¿Desmontaje y montaje del tapón magnético del arrancador de avión?
Vi un informe de accidente en el que el tapón magnético del motor de arranque se soltó, lo que provocó que el aceite del motor se escapara y el motor se detuviera al ralentí. Espero que inspire a todos en su trabajo diario. El 8 de julio de 2019, un avión 737-800 ZS-ZWE sufrió una fuga de aceite en uno de sus motores y se detuvo en el aire en el Aeropuerto Internacional de Johannesburgo. El 8 de agosto de 2019 se publicó un informe preliminar sobre el incidente.
El 8 de julio de 2019, un avión 737-800 ZS-ZWE (40854/5518) de Kulula Company voló desde el Aeropuerto Internacional de Ciudad del Cabo (FACT) al Aeropuerto Lanseria (FALA), se produjo una fuga de aceite en el Motor número 1 en camino, lo que provocó una parada en vuelo (ISFD). El avión se desvió al Aeropuerto Internacional de Johannesburgo (FAOR) y la tripulación aterrizó de forma segura con un motor.
El informe preliminar encontró que la fuga de aceite del motor se debió a que el tapón magnético se aflojó durante el vuelo. La razón fue que los procedimientos AMM correspondientes no estaban apretados ni asegurados.
01.
La historia del incidente
Historia del Vuelo
Un avión de Comair Limited operado por Kulula, número de vuelo CAW494 , volando desde el Aeropuerto Internacional de Ciudad del Cabo (FACT) al Aeropuerto Lanseria (FALA) el 8 de julio de 2019. En el avión viajaban seis miembros de la tripulación y 188 pasajeros.
Según el informe del piloto, 10 millas náuticas (NM) antes de iniciar el descenso, la tripulación notó un aviso de bajo nivel de aceite en el motor nº1 y la indicación era del 17% (menos del 20%, (4 cuartos de galón) activaría la alarma de bajo volumen de aceite).
Después de descubrir la advertencia, la tripulación se comunicó con Lanseria Air Traffic Control (ATC) de acuerdo con los requisitos de la lista de verificación de emergencia y solicitó descender desde 33,000 pies (ft) o nivel de vuelo (FL) 330 a FL210. con antelación y describir la emergencia.
Declaró además que se comunicaron con el Centro de Control de Mantenimiento (MCC) para solicitar mayor asistencia técnica.
MCC recomendó que la tripulación continuara volando al aeropuerto de Lanseria y monitoreara el nivel de aceite del motor de la aeronave hasta que alcance el 0%, momento en el cual deben apagar el motor.
Si el nivel de aceite del motor número 1 llega al 0% antes de llegar a Lanseria, y si el vuelo está permitido, MCC también exigirá que la tripulación se desvíe al Aeropuerto Internacional de Johannesburgo (FAOR).
La tripulación decidió continuar hasta Lanseria y continuó monitoreando el indicador de nivel de aceite del motor del avión, pero el nivel de aceite no dejó de bajar.
Cuando el avión llegó a Lanselia, el indicador de bajo nivel de combustible del motor alcanzó el 0%. La tripulación solicitó una maniobra de ida y vuelta y se desvió al aeropuerto internacional de Johannesburgo, y recibió permiso.
La tripulación realizó el procedimiento de parada del motor en el aire, y se apagó el motor nº1. Luego, el avión voló al Aeropuerto Internacional de Johannesburgo y solicitó un nuevo descenso hasta FL110 antes de ser entregado a vigilancia por radar.
La tripulación realizó procedimientos de aterrizaje de emergencia en el Aeropuerto Internacional de Johannesburgo y el Servicio de Bomberos y Rescate de Emergencia del Aeropuerto (AEFRS) estaba en espera. La aeronave aterrizó de forma segura en la pista 21L y fue escoltada hasta el espacio de estacionamiento por personal de rescate y bomberos de emergencia del aeropuerto.
No hubo heridos y la aeronave no sufrió daños. Los daños sufridos por la aeronave se limitaron al motor de arranque.
