y aprobadas por los departamentos pertinentes de acuerdo con las regulaciones e implementar políticas de asistencia médica de manera oportuna. Para las personas necesitadas que todavía tienen una pesada carga de costos personales después de la protección del triple sistema, haremos un buen trabajo en asistencia temporal, asistencia caritativa y otros trabajos, implementaremos con precisión asistencia estratificada y clasificada, y trabajaremos juntos para prevenir el riesgo de pobreza. debido a una enfermedad.
El cuarto es promover la unificación de los estándares del sistema.
Debemos implementar resueltamente el sistema de lista de beneficios del seguro médico, estandarizar la autoridad de toma de decisiones, promover la unificación de los estándares del sistema y mejorar el equilibrio y la coordinación del desarrollo del sistema de seguro médico. Seguir estrictamente los requisitos del "Plan de acción trienal para implementar el sistema de lista de beneficios del seguro médico (2021-2023)" para lograr marcos de sistemas unificados en todas las regiones coordinadoras para fines de 2022 y completar la limpieza y estandarización de políticas fuera de la lista en 40 regiones coordinadoras. Adherirse al principio de buscar el progreso manteniendo la estabilidad, establecer primero y romper después, hacer un buen trabajo en la integración de los fondos de pago de transferencias y conectar los beneficios, y promover la integración funcional. Promover la unificación básica del alcance de los medicamentos cubiertos por el seguro médico nacional. Estandarizar y unificar paulatinamente las pólizas ambulatorias del seguro médico básico provincial para el ámbito de enfermedades crónicas y enfermedades especiales. Fortalecer la planificación y coordinación generales y, de acuerdo con la dirección de unificar y estandarizar políticas, equilibrar los ajustes de fondos, mejorar la gestión jerárquica, fortalecer la evaluación presupuestaria y fortalecer los servicios de gestión, avanzaremos constantemente en la coordinación provincial y promoveremos el seguro médico de los empleados y el seguro médico de los residentes. de manera clasificada.
Implementar estrictamente el sistema para solicitar instrucciones e informar sobre decisiones importantes, problemas importantes y asuntos importantes. Las situaciones nuevas, los problemas nuevos y los ajustes de políticas importantes deben solicitarse e informarse con prontitud antes de su implementación. La implementación del sistema de lista de beneficios del seguro médico en cada provincia se incluirá en la evaluación de desempeño laboral correspondiente.
5. Hacer un buen trabajo en la gestión de pagos de seguros médicos
Es necesario fortalecer la gestión del catálogo de medicamentos de los seguros médicos, realizar una gestión detallada "doble canal" de los medicamentos negociados. y fortalecer la garantía de suministro y la supervisión de la implementación de medicamentos negociados. Llevaremos a cabo un trabajo piloto sobre las normas de pago del seguro médico y fortaleceremos la supervisión. La digestión de los medicamentos originales autofinanciados en cada provincia se completará a finales de junio de 2022. Estandarizar la gestión del acceso al seguro médico de medicinas étnicas, preparaciones de instituciones médicas, piezas de medicina tradicional china y gránulos de fórmulas de medicina tradicional china. Mejorar la gestión de los proyectos de servicios médicos y consumibles médicos de seguros médicos. Continuar impulsando la reforma de los métodos de pago del seguro médico, implementar sólidamente el "Plan de acción trienal para la reforma de los métodos de pago DRG/DIP", acelerar la reforma de los métodos de pago DRG/DIP y cubrir no menos de 40 áreas coordinadas dentro de la jurisdicción. . Explorar el pago per cápita para servicios ambulatorios, promover la reforma de los métodos de pago del seguro médico de la medicina tradicional china y explorar el pago de enfermedades de la medicina tradicional china en función de las puntuaciones de las enfermedades. Mejorar la gestión designada de seguros médicos en instituciones médicas y farmacias minoristas, fortalecer la gestión de seguros médicos para servicios médicos "Internet" y facilitar los vínculos de seguimiento, recolección y distribución de medicamentos.
El sexto es fortalecer la compra centralizada y la gestión de precios de medicamentos y consumibles.
Es necesario promover la adquisición centralizada de medicamentos y consumibles médicos de manera integral y múltiple. de manera nivelada, y coordinar la implementación de la adquisición centralizada de medicamentos y consumibles médicos por parte de organizaciones nacionales y alianzas interprovinciales. Para fines de 2022, el número total de variedades de medicamentos recolectadas a nivel nacional y provincial (o alianzas interprovinciales) será de al menos 350, y el número total de variedades de consumibles médicos de alto valor llegará a más de 5. Haremos un buen trabajo en la implementación de los resultados de vencimiento de los acuerdos de compras centralizadas e implementaremos políticas de apoyo como el pago anticipado de los fondos del seguro médico, la coordinación de los estándares de pago y la retención del saldo. Mejorar las funciones de la plataforma de adquisición de medicamentos, fortalecer la evaluación del desempeño, aumentar la tasa de adquisición en línea de las instituciones médicas públicas y promover la liquidación en línea. Impulsaremos de manera constante y ordenada el programa piloto para profundizar la reforma de precios de los servicios médicos, y guiaremos e instamos a las regiones coordinadoras a hacer un buen trabajo en la evaluación y ajuste dinámico de los precios en 2022. Lanzar un proyecto de seguimiento de los precios de los productos farmacéuticos, compilar un índice de precios de los productos farmacéuticos, fortalecer la supervisión periódica de los precios de los consumibles médicos y farmacéuticos y seguir promoviendo la implementación de sistemas de evaluación de los precios de los productos farmacéuticos y de los créditos de adquisiciones.
