Política de reembolso directo del seguro médico de la provincia de Shandong

Las últimas pólizas de seguro médico de la provincia de Shandong

1. Mejorar el trato del personal médico

1. Combinar las características de la industria médica, establecer un público. sistema salarial hospitalario, y mejorar los incentivos y limitaciones del mecanismo de distribución de ingresos para mejorar gradualmente el tratamiento del personal médico y ampliar razonablemente la brecha de ingresos. Con base en los resultados de la evaluación del desempeño, lograremos más recompensas por más trabajo, mejor desempeño e igual remuneración por igual trabajo, centrándonos en las primeras líneas clínicas, los puestos clave, la columna vertebral del negocio y el personal que haya realizado contribuciones sobresalientes. Está estrictamente prohibido establecer indicadores de generación de ingresos para el personal médico y está estrictamente prohibido vincular los ingresos del personal médico con los ingresos del hospital por medicamentos, exámenes y tratamientos. Desarrollar métodos científicos jerárquicos de diagnóstico y tratamiento. Uso integral del tratamiento médico, seguro médico, precio y otros medios para guiar a los pacientes a la atención primaria a nivel de base y promover la formación de un diagnóstico y tratamiento jerárquico y un orden médico de derivación bidireccional. A través de la cooperación técnica, el flujo de talentos, el apoyo a la gestión, etc., promoveremos el establecimiento de una división del trabajo y un mecanismo de colaboración entre instituciones médicas y de salud de base, hospitales a nivel de condado y grandes hospitales urbanos.

2. Las opiniones clave de la reforma médica mejorarán aún más los métodos de licitación y adquisición de medicamentos básicos y de uso común, garantizarán el suministro de medicamentos y establecerán un registro de integridad y un sistema de compensación del mercado para medicamentos centralizados. obtención. Investigar y formular políticas que conduzcan al papel de la medicina tradicional china y apoyen el desarrollo de la medicina tradicional china. Implementar compensaciones financieras y políticas preferenciales del gobierno para los hospitales de medicina tradicional china. Mejorar las políticas de pago de seguros médicos, fomentar el uso de los servicios de medicina tradicional china y promover el desarrollo de la medicina tradicional china. Sobre la base de la reforma piloto del método de cobro para las enfermedades dominantes de la medicina tradicional china, se ampliará el alcance del piloto, se agregarán las enfermedades piloto y se implementará el pago único por enfermedad para las enfermedades dominantes de la medicina tradicional china. medicamentos, y las normas de pago se determinarán razonablemente.

2. El pago del seguro médico se inclina hacia el nivel de base

1. Acelerar la promoción de la práctica médica. Emitir opiniones sobre la promoción de médicos para que ejerzan en múltiples ubicaciones, simplificar aún más los procedimientos de servicio, promover la gestión socializada de la seguridad del personal médico, mejorar las políticas y medidas para fomentar prácticas múltiples y promover el flujo ordenado y la asignación racional de talentos médicos y de salud. Introducir y reformar políticas y medidas tales como la adquisición y distribución de medicamentos esenciales, mecanismos de compensación, aplicaciones clínicas, asignación de personal y evaluación del desempeño. Establecer un mecanismo de garantía de suministro de medicamentos en escasez. Para los medicamentos que son clínicamente necesarios pero que tienen dosis pequeñas y escasean en el mercado, el suministro se asegurará mediante licitaciones y producción designada. Mejoraremos el sistema de reserva de medicamentos en escasez y nos centraremos en garantizar el suministro de medicamentos esenciales para la prevención y el tratamiento de enfermedades infecciosas y medicamentos de emergencia.

2. Implementar el posicionamiento de servicios de las instituciones médicas y de salud primarias. Implementaremos la política de preferir el pago del seguro médico al nivel de base, guiaremos a la gente para que busque tratamiento en instituciones médicas y de salud de base para enfermedades menores y promoveremos la formación de un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento. Implementar gradualmente servicios tipo médico de familia, haciendo de las instituciones de atención primaria y de salud la primera opción para el tratamiento médico de los residentes urbanos y rurales. Implementar la política de pensiones para los médicos rurales y adoptar diversos métodos para resolver adecuadamente los problemas de seguridad de las pensiones y las dificultades de vida de los médicos rurales de edad avanzada. En las mismas condiciones, las instituciones de atención primaria y de salud pueden dar prioridad a los médicos rurales que hayan obtenido el título de médico en ejercicio (asistente).

El tercero es integrar el seguro médico urbano y la nueva atención médica cooperativa rural.