El accidente de la aeronave se produjo en condiciones climáticas diurnas en la parte sur de FAPS FAR75, a 30 millas náuticas de Lanseria.
02.
Mensaje izquierdo
Motor número 1
Una revisión preliminar de los registros de mantenimiento de la aeronave involucrada encontró que el accidente motor Una revisión de los registros de mantenimiento reveló lo siguiente:
Según los registros de mantenimiento, el 7 de julio de 2019, en el aeropuerto George, el motor n.° 1 experimentó una falla en el arranque durante el proceso de arranque después del empuje, lo que fue seguido por un comienzo de reemplazo de la máquina.
El 7 de julio de 2019, el mismo día en que se instaló el motor de arranque, después de que un técnico calificado lo aprobara en el lugar, el avión voló al Aeropuerto Internacional de Ciudad del Cabo.
El 8 de julio de 2019, durante el vuelo después de despegar del Aeropuerto Internacional de Ciudad del Cabo, el motor experimentó una pérdida de aceite, lo que provocó que se apagara en el aire. Luego, el avión se desvió hacia el Aeropuerto Internacional de Johannesburgo. Aeropuerto para garantizar que el avión aterrizó de forma segura.
03.
Datos de vuelo registrados
D-FDR
Según el análisis de datos descargado por DFDR, los registros de datos son los siguientes: siguiente:
D-FDR
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A las 11:11:25, el motor No. 1 comenzó a mostrar signos de disminución en el volumen de aceite, con un valor registrado de 12,8 unidades. A las 11:07:53, es decir, hace 06 minutos y 24 segundos, el récord de volumen de petróleo fue de 13,3 unidades.
Durante el proceso de crucero, la cantidad de aceite en el motor izquierdo continuó disminuyendo a un ritmo constante, quedando 3 unidades a las 11:54:01. Luego, a las 12:10:29, aproximadamente durante el descenso, el volumen de aceite del motor izquierdo comenzó a disminuir a un ritmo menor a 1 unidad.
A las 12:14:37, aproximadamente en el momento de la vuelta sobre Lanseria, el nivel de combustible bajó a 0. Después de esto, el flujo de combustible al motor izquierdo cayó a cero aproximadamente a las 12:17:32, que fueron 02 minutos y 55 segundos después de que el nivel de aceite en la pantalla de la cabina alcanzara la indicación de 0 unidades.
La presión de aceite del motor izquierdo cayó a 0 aproximadamente a las 12:18:12, 40 segundos después de que se cortó el flujo de combustible.
En aproximadamente 1 hora, 6 minutos y 44 segundos (11:07:53 a 12:14:37), el aceite del motor izquierdo disminuyó de 13,3 unidades a 0 unidades.
04.
Pruebas e Investigaciones
Pruebas e Investigaciones
Según la SAAT, durante las inspecciones posteriores al accidente, se constató que Había petróleo. Además, se encontró una carcasa de bloqueo magnético de llenado/drenaje del motor de arranque dentro de la capota.
Durante la instalación del arrancador, el personal de mantenimiento no siguió los requisitos de la norma 737600/700/800/900 AMM (edición 69, 15 de junio de 2019), que requiere el uso de una jeringa o el uso de gravedad para repostar.
Además, el personal de mantenimiento no siguió los requisitos de la 737600/700/800/900 AMM (edición 69, 15 de junio de 2019), que requiere que el tapón de drenaje/llenado del motor de arranque esté apretado al 7.3 -4,52 Nm o 65,0-40,0 in-lb, y asegurado.
05.
Hallazgos Preliminares
Hallazgos Preliminares
El personal de mantenimiento obtuvo la autorización de mantenimiento el 26 de julio de 2018, la cual es válida hasta 2 de octubre de 2020.
Las consultas con el personal de mantenimiento revelaron que no usó el AMM debido a una falla de software en la computadora que estaba usando. Además, la base del enchufe magnético no se apretó ni se aseguró con un fusible después de instalar el motor de arranque.
