Nueva política de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de Shandong

Recientemente, el "Aviso de la Oficina del Gobierno Popular Municipal de Jining sobre la emisión de las normas de implementación para el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico para pacientes ambulatorios de los empleados en la ciudad de Jining" (Ji Zheng Ban Fa [2022] No. 13) fue publicado. Los detalles de implementación entrarán en vigor el 1 de enero de 2023 y serán válidos hasta el 31 de diciembre de 2027. Los detalles son los siguientes:

Ámbito de implementación El mecanismo de seguridad financiera ambulatoria del seguro médico básico para empleados se aplica a todos los empleados actuales y jubilados que participan en el seguro médico básico para empleados urbanos de la ciudad.

Política de beneficios: Implementar de manera integral la política general de beneficios y pagos de clínicas ambulatorias generales para empleados 1. Estándares de pago mínimos. Dentro de un año calendario, el servicio ambulatorio del seguro médico del empleado se sumará para calcular el estándar de pago mínimo. Cuando los asegurados buscan tratamiento ambulatorio en instituciones médicas de primer, segundo y tercer nivel, los estándares de pago mínimo para los fondos mancomunados del seguro médico son de 100 yuanes, 200 yuanes y 300 yuanes, respectivamente. Cuando los asegurados busquen tratamiento médico en clínicas ambulatorias de instituciones médicas de primer, segundo y tercer nivel, la compensación acumulativa se calculará de acuerdo con las normas de pago mínimo colectivo colectivo general del seguro médico de los empleados para pacientes ambulatorios. 2. Ratio de pago. Para los gastos médicos incurridos por los asegurados en clínicas ambulatorias generales dentro del alcance de la póliza, desde el estándar de pago mínimo hasta el límite de pago máximo, los índices de pago de fondos de las instituciones médicas de primer, segundo y tercer nivel para los empleados activos son 70, 60 y 50 respectivamente; empleados jubilados. Los ratios de pago de fondos para el personal de instituciones médicas primarias, secundarias y terciarias son 75, 65 y 55 respectivamente. 3. Límite máximo de pago. Dentro de un año natural, el límite de pago máximo del fondo mancomunado del seguro médico para los gastos médicos ambulatorios ordinarios dentro del alcance de la póliza incurridos por el asegurado es de 2.000 yuanes. A medida que se distribuye la reforma de la cuenta personal, el límite de pago para pacientes ambulatorios ordinarios. El seguro médico se incrementará gradualmente. Reforma del método de acreditación de la cuenta personal para el seguro médico de los empleados El ajuste del método de acreditación de la cuenta personal y la mejora del mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios se implementarán simultáneamente el 1 de enero de 2023. 1. Primas del seguro médico básico pagadas por los empleados activos: Todas se transfieren a sus cuentas de seguro médico personal. 2. Primas del seguro médico básico pagadas por el empleador: A partir del 1 de enero de 2023, la parte de las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador que se incluye en las cuentas personales de los empleados activos se reducirá al 50% de la norma actual. , y se mantendrá constante la política de inclusión de las cuentas personales de los jubilados. Para los empleados menores de 45 años (incluidos los 45 años), la base de pago se acreditará en sus cuentas personales; para los empleados mayores de 45 años, la base de pago se acreditará en sus cuentas personales; A partir del 1 de enero de 2024, las primas del seguro médico básico pagadas por las unidades de empleados activos ya no se transferirán a cuentas personales, sino que se incluirán en el fondo general; las cuentas personales de los jubilados se transferirán del fondo general; a cantidades fijas. Para los jubilados de 70 años o menos, la cuota de transferencia se ajustará al nivel promedio de la pensión básica de la ciudad de Jining en 2023. Para los jubilados de 70 años o más, la cuota de transferencia se ajustará al nivel promedio de la pensión básica de la ciudad de Jining en 2023. Los empleados jubilados disfrutarán de los beneficios de las cuentas personales de los jubilados a partir del próximo mes. 4. Si el personal de empleo flexible disfruta de las prestaciones del seguro médico básico para jubilados de acuerdo con la normativa, la política de cuentas personales se desarrollará de conformidad con las normas de esta normativa. Estandarizar el uso de cuentas personales para el seguro médico de los empleados. Aclarar aún más el alcance del pago de las cuentas personales, ampliar los canales de pago de las cuentas personales y estandarizar el uso y la gestión de las cuentas personales. 1. Los fondos de la cuenta personal se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por los asegurados dentro del alcance de la póliza de las instituciones médicas designadas. Se puede utilizar para pagar: los gastos médicos a cargo del asegurado y su cónyuge, padres e hijos en instituciones médicas designadas, los gastos a cargo del individuo al comprar medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas Contribuciones individuales para cónyuges, padres e hijos que participan en el seguro médico básico de residentes, el seguro de cuidados a largo plazo, el seguro médico comercial inclusivo guiado por el gobierno, el seguro médico de gran cuantía para jubilados con empleo flexible, etc. 2. Las cuentas personales no se utilizarán para gastos tales como gastos públicos de salud, aptitud deportiva o consumos sanitarios que no estén cubiertos por el seguro médico básico. 3. Los fondos de la cuenta personal pueden transferirse y heredarse. Cuando un empleado es transferido fuera de nuestra ciudad, los fondos restantes en su cuenta personal pueden transferirse con él o asignarse a él en una sola suma.