Formular políticas y medidas para promover los servicios de telemedicina. Las áreas piloto para la reforma integral de los hospitales públicos a nivel de condado deben acelerar la construcción de la informatización.

El cuarto es la seguridad médica

Los riesgos médicos son principalmente riesgos médicos ambulatorios y riesgos médicos hospitalarios. Por lo tanto, el enfoque más práctico es considerar primero la compra de un seguro médico hospitalario. ¿Cuáles son las precauciones para el seguro médico?

1. Debe tener función de renovación garantizada.

El seguro médico hospitalario es generalmente de un año, es decir, el período de seguro es de un año, y el período de un año es necesario volver a contratar un seguro (llamado renovación). Muchos productos de seguro médico de hospitalización no garantizan la renovación, es decir, no hay problema en renovar el seguro cada año cuando el cliente es joven y sano, no importa cuántos años se renueve el seguro, aunque sean 30 o. 50 años, una vez que el cliente enferma y se presenta un reclamo, luego al renovar la póliza en el segundo año, la compañía de seguros puede exigir primas adicionales, excluir enfermedades o incluso rechazar la cobertura. La negación del seguro es legal. Esto se debe a que se trata de una póliza de un año. Transcurrido un año, el contrato de seguro se rescinde y continuar asegurando el año siguiente significa iniciar un nuevo contrato. Las compañías de seguros y los asegurados pueden elegir entre sí. Ambas partes pueden negociar términos, precio y protección para continuar firmando el contrato. Si no se puede llegar a un acuerdo, pueden optar por no renovar la póliza. Por tanto, no está mal que una compañía de seguros evalúe el riesgo del asegurado antes de iniciar un nuevo contrato. El seguro cubre riesgos inciertos. Si el riesgo ha sido determinado, no es un seguro sino un alivio.

Si el producto adquirido tiene una función de renovación garantizada, después de ingresar al período de renovación garantizada, la póliza aún se puede renovar el próximo año, incluso si el monto del reclamo alcanza cientos de miles de dólares.

Es decir, una vez que la compañía de seguros acepta que el asegurado entre en el estado de renovación garantizada, la compañía de seguros pierde el derecho a elegir al asegurado, pero el asegurado aún tiene derecho a elegir la compañía de seguros mientras el asegurado solicite la renovación. , la compañía de seguros no tendrá más remedio que aceptarlo.

El llamado "tipo de pago fijo" es relativo al tipo de gasto.

La base de compensación para el seguro de tipo de gasto son las facturas. El importe de la compensación sólo puede ser inferior al coste real. Por el contrario, las prestaciones de seguro fijas se pagan en función de una cantidad de seguro previamente acordada, independientemente de cuánto se gaste realmente. Por lo tanto, es muy posible que el importe pagado por la compañía de seguros sea superior al gasto real (por supuesto, también es posible que sea inferior al gasto real). La cantidad más alta se puede utilizar para pagar nutrición, trabajo perdido, transporte, compañía, atención de enfermería y servicios médicos de mayor nivel y calidad, como habitaciones privadas y consultas de expertos. Además, a menudo no es necesario proporcionar facturas originales al resolver reclamaciones de seguro médico de hospitalización de pago fijo, el procedimiento es sencillo y es menos probable que se produzcan disputas sobre reclamaciones. No entra en conflicto con si usted compra un seguro médico social o un seguro médico de otras compañías de seguros. Se puede decir que es una protección adicional. La mayoría de las compañías de seguros estipulan que el seguro médico basado en costos solo cubre los gastos médicos dentro del alcance de la seguridad social. Según el principio de reembolso de costos, si el cliente ha sido reembolsado a través de la seguridad social u otras instituciones, la compañía de seguros solo reembolsará la parte restante. .

Por lo tanto, a la hora de contratar un seguro médico de hospitalización, asegúrese de informarse si se requiere la factura hospitalaria original a la hora de realizar una reclamación. Especialmente para las personas que ya tienen un seguro médico de la seguridad social u otras compañías de seguros, lo mejor es adquirir un seguro médico de hospitalización de tarifa fija que no requiera factura.

En tercer lugar, lo mejor es tener un seguro principal

Si contratamos un seguro médico con un seguro adicional, muchas veces tenemos que gastar mucho dinero para comprar un seguro adicional, o incluso En absoluto, incluso si el "seguro principal" requerido no se niega a mitad de camino, pueden surgir problemas si el seguro principal expira o el seguro adicional deja de ser válido por otras razones.