La fuga de aceite del motor se debió a que el tapón magnético se aflojó durante el funcionamiento porque no estaba apretado y asegurado con un fusible de acuerdo con los procedimientos AMM correspondientes.
06.
Información del personal
Información del personal
De acuerdo con los procedimientos de gestión aprobados y los procedimientos de South African Aviation Technology (SAAT), Los Ingenieros de Mantenimiento de Aeronaves (AME) que realizan mantenimiento de aeronaves cumplen con las calificaciones, evaluaciones y autorización para realizar mantenimiento de aeronaves.
Entrevistas con AME y evidencia proporcionada por controladores de tránsito aéreo (ATC) indican que:
En la fecha del reemplazo del motor de arranque, 7 de julio de 2019, en la terminal del Aeropuerto George (FAGG) , el AME, con sede permanente en Ciudad del Cabo, es el único que está de servicio para realizar tareas de mantenimiento para el AME local.
ZS-ZWE (avión con motor inactivo) aterrizó en FAGG (Aeropuerto George) a las 0646Z el domingo 7 de julio de 2019. Fue lanzado desde el puesto de estacionamiento a las 0720Z, tuvo dificultades para arrancar el motor 1 y la aeronave fue remolcada de regreso al puesto de estacionamiento.
AME llamó a MCC en Johannesburgo para informarles del fallo del motor de arranque ZS-ZWE. El MCC informó a AME que no había un motor de arranque de repuesto disponible, pero sí un motor de arranque de repuesto disponible en el taller de motores. Luego se le informó que había una pieza de arranque de repuesto disponible y que se entregaría al aeropuerto George ese día para su reemplazo. El motor de arranque 1125z llegó desde Johannesburgo por ZS-ZWB.
1149z, ¿llega el próximo avión de Kulula? ZS-ZWJ.
Después de llegar a ZS-ZWJ, AME debe primero completar la "inspección de parada" (inspección de parada corta de ruta) en ZS-ZWB para prepararse para la salida a las 1155Z.
AME completó la "inspección de parada" del ZS-ZWJ y el avión despegó a las 12:23 pz.
Luego, AME comenzó a desmontar el motor de arranque defectuoso y notó que el número de pieza del motor de arranque era diferente del número de pieza que se iba a instalar. Se comunicó con MCC sobre el número de pieza para confirmar su intercambiabilidad. La intercambiabilidad de los números de pieza 3505945-9 y 3505945-10 se confirmó a través de IPC.
El siguiente avión de Mango, ZS-SJB, llegó a las 12.25z. El AME tenía que estar en el avión porque era el responsable de ponerse los auriculares y la palanca de cambios, y el piloto era el responsable de la inspección de parada de línea. El avión despegó a las 13:00 Z y AME continuó realizando el reemplazo del motor de arranque en el avión ZS-ZWE.
Durante el proceso de sustitución del motor de arranque aterrizó una aeronave SAFAIR. SAAT sólo proporciona asistencia de respaldo a las aeronaves SAFAIR. La aeronave necesitaba ayuda con los tanques de oxígeno, pero AME les informó que no estaba cualificado para realizar dicho mantenimiento.
ZS-ZWE completó el reemplazo del motor de arranque y despegó a las 1329Z.
AME informó que completó el llenado y firma de documentos e informó al SAAT MCC de la situación después del despegue de ZS-ZWE. Escaneó una copia del TL/36 (Informe de Defectos) y la envió por correo al SAAT MCC. También completó y presentó un informe GT/79 (Informe de demora).
07.
Apéndices
Apéndices
▌Apéndice 1: Servicio de arranque (repostaje/drenaje de aceite)
Apéndice 1: Servicio del motor de arranque (drenaje/llenado de aceite)
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▌Apéndice 2: Instalación de la carcasa del enchufe magnético
Apéndice 2: Instalación de la carcasa del enchufe magnético
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08.
Pensamiento y resumen
Después de leer el informe completo , ¿qué opinas?
