Reglamento municipal del seguro médico para enfermedades críticas de Yinchuan, alcance del reembolso del seguro médico para enfermedades críticas del municipio de Yinchuan

Artículo 1 De conformidad con los requisitos nacionales, distritales y municipales para acelerar la construcción del sistema de seguro médico, y con el fin de estandarizar aún más la gestión ambulatoria de enfermedades graves del seguro médico básico para los empleados urbanos en nuestra ciudad, de acuerdo con las "Disposiciones provisionales sobre el seguro médico básico para empleados urbanos en Yinchuan" Según las disposiciones del "Aviso de la Oficina General del Gobierno Popular Municipal de Yinchuan sobre el ajuste unificado de la póliza de seguro médico básico para empleados urbanos Empleados de la Ciudad”, se formulan estas medidas.

El artículo 2 "Enfermedades graves ambulatorias" mencionado en estas medidas se refiere a enfermedades que no pueden curarse en el corto plazo, requieren tratamiento ambulatorio a largo plazo o de por vida, tienen altos gastos médicos y requieren subsidios del gobierno. fondo de planificación general.

Artículo 3 Tipos de enfermedades graves ambulatorias

Según el nivel de financiación y capacidades de garantía, el número de enfermedades graves ambulatorias cubiertas por el seguro médico básico para los empleados urbanos en la ciudad de Yinchuan se determina provisionalmente que son quince tipos: enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artritis reumatoide, secuelas de enfermedad cerebrovascular, hepatitis viral crónica, glomerulonefritis crónica, síndrome nefrótico crónico, insuficiencia renal crónica. , enfermedad de trasplante de órganos, lupus eritematoso sistémico, psicosis, anemia aplásica y diversos tumores malignos.

Artículo 4 Aplicación y tratamiento de enfermedades graves ambulatorias

(1) Los empleados asegurados que padecen cuatro enfermedades graves ambulatorias, a saber, enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes y artritis reumatoide, deben mantener dos El certificado de diagnóstico de enfermedad y el informe de inspección correspondiente, la tarjeta de identificación y la tarjeta de seguro médico de una institución médica por encima del nivel dos (incluido el nivel dos) deben completarse en el formulario de aprobación de enfermedades graves para pacientes ambulatorios en la oficina de seguro médico de una institución médica designada por encima del nivel dos (incluido el nivel dos) en el área coordinadora, previa aprobación, Solicitar el "Libro de Recetas de Enfermedades Graves para Pacientes Ambulatorios".

(2) Los empleados asegurados que padecen otras 11 enfermedades graves ambulatorias distintas de las cuatro enfermedades graves ambulatorias anteriores deben traer una copia de la primera página de su registro médico de hospitalización reciente o certificado de alta, documento de identidad y certificado médico. tarjeta de seguro al área de coordinación 2 La Oficina de Seguro Médico de las instituciones médicas designadas por encima del nivel 1 (incluido el nivel 2) completa el formulario de aprobación de enfermedades graves para pacientes ambulatorios y, una vez aprobado, se procesará el "libro de recetas de enfermedades graves para pacientes ambulatorios".

(3) Las instituciones médicas designadas que revisan y aprueban enfermedades graves para pacientes ambulatorios deben establecer un grupo de expertos para la identificación de enfermedades graves para pacientes ambulatorios compuesto por expertos iguales o superiores al médico jefe adjunto, y revisar periódicamente las solicitudes para enfermedades graves para pacientes ambulatorios. diagnóstico de acuerdo con las "Normas técnicas de Yinchuan para el diagnóstico ambulatorio de enfermedades graves" para la confirmación de los empleados asegurados (se debe exigir a los solicitantes que se sometan a un examen físico si es necesario). La oficina de seguro médico de la institución médica designada llegará a una conclusión de aprobación basada en las opiniones del grupo de expertos, notificará al solicitante, emitirá un "Libro de recetas para enfermedades graves para pacientes ambulatorios" a los empleados asegurados calificados y enviará la información al seguro médico local. agencia para registro.

