Póliza de seguro médico Yichang 2023
¿Cuáles son los antecedentes de la introducción de las "Reglas detalladas"? El 25 de febrero de 2020, el Comité Central del Partido Comunista de China y el Consejo de Estado emitieron las "Opiniones sobre la profundización de la reforma del Sistema de Seguridad Médica" (Zhongfa [2020] No. 5), que exige que los gastos médicos ambulatorios se incluyan gradualmente en el ámbito de pago del fondo de coordinación del seguro médico básico, reformar las cuentas personales del seguro médico básico de los empleados y establecer y mejorar los mecanismos de seguridad financiera para pacientes ambulatorios. El 13 de abril de 2021, la Oficina General del Consejo de Estado emitió las "Dictamenes Orientadores sobre el Establecimiento y Mejora del Mecanismo de Seguridad Financiera para el Seguro Médico Básico para Empleados Ambulatorios" (Guobanfa [2021] N° 14), aclarando los requisitos generales y principales aspectos de la reforma. Medidas, organización y ejecución, etc. El 1 de junio de 2022, la Oficina General del Gobierno Popular Provincial emitió los "Dictamenes de Implementación de la Oficina General del Gobierno Popular Provincial sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico ambulatorio para los empleados" (E Zheng Ban Fa [ 2022] No. 25), que requiere que todas las regiones coordinadoras de la provincia aclaren y refinen aún más las regulaciones de políticas basadas en las condiciones reales, asegurando que los detalles de implementación se publiquen antes de finales de septiembre de 2022 y que la implementación completa se inicie antes de finales de 2022. De acuerdo con las decisiones y disposiciones del Comité Central del Partido y del Consejo de Estado y los requisitos laborales de la Oficina Provincial de Seguridad Médica, con el fin de mejorar aún más el sistema de seguro médico básico para los empleados con asistencia mutua, economía y responsabilidad, resolver mejor los problemas problema de la seguridad ambulatoria de los empleados cubiertos por el seguro médico de los empleados y aliviar eficazmente la carga de los gastos médicos, la Oficina Municipal de Seguridad Médica redactó "Normas Detalladas", que fueron revisadas e implementadas por el gobierno municipal.
¿Qué significa la introducción de las "Reglas detalladas"? El núcleo de esta reforma del sistema es la transformación de los gastos médicos ambulatorios del modelo de seguridad original basado en la acumulación individual al modelo de seguridad financiera basado en fondos. Hay tres aspectos La importancia de: Primero, el modelo de seguridad ha cambiado, lo que ha compensado las deficiencias del sistema de protección de costos ambulatorios del seguro médico básico de mi país, del modelo de acumulación original a un modelo financiero y de ayuda mutua; en segundo lugar, ha mejorado la eficiencia del uso de los fondos y acumulará fondos. El saldo acumulado de la cuenta personal se transforma en un fondo de inversión real, que realmente se utiliza para que los pacientes asegurados, especialmente los ancianos, paguen los servicios médicos. sistema, "liberar la jaula y cambiar el pájaro", sin nuevos pagos, sin aumento Implementar la transformación del sistema y mejorar la eficiencia del sistema sin la carga de los empleadores y los individuos; en tercer lugar, aumentar la asignación óptima de recursos para los servicios médicos primarios para apoyar el desarrollo de; instituciones de servicios médicos primarios y la utilización de recursos médicos.
¿Cuáles son los principales cambios en los beneficios de los empleados asegurados después de la implementación de las "Reglas detalladas"? Después de la implementación de los "Detalles", dentro de un año calendario, los gastos generales ambulatorios (incluidos los de emergencia) incurridos por el asegurado en instituciones médicas designadas (incluidas ubicaciones remotas) que estén dentro del alcance de los medicamentos, diagnósticos y tratamientos del seguro médico, instalaciones de servicios médicos y catálogos de estándares de pago. La parte por encima del estándar de pago mínimo acumulativo y por debajo del límite máximo será pagada por el fondo de seguro médico en proporción. El estándar de pago mínimo para servicios ambulatorios generales para empleados activos es de 500 yuanes y el límite de pago máximo es de 2200 yuanes; el estándar de pago mínimo para servicios ambulatorios generales para jubilados es de 400 yuanes y el límite de pago máximo para servicios ambulatorios generales es de 2600 yuanes. . Gastos médicos incurridos por empleados activos en instituciones médicas de tercer, segundo y primer nivel (incluidas clínicas, estaciones de servicios de salud comunitarios y clínicas de aldea) dentro del alcance de la política general para pacientes ambulatorios por encima del estándar de pago mínimo y dentro del El límite máximo de pago se calcula según los ratios de 50, 65 y 80, y los jubilados se pagan según los ratios de 60, 75 y 90 respectivamente. Si se trata de gastos ambulatorios incurridos por instituciones médicas y de salud primarias, se incrementarán 5 puntos porcentuales adicionales con base en las normas correspondientes anteriores.
¿Qué gastos médicos ambulatorios no están incluidos en el alcance general del pago ambulatorio del seguro médico de los empleados? 1. Deben pagarse con cargo al fondo del seguro de accidentes laborales; 2. Deben ser asumidos por un tercero; ser pagado por el departamento de salud pública 4. Aquellos que buscan tratamiento médico en el extranjero 5. Gastos médicos que deben ser pagados por enfermedades especiales, medicamentos "pagados por separado", clínicas de fertilidad, etc.; regulaciones.
¿Qué pasará con las cuentas personales de los empleados? 1. Todas las primas de seguro médico básico pagadas por los empleados en el trabajo se transferirán a sus cuentas personales y el estándar de transferencia se determinará en función de 2 de las cuentas personales de los empleados. base de pago del seguro; las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad serán Todas las primas del seguro médico están incluidas en el fondo general.
2. Para aquellos que se jubilaron antes de la implementación de los "Detalles", sus cuentas personales se transferirán de acuerdo con el estándar de 70 yuanes por persona por mes; para aquellos que se jubilaron después de la implementación de los "Detalles", el número; de meses de pago local y el número real de meses de pago se multiplicará en proporción 70 yuanes/persona·mes, las cuentas personales se dividirán de acuerdo con los nuevos estándares.
¿Cuál es el alcance de pago de las cuentas personales de los empleados? Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas. También se utilizará para pagar a los propios asegurados y a sus familias los gastos médicos incurridos por el asegurado y su cónyuge, padres e hijos en farmacias minoristas designadas al comprar medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas. . Las cuentas personales no se utilizarán para gastos tales como gastos de salud pública, aptitud deportiva o consumos de atención médica que no estén cubiertos por el seguro médico básico.