Hablemos de mi análisis de los “factores humanos” en este incidente.
▌Falta de apoyo del equipo
Se puede ver en el informe que se trata de un personal de mantenimiento que está destinado en el extranjero y que está en un aeropuerto pequeño. quien trabaja ese día.
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En la fecha del mantenimiento, el 7 de julio de 2019, el AME que tiene su base permanente en Ciudad del Cabo era la única persona de servicio en un servicio de relevo para el AME local en la estación de la línea George Aerodrome (FAGG).
El software de la computadora no funciona y no puede ver el AMM
Trabaja solo, sin controles ni recordatorios de otros.
Otros departamentos de la empresa no le brindaron más apoyo
También es un problema si el soporte de herramientas y logística puede mantenerse al día
▌Estará muy ocupado en el corto plazo y el reemplazo el trabajo será interrumpido
Se puede ver en el informe que de 11:25 a 13:29, después de que llegó el avión que transportaba materiales de aviación, estuvo muy ocupado, corriendo entre 4 aviones (ZS-ZWE, ZS-ZWB, ZS-ZWJ, ZS-SJB), tres liberaciones de parada corta más una solución de problemas de reemplazo de motor de arranque, más un servicio de parada corta de aeronave.
0646
El avión accidentado ZS-ZWE entró en puerto y empezó a realizar una breve parada
0720
36 minutos después
ZS-ZWE fue botado y remolcado debido a una falla en el motor de arranque. Comenzó a comunicarse con el MCC de la aerolínea, quien le dijo que quitara el motor de arranque del motor de repuesto y lo trajera durante el vuelo.
1125
3 horas y 55 minutos después
Llegó el avión ZS-ZWB con motor de arranque. Comenzó a recoger materiales de aviación e hizo una breve parada para el avión. El avión salió del puerto a las 11.55
11.49
25 minutos después
Otro corto. -Parada del avión ZS -ZWJ llegó, pero el avión que tenía delante aún no estaba terminado
1223
34 minutos después
Se completó la breve parada del ZS. -ZWJ y alejó el avión. Comience a regresar a ZS-ZWE para comenzar a reemplazar el motor de arranque. Los números de pieza superior e inferior son diferentes. Confirme con el MCC de la otra parte que se pueden intercambiar
1125
2 minutos después.
Llega ZS -SJB, va a hacer sus quehaceres, se pone auriculares, bloquea ruedas. (Primera interrupción del trabajo)
1300
35 minutos después
ZS-SJB despegó y continuó regresando a ZS-ZWE para reemplazar el motor de arranque
......
Mientras reemplazaba el motor de arranque
Recibí un aviso de que SAFAIR le pidió que le ayudara a manejar un cilindro de oxígeno, pero él respondió que no estaba calificado. (Segunda interrupción del trabajo)
1329
29 minutos después
Se completó la sustitución del motor de arranque ZS-ZWE y el avión despegó.
...
Informar la situación a su propia sede MCC y enviar registros e información relevantes
Y hubo dos interrupciones obvias durante el desmontaje. y trabajos de montaje.
Además, también vale la pena señalar que este motor de arranque se extrajo del motor de repuesto y se envió por vía aérea.
Todos sabemos que en el transporte por aire hay que drenar el aceite del motor de arranque. ¿Se ha aflojado antes la base del enchufe magnético y no se ha apretado el seguro? Por supuesto, también sé que el manual de reemplazo del motor de arranque requiere agregar aceite lubricante al motor de arranque. Al repostar combustible, verifique la seguridad y apriete el par. Pero hay que decir que esto también supone un riesgo potencial.
Además, con respecto a la toma de decisiones técnicas durante esta parada aérea, personalmente creo que el motor debería apagarse antes hasta que el indicador de nivel de aceite del motor llegue a 0 antes de apagar el automóvil. Las reparaciones del motor definitivamente serán indispensables. Porque según un análisis técnico, la cantidad de aceite lubricante disminuye continuamente, por lo que básicamente se puede descartar el problema de indicación.