(4) Las instituciones médicas designadas y los expertos médicos que revisan y aprueban enfermedades graves para pacientes ambulatorios deben confirmar y aprobar enfermedades graves para pacientes ambulatorios de acuerdo con los principios de apertura, imparcialidad y justicia. Para enfermedades graves para pacientes ambulatorios aprobadas y confirmadas por instituciones médicas designadas en violación de las regulaciones, la agencia de seguro médico rescindirá inmediatamente los beneficios por enfermedades graves para pacientes ambulatorios que disfrutan los empleados asegurados, y el fondo de seguro médico no pagará los gastos incurridos. Las enfermedades de los empleados asegurados aprobados en violación de la reglamentación se regirán por estas Medidas. Especificar los procedimientos para su reaprobación y confirmación.

Artículo 5 Gestión del tratamiento médico de enfermedades graves para pacientes ambulatorios

(1) Los empleados asegurados deben tener el "Libro de recetas para enfermedades graves para pacientes ambulatorios", la tarjeta de seguro médico y el documento de identidad para elegir 1-2 servicios médicos designados Cuando una institución proporciona tratamiento médico ambulatorio, la institución médica designada seleccionada deberá firmar un "Acuerdo de Servicio de Tratamiento de Enfermedades Graves para Pacientes Ambulatorios" con los empleados asegurados y cargar la información a la agencia de seguro médico en el lugar asegurado para su archivo.

(2) Si los empleados asegurados no están satisfechos con los servicios de la institución médica designada seleccionada y necesitan cambiar la institución médica designada para recibir tratamiento, deben registrarse en la institución médica designada recientemente seleccionada del 1 de diciembre al 31 de cada año, cambie de institución médica, vuelva a firmar el "Contrato de Servicio de Tratamiento de Enfermedades Graves para Pacientes Ambulatorios" y el "Contrato de Servicios de Tratamiento de Enfermedades Graves para Pacientes Ambulatorios" original terminará automáticamente. Las instituciones médicas designadas recientemente seleccionadas deben cargar la información en la agencia de seguros médicos en el área asegurada para su registro. A partir de enero del año siguiente, los empleados asegurados recibirán tratamiento ambulatorio de enfermedades graves en las instituciones médicas designadas recientemente.

(3) El "Formulario de aprobación de enfermedades graves para pacientes ambulatorios", el "Libro de recetas para enfermedades graves para pacientes ambulatorios" y el "Acuerdo de servicios de tratamiento de enfermedades graves para pacientes ambulatorios" son elaborados de manera uniforme por la agencia de seguro médico. Después de la implementación de estas medidas, en el "Libro de recetas para enfermedades graves para pacientes ambulatorios" recién publicado y actualizado se le debe colocar una fotografía reciente en color de dos pulgadas del paciente sin corona y se le debe sellar el sello de la oficina de seguro médico del país designado. Institución médica donde se emite el libro.

(4) Al recibir una consulta, el médico receptor debe verificar la identidad del paciente que posee el "Libro de recetas para enfermedades graves para pacientes ambulatorios" para evitar suplantaciones. Para los familiares de pacientes con problemas de movilidad que compren medicamentos en su nombre, se debe exigir al comprador que proporcione las tarjetas de identidad del paciente y del comprador.

(5) El tratamiento médico ambulatorio de enfermedades graves debe seguir estrictamente el principio de "tratamiento según la enfermedad, examen razonable y uso racional de los medicamentos".

(6) Los elementos de diagnóstico y tratamiento de enfermedades graves ambulatorias y el alcance de la medicación deben cumplir con el “Catálogo Estándar de Pago de Artículos de Diagnóstico y Tratamiento del Seguro Médico Básico e Instalaciones de Servicios Médicos y de Pago de Consumibles Médicos” de la región autónoma y el “Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico y del Seguro de Accidentes de Trabajo”.

(7) Al recibir pacientes ambulatorios con enfermedades graves, las instituciones médicas designadas deben realizar el diagnóstico y el tratamiento de acuerdo con las enfermedades aprobadas en el "Libro de prescripción de enfermedades graves para pacientes ambulatorios que no pertenecen a las actividades aprobadas". enfermedades y seguros no médicos tratamiento médico Los gastos no se pueden declarar en el "Libro de recetas para enfermedades graves para pacientes ambulatorios", y las recetas y las órdenes de examen y tratamiento deben emitirse por separado.

(8) Al prescribir los medicamentos y elementos de tratamiento requeridos, el médico receptor debe verificar y calcular la cantidad de medicamentos recetados previamente en el "Libro de recetas de enfermedades graves para pacientes ambulatorios si los medicamentos recetados en el período anterior". no se han agotado, no se emitirán más recetas.