7. Fortalecer la supervisión de los fondos y el análisis de las operaciones
Es necesario acelerar la construcción de un sistema completo de supervisión de los fondos de seguro médico y de un sistema de aplicación de la ley, promover el establecimiento de incentivos y rendición de cuentas. mecanismos, e incorporar la lucha contra el fraude y el fraude de seguros en la evaluación relevante del trabajo. Continuar llevando a cabo acciones especiales de rectificación para combatir el fraude y el fraude de seguros, y ampliar continuamente la amplitud y profundidad de las acciones especiales de rectificación. Mejorar el mecanismo de vinculación de supervisión liderado por el departamento de seguro médico e involucrando a múltiples departamentos, mejorar los sistemas de trabajo de intercambio de información, aplicación coordinada de la ley, prevención y castigo conjuntos, y promover la aplicación coordinada de resultados de supervisión integral para formar una investigación y manejo simultáneos de múltiples casos. Patrón de trabajo de supervisión de fondos en el que, fondos y fondos se gestionan de forma conjunta***.
Realizar la gestión del desempeño del presupuesto de fondos según sea necesario y mejorar la gestión del presupuesto de ingresos y gastos. Teniendo en cuenta factores como el envejecimiento de la población, los cambios en el espectro de enfermedades, como las enfermedades crónicas, la aplicación de nuevas tecnologías médicas y el crecimiento de los gastos médicos, realizaremos análisis de previsión de los ingresos y gastos de los fondos, mejoraremos la alerta y evaluación de riesgos. y mecanismos y planes de resolución, y prevenir y resolver eficazmente los riesgos de operación de los fondos.
8. Mejorar los servicios de gestión de servicios públicos de seguros médicos
Mejorar las capacidades de servicios públicos de seguros médicos de base y fortalecer las capacidades de gestión de seguros médicos. Implementar de manera integral la lista de elementos de servicios administrativos y especificaciones operativas, promover la estandarización de los servicios gubernamentales de seguros médicos y mejorar el nivel de los servicios de conveniencia de seguros médicos. Implementar de manera integral los procedimientos básicos de gestión y manejo de inscripción de seguros médicos, fortalecer el control de fuentes y la gestión repetida de seguros, y promover el procesamiento único de "inscripción de un seguro". Optimice los servicios de pago de seguros, adhiérase a la innovación paralela de los canales de pago inteligentes en línea y los métodos de pago tradicionales fuera de línea, y continúe mejorando el nivel de facilitación de pagos. Implementaremos plenamente las "Medidas Provisionales para la Transferencia y Continuación de las Relaciones de Seguro Médico Básico" y continuaremos haciendo un buen trabajo en la transferencia y continuación de los "servicios interprovinciales". Participar activamente en la promoción del trabajo conjunto de “Un Parto”.
Continuar haciendo un buen trabajo para liquidar los gastos médicos de los nuevos pacientes con neumonía por enfermedad coronaria y los nuevos gastos de vacunación contra la enfermedad coronaria. Para fines de 2022, cada condado abrirá al menos una institución médica designada interprovincial en red para gastos generales de pacientes ambulatorios. Se han puesto en marcha en todas las áreas de coordinación interprovinciales y exteriores servicios de solución directa para enfermedades especiales crónicas ambulatorias, incluida la diabetes, radioterapia ambulatoria para tumores malignos, diálisis de uremia y tratamiento contra el rechazo después de trasplantes de órganos. -Tratamiento médico de la ciudad.
9. Promover la estandarización y la construcción de informatización
Debemos continuar promoviendo la aplicación en profundidad de la plataforma nacional unificada de información sobre seguros médicos y aprovechar al máximo la eficacia de la plataforma. Profundizar de manera integral la aplicación y el mantenimiento de los estándares de codificación empresarial y establecer un mecanismo de evaluación para la aplicación de los estándares. Establecer y mejorar los sistemas de gestión de operación y mantenimiento de sistemas de información y de gestión de seguridad, y explorar el establecimiento de un mecanismo de intercambio de información. Aprovechar plenamente el papel de la plataforma nacional integrada de servicios gubernamentales, los bancos comerciales, las aplicaciones gubernamentales y otros canales, y explorar mecanismos de cooperación en el registro médico interprovincial y remoto, y el lanzamiento de aplicaciones de vales electrónicos de seguro médico.
10. Implementar con seriedad la organización e implementación
Es necesario mejorar aún más la posición política, fortalecer la asunción de responsabilidades, consolidar las responsabilidades laborales, garantizar que se apliquen diversas políticas y medidas para el ámbito urbano. y el seguro médico de los residentes rurales logra resultados efectivos y promueve continuamente Proteger y mejorar los medios de vida de las personas. Los departamentos de seguro médico en todos los niveles deben fortalecer la planificación y coordinación generales, fortalecer la colaboración departamental y hacer un buen trabajo en la implementación y gestión de los servicios de los beneficios del seguro médico de los residentes. El departamento financiero debe organizar los fondos de subsidio financiero en su totalidad y de manera oportuna de acuerdo con. Las regulaciones y el departamento de impuestos deben hacer un buen trabajo en la recaudación de contribuciones individuales para el seguro médico de los residentes, para facilitar el pago del público, y se deben fortalecer los vínculos laborales y la comunicación de información entre departamentos. Es necesario aumentar aún más la publicidad de las políticas, popularizar los conceptos de ayuda mutua, responsabilidades compartidas, co-construcción y beneficios compartidos en los seguros médicos, mejorar el conocimiento de las personas sobre las primas de seguros, orientar razonablemente las expectativas sociales y responder bien a los riesgos de la opinión pública.
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