Servicios de gestión médica: ampliar el alcance de los servicios ambulatorios del seguro médico de los empleados para coordinar el tratamiento médico designado y la compra de medicamentos.

Se cancelarán las restricciones sobre las ubicaciones designadas para el tratamiento médico coordinado en las clínicas ambulatorias para empleados y ya no se implementarán los servicios médicos designados contratados. Las personas aseguradas podrán elegir de forma independiente el tratamiento ambulatorio en instituciones médicas designadas de primer, segundo y tercer nivel en. la ciudad. La autenticación de nombre real se implementa para tratamientos médicos. Cuando los asegurados buscan tratamiento médico en instituciones médicas designadas, deben presentar sus certificados de autenticación de identidad, como certificados electrónicos de seguro médico o tarjetas de seguridad social. El médico receptor debe comprobar cuidadosamente su identidad, registrar verazmente el tratamiento médico y asegurarse de que el documento de identidad coincida con la identidad del paciente. Optimizar los servicios médicos. Las instituciones médicas designadas deben estar equipadas con personal, fortalecer la construcción de sistemas de información, agregar ventanas de servicio, mejorar el entorno médico y simplificar el proceso de liquidación de gastos médicos. A través del sistema de información del seguro médico, la información médica y los detalles de los gastos médicos de los asegurados se cargan de manera oportuna y precisa, y se brindan activamente servicios médicos de alta calidad a los asegurados. Hacer cumplir estrictamente el alcance de pago de los fondos de seguro médico. La clínica de seguro médico para empleados coordina e implementa el catálogo unificado de medicamentos del seguro médico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y los estándares de las instalaciones de servicios médicos de la provincia. Las instituciones médicas deben informar a los pacientes o sus familiares cuando utilicen artículos fuera del alcance del seguro médico. Los gastos fuera del alcance del catálogo no serán cubiertos por la caja del seguro médico. Promover el diagnóstico y tratamiento jerárquico. Debemos establecer una buena conexión entre los servicios contratados por el médico de familia y las medidas generales de gestión de enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios y ambulatorios, guiar a los asegurados para que busquen tratamiento médico a nivel de base por primera vez y promover la mejora de los servicios médicos y de salud de base. sistema.

Liquidación de gastos: Los gastos ambulatorios se liquidan online en tiempo real. Los gastos ambulatorios incurridos por los asegurados en las instituciones médicas designadas se liquidan instantáneamente en línea. Los asegurados sólo pagan la carga personal y el resto lo pagan la agencia de seguros médicos y las instituciones médicas designadas. Mejorar la política de pago unificado para el tratamiento médico ambulatorio general dentro de la ciudad y entre ciudades, y simplificar la clasificación y registro de personas que buscan tratamiento médico en diferentes lugares. Cuando los asegurados busquen tratamiento médico en clínicas ambulatorias de instituciones médicas designadas, los gastos médicos ambulatorios ordinarios que cumplan con las regulaciones y no puedan pagarse en línea fuera de la ciudad serán reembolsados ​​por la agencia de seguro médico local a la que pertenece el asegurado. Asigne con prontitud fondos de seguro médico para pacientes ambulatorios. De acuerdo con el principio de gestión de asentamientos territoriales, la asignación y gestión de fondos de seguro médico general para pacientes ambulatorios implementa la política unificada de la ciudad, y las ciudades y condados son responsables en diferentes niveles de la gestión general y la asignación de fondos para pacientes ambulatorios de acuerdo con el asentamiento de pacientes hospitalizados. modelo y el alcance de las instituciones médicas designadas. Las agencias de seguros médicos a nivel municipal son responsables de las instituciones médicas a nivel municipal coordinan la liquidación de costos generales y la liquidación de las clínicas ambulatorias de seguros médicos de los empleados en la ciudad. Las instituciones de seguros médicos a nivel de condado son responsables de las instituciones médicas en general. liquidación de costos y liquidación de clínicas ambulatorias para empleados en instituciones médicas designadas dentro de su jurisdicción. Las instituciones médicas designadas por seguros médicos en todos los niveles deben presentar a tiempo los materiales de liquidación pertinentes para la coordinación de pacientes ambulatorios, y las agencias de seguros médicos deben revisar estrictamente los gastos médicos de coordinación de pacientes ambulatorios y asignar los fondos del seguro médico de coordinación de pacientes ambulatorios de manera oportuna. Mejorar las formas de pago y liquidación de gastos médicos. Incorporar los servicios médicos ambulatorios al contenido de gestión de convenios de las instituciones de seguros médicos designadas y establecer un sistema de análisis estadístico de gastos ambulatorios. Promover la reforma de los métodos de pago para pacientes ambulatorios e implementar métodos de pago como el control del monto total y el pago capitado para los servicios generales para pacientes ambulatorios que no son adecuados para el pago del paquete se pueden pagar según el proyecto; Los medicamentos negociados para el seguro médico nacional que se pagan por separado no se incluirán en los gastos totales del seguro médico de las instituciones médicas designadas.