(9) La dosis de medicamentos recetados para enfermedades ambulatorias graves no puede exceder las 4 semanas seguidas (la infusión intravenosa no debe exceder los 3 días y la medicina herbaria china no debe exceder las 7 dosis). No está permitido prescribir medicamentos en exceso ni prescribir varios medicamentos con el mismo efecto curativo ni repetir los artículos de inspección.

(10) Los empleados asegurados que son hospitalizados debido a enfermedades ambulatorias graves no pueden tomar medicamentos relacionados con enfermedades ambulatorias graves cuando son dados de alta.

Artículo 6 Para gastos médicos ambulatorios por enfermedades graves que cumplan con los requisitos prescritos para el tratamiento ambulatorio en instituciones médicas designadas en instituciones médicas designadas, dentro de un año de seguro médico, las personas primero deben pagar 500 yuanes de su bolsillo, y si el resto está dentro del límite máximo de pago del fondo general, el empleado El individuo paga el 30% y el fondo general paga el 70%.

El artículo 7 establece un sistema de límite máximo de pago anual para enfermedades graves ambulatorias. El límite máximo de pago del fondo anual del seguro médico para cada tipo de enfermedad será determinado y anunciado por la agencia regional coordinadora del seguro médico antes de finales de diciembre de cada año.

Artículo 8 Dentro de un año de seguro médico, los gastos médicos por enfermedades graves de pacientes hospitalizados y ambulatorios que excedan el límite de pago máximo del fondo común general deben resolverse mediante grandes subsidios para gastos médicos y otros medios.

Artículo 9 Para los gastos médicos graves ambulatorios incurridos por empleados asegurados en instituciones médicas designadas, la parte que debe soportar el individuo se pagará con fondos de la cuenta personal o en efectivo, y la parte pagadera con el fondo general será pagado por la agencia de seguro médico de acuerdo con la disposición para la liquidación y el pago a las instituciones médicas designadas. Los gastos incurridos en violación de las disposiciones de la póliza de seguro médico y del "Contrato de Servicio de Seguro Médico" no se pagarán con la caja del seguro médico.

Artículo 10 Los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social y las agencias de seguros médicos municipales, de condado (ciudad) y distrito deben establecer un sistema de inspección diaria para enfermedades graves de pacientes ambulatorios y fortalecer la aprobación, confirmación y servicio de pacientes ambulatorios. Enfermedades graves en las instituciones médicas designadas. Supervisión e inspección, si se encuentran violaciones, además de recuperar los honorarios de violación ocurridos, los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social podrán suspender o cancelar los derechos de prescripción de seguros médicos de los médicos directamente responsables. y suspender o cancelar las instituciones médicas designadas, dependiendo de las circunstancias de las violaciones. Los actos ilegales de defraudar los fondos del seguro médico mediante fraude, engaño u otros medios serán sancionados de conformidad con las leyes y reglamentos del seguro social; Las circunstancias sean graves, serán trasladadas a órganos judiciales para su tramitación.

Artículo 11 Las medidas para la gestión y revisión y renovación de los convenios ambulatorios de enfermedades graves serán formuladas por la agencia municipal de seguros médicos y se implementarán luego de ser presentadas a la dirección municipal de recursos humanos y seguridad social para su aprobación.

Artículo 12 Las normas técnicas para el diagnóstico ambulatorio de enfermedades graves, los elementos de diagnóstico y tratamiento y el alcance de la medicación serán formulados por separado por el departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social en conjunto con los departamentos pertinentes.

Artículo 13 Los tipos de enfermedades ambulatorias graves, los elementos de diagnóstico y tratamiento y el alcance de la medicación serán ajustados oportunamente por el departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social con base en el funcionamiento del fondo de planificación general.

Artículo 14 El tratamiento médico ambulatorio de enfermedades graves para jubilados y funcionarios residentes en otros lugares se regirá por la normativa pertinente.

Artículo 15 Estas medidas entrarán en vigor el 1 de julio de 2011 y, al mismo tiempo, se abolirán las "Opiniones de prueba sobre el tratamiento de enfermedades específicas en la clínica ambulatoria del seguro médico básico para empleados urbanos de Yinchuan" . Si la póliza de seguro médico básico para empleados urbanos para pacientes ambulatorios de enfermedades graves que ha sido emitida por cada región coordinadora es inconsistente con las disposiciones de estas Medidas, estas Medidas se aplicarán.