3. Incluso si el seguro no se rechaza a mitad de camino, el seguro adicional no es necesariamente un "seguro universal".

4. Lo mejor es cubrir accidentes y enfermedades

Entre los seguros médicos de hospitalización que hay en el mercado, algunos sólo cubren la hospitalización por accidente, otros sólo cubren la hospitalización por enfermedad, y algunos Ambos deben pagar primas de seguro. Por lo tanto, todos deben leer atentamente los términos del seguro al comprar. Lo mejor es cubrir tanto la hospitalización por accidente como la hospitalización por enfermedad.

5. Intenta comprar el de mayor calidad.

Si eliges uno de menor calidad, puede parecer que estás ahorrando un poco de dinero, pero en realidad estás sufriendo mucho. pérdida.

6. Contratar un seguro de responsabilidad a todo riesgo

Si compramos un seguro de responsabilidad menos, la prima no será ni mucho menos, pero el importe de la indemnización será mucho menor. Por lo tanto, cuando contratamos un seguro, debemos hacer todo lo posible para elegir un seguro que cubra los cinco elementos de "hospitalización", "hospitalización por enfermedades graves", "hospitalización", "hospitalización por enfermedades graves", "cirugía", "órganos". trasplante" y "unidad de cuidados intensivos" Seguro de responsabilidad civil.

7. Insistir en continuar con el seguro

Para cambiar el concepto de que “no vale la pena si no te hospitalizas ni cobras dinero”, debes tener muy claro el propósito del mismo. tu seguro? "¿Es para recibir cientos de miles de yuanes en compensación? ¿Cómo seríamos si recibiéramos cientos de miles de yuanes en compensación? Tal vez nuestras piernas y nuestros brazos hayan desaparecido y nuestros riñones hayan sido reemplazados. ¿Queremos? esto? Por supuesto que no queremos. Queremos comprar un seguro y no queremos enfermarnos una vez. Queremos donar todas las primas del seguro a otros. El seguro de hospitalización de pago está disponible localmente, es mejor elegirlo. El límite total no es el límite del artículo.

Conocimientos relacionados: ¿Qué es el seguro médico?

El seguro médico sí. un tipo de seguro que compensa a los empleados por los gastos médicos causados ​​por enfermedades. El seguro social proporciona servicios médicos necesarios o asistencia material debido a enfermedades, lesiones o partos, como la atención médica pública de China, la atención médica del seguro laboral, etc. los empleados en mi país corren a cargo del estado, las unidades y los individuos** **, con el fin de reducir la carga sobre las empresas y evitar el desperdicio

Proporción y proceso de reembolso del seguro médico de Shandong

El seguro médico para residentes urbanos y rurales de Shandong fusionará la tasa de reembolso por enfermedades graves en no menos del 50% a partir de ahora

Me enteré por el gobierno provincial que nuestra provincia ha emitido las "Opiniones sobre el establecimiento de un seguro médico básico para residentes". Sistema de Seguro Médico", aclarando que a partir del 1 de enero de este año se integrará el seguro médico básico para residentes urbanos y el nuevo sistema médico cooperativo rural para establecer un sistema unificado para toda la provincia. El sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales proporciona a los residentes urbanos y rurales igualdad de acceso a los beneficios del seguro médico básico.

Los residentes urbanos y rurales dentro de la región administrativa de esta provincia que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados, incluidos los residentes rurales y los residentes urbanos no empleados, pueden participar en el seguro médico básico para residentes.

Nodo de tiempo

Básicamente realizar la coordinación a nivel municipal

Desde la perspectiva del objetivo de integrar el seguro médico urbano y rural, nuestra provincia integrará el seguro médico básico para los residentes urbanos y la nueva cooperación rural Sistema médico, realizar la unidad orgánica de "sistema básico, sistema de gestión, estándares de políticas, pagos y liquidaciones, sistemas de información, servicios de gestión" y establecer la unidad orgánica de "sistema básico, sistema de gestión, estándares de políticas , pagos y liquidaciones, sistemas de información, servicios de gestión". Nuestra provincia integrará el sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y el nuevo sistema médico cooperativo rural para lograr la unidad orgánica de "sistemas básicos, normas de pólizas, pagos y liquidaciones, sistemas de información y servicios de gestión" y establecer un sistema que sea " "El sistema de seguro médico básico para residentes, "justo y accesible", beneficia en gran medida a los residentes asegurados.

En el momento específico, el trabajo de integración estará completamente completado; en 2015, la coordinación a nivel municipal se logrará básicamente. Se entiende que los residentes urbanos y rurales que no estén cubiertos por el seguro médico básico para empleados dentro de la región administrativa de la provincia, incluidos los residentes rurales, los residentes urbanos no empleados y otro personal especificado por el estado y la provincia, pueden participar en el seguro médico básico de los residentes. Además, nuestra provincia también establecerá un fondo de seguro médico básico para los residentes. El fondo se coordinará a nivel municipal y será recaudado, pagado y administrado a nivel municipal (ciudades que aún no cuentan con las condiciones para la unificación). La recaudación y los gastos del fondo pueden establecer primero un sistema de fondo de ajuste municipal), todos los ingresos y gastos unificados del fondo a nivel municipal se realizarán a finales de 2017.

Período de pago

Más de 8 veces el ingreso disponible de los residentes

Se entiende que después de que nuestra provincia establezca un fondo de seguro médico básico para los residentes, las ciudades Siga el "pago individual", los fondos se recaudan a través de "subsidios gubernamentales" y otros métodos, y se rompen las restricciones sobre las identidades de los residentes urbanos y rurales, lo que permite a los residentes elegir voluntariamente los niveles de pago. El estándar mínimo de financiación para el seguro médico básico para los residentes urbanos es de no menos de 400 yuanes, de los cuales el subsidio gubernamental no es inferior a 320 yuanes. En cuanto a las prestaciones del seguro médico, el ratio de pago medio de los fondos para gastos de hospitalización dentro del alcance de la póliza no es inferior al 70%.

Nuestra provincia también propuso que el límite máximo de pago de los fondos para gastos de hospitalización dentro del alcance de la política de cada ciudad debería alcanzar más de 8 veces el ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos y rurales. Además, la brecha en los ratios de pago de fondos entre los diferentes niveles de instituciones médicas debería ampliarse adecuadamente, con una brecha no inferior al 10%. Dentro del alcance de la política, el índice de pago promedio del fondo de honorarios para pacientes hospitalizados no será inferior al 70%, y el índice de pago del fondo de honorarios para pacientes ambulatorios no será inferior al 50%.

Tratamiento médico cómodo

La relación de seguro médico puede transferirse y continuarse en otros lugares

Nuestra provincia ha dejado claro que los residentes que participan en un seguro médico básico Disponer de servicios médicos proporcionados por la ciudad donde solicitan tratamiento médico. Además, el departamento de recursos humanos y seguridad social de nuestra provincia formulará medidas para la transferencia y continuación de la relación de seguro médico básico de la provincia para los residentes, establecerá un mecanismo de coordinación y gestión remota y calculará el número acumulado de años de seguro para los residentes asegurados. en cada distrito y ciudad, a fin de realizar el flujo y transferencia de la protección de los derechos e intereses de los residentes asegurados. Además, nuestra provincia también promoverá la liquidación de tratamientos médicos en línea en diferentes lugares dentro de la provincia, establecerá un mecanismo de cooperación para la liquidación de tratamientos médicos en diferentes lugares de las provincias, explorará el establecimiento de un mecanismo de conversión entre el seguro médico básico para residentes y seguro médico básico para empleados y darse cuenta de la compatibilidad de diferentes sistemas de seguros en términos de períodos de pago y beneficios Conectarse entre sí. El periodista supo que el seguro médico básico de los residentes implementará el catálogo unificado de medicamentos, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, el catálogo de consumibles médicos de alto valor y el catálogo de alcance de instalaciones de servicios médicos de la provincia.

Índice de reembolso

El índice de reembolso por enfermedad grave no será inferior al 50%

En términos de seguro de enfermedades críticas y asistencia médica, nuestra provincia llevará contratar un seguro de enfermedades críticas para compensar los elevados gastos médicos y explorar el establecimiento de un seguro complementario de enfermedades críticas de varios niveles. Además, también haremos un buen trabajo conectando los sistemas de seguro médico básico y asistencia médica de los residentes, y estableceremos y mejoraremos el mecanismo de recopilación e intercambio de información del seguro médico básico, la asistencia médica y las instituciones médicas designadas de los residentes.

Se entiende que los fondos del seguro de enfermedades graves se gastarán de acuerdo con una determinada proporción o cantidad del fondo de seguro médico básico de los residentes. En principio, el estándar de financiación anual se controla en aproximadamente el 10% de los residentes. 'Estándar de financiación del seguro médico básico y hacer ajustes oportunos a los cambios en los costos médicos. Además, los fondos del seguro de enfermedades críticas de los residentes se administran en cuentas separadas y se contabilizan de forma independiente. La tasa de pago real de los fondos del seguro de enfermedades graves para los gastos médicos elegibles de los residentes asegurados no será inferior al 50%. En principio, cuanto mayores sean los gastos médicos, mayor será la tasa de pago.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros