¿Qué gastos no reembolsará Mente?
1. ¿Qué tipos de enfermedades específicas existen en la consulta externa? ¿Necesitas identificar múltiples enfermedades?
La ciudad de Zhongshan implementa un alcance unificado de clínicas ambulatorias en toda la provincia (52 tipos dentro de la provincia), y las clínicas ambulatorias que no están dentro del alcance de las regulaciones provinciales continúan estando cubiertas (6 tipos en la ciudad no están dentro de la provincia), por lo que hay 58 tipos de clínicas ambulatorias en la ciudad de Zhongshan. Las enfermedades especiales en la ciudad de Zhongshan se dividen en dos categorías: 19 en la primera categoría y 39 en la segunda categoría.
Siempre que participes en el Seguro Médico Básico de Zhongshan y cumplas las condiciones de registro, podrás disfrutar de tratamiento médico ambulatorio para enfermedades específicas. La nueva política de Mente implementa el principio de tratamiento basado en la enfermedad, por lo que los asegurados que padecen múltiples enfermedades especiales deben solicitar una identificación basada en la enfermedad.
Hipertensión, diabetes, enfermedades coronarias. Si solo solicita presión arterial alta, no hay forma de reembolsar el costo del tratamiento de la diabetes y la enfermedad coronaria. Si solicita tres enfermedades específicas, ¡Mente puede reembolsar el costo del tratamiento de estas tres enfermedades!
2. ¿Cuál es el deducible de Mente? ¿Cuál es la diferencia en los beneficios de reembolso para los dos tipos de estudiantes?
A partir del 1 de enero de 2021, todas las enfermedades especificadas se pagarán desde cero, sin deducible.
El índice de reembolso para enfermedades especiales de Clase I se basa en los estándares de hospitalización, y la parte de pago acumulativo del plan general se deduce del límite de pago acumulativo anual para los beneficios del seguro médico básico de hospitalización. La tasa de reembolso para las enfermedades especiales de Clase II es del 70% y los límites máximos de pago anual son de 8.000 y 12.000 yuanes, respectivamente. Si el asegurado registra dos o más enfermedades especiales de Categoría II, el límite máximo de pago anual es superior al límite máximo de pago anual.
(Para obtener detalles sobre diversas enfermedades de Mente, consulte el Apéndice 1 "Nombres, tipos y tabla de tratamiento de las enfermedades de Mente en la ciudad de Zhongshan")
3. ¿Estándares para la acreditación de Mentuo? ¿Dónde acudir para la identificación?
Los estándares de admisión para enfermedades especiales se refieren a los estándares de admisión para enfermedades específicas en las clínicas ambulatorias del Seguro Médico Básico de Guangdong. La mayoría de las enfermedades solo deben diagnosticarse de acuerdo con los estándares de diagnóstico y tratamiento clínico. Para los asegurados que han sido diagnosticados en el pasado, las instituciones médicas designadas pueden manejarlos basándose en exámenes de laboratorio previos, documentos de diagnóstico, etc. , combinado con la situación real.
(Para obtener la lista de instituciones médicas calificadas, consulte el Apéndice 2 "Lista de instituciones médicas calificadas para enfermedades ambulatorias específicas en la ciudad de Zhongshan")
Desafortunadamente, si padece " "Dos enfermedades" (presión arterial alta y diabetes), ¡simplemente vaya al hospital de la ciudad más cercano para una evaluación, para no estar "hacinado" en el gran hospital "sobrepoblado"! (Fotos adicionales de gente hacinada en el hospital)
4. ¿Cuál es la diferencia entre los dos tipos de agentes especiales en términos de tratamiento médico?
Los asegurados que disfruten de un trato preferencial deben ser reconocidos por un hospital con calificaciones de servicio reconocidas y elegir un hospital con calificaciones médicas (incluidos los departamentos comunitarios y ambulatorios, los mismos a continuación) como su punto de liquidación médica.
Sigue siendo la misma frase: ¡manténgase cerca de usted y evite estar "hacinado" en grandes hospitales "sobrepoblados"!
Para un tipo de necesidades especiales, se selecciona un hospital con calificaciones médicas como punto de liquidación de tarifas especiales.
El segundo tipo de gastos especiales, como los que participan en el seguro médico básico, deben elegir un hospital con calificaciones médicas como punto de liquidación para sus gastos especiales, como los que participan en el seguro médico básico; y el seguro médico complementario el personal de seguros puede disfrutar de un trato especial en todos los hospitales con cualificación médica.
Participar únicamente en tratamiento médico básico
Participar en tratamiento médico básico y tratamiento médico complementario
Una especie de asesoramiento psicológico
Limitado a 1 hospital.
Limitado a 1 hospital.
Estudiantes de segunda promoción
Limitado a 1 hospital.
Todos los hospitales con condiciones médicas
5. Si me registro en Mente, ¿puedo recibir un reembolso por los medicamentos para el resfriado y la fiebre?
De acuerdo con los principios de tratamiento específico de la enfermedad y uso racional de los medicamentos, los gastos ambulatorios que satisfagan las necesidades de tratamiento de enfermedades específicas entrarán en un proceso especial de reembolso.
Con el fin de mantener inalteradas las prestaciones originales de los participantes del seguro médico complementario, los asegurados que participen en las enfermedades especiales ambulatorias de segunda categoría del seguro médico complementario tendrán elementos dentro del alcance del diagnóstico y tratamiento. para enfermedades específicas no ambulatorias (como resfriados y fiebres). Según el acuerdo general para pacientes ambulatorios, el fondo de seguro médico complementario pagará el 70% por el monto acumulado que exceda los 1.000 yuanes, y el individuo pagará el 30% por el monto específico. Las enfermedades ambulatorias se calcularán conjuntamente. ¡Los asegurados que sólo participan en el seguro médico básico no pueden recibir reembolso por los gastos de resfriado y fiebre en clínicas ambulatorias!
6. Dado que Mente disfruta de beneficios en el seguro médico básico, ¿es necesario participar en un seguro médico complementario?
Lo sabrás después de ver el contenido del artículo anterior. Contratar un seguro médico complementario te proporcionará mayores beneficios y una mejor protección.
Además, los asegurados registrados como un tipo de enfermedad especial pueden seguir disfrutando del seguro médico complementario, del seguro médico de enfermedades graves y de la asistencia médica reglamentariamente después de disfrutar de las prestaciones por enfermedad específica del seguro médico básico. En cuanto a esta protección de múltiples niveles, me gustaría darles un ejemplo para que todos comprendan la importancia de participar en un seguro médico complementario.
Zhang Bo es un trabajador que lamentablemente sufre de tumores malignos (que requieren un tratamiento farmacológico específico). Registró una enfermedad especial y eligió un hospital terciario como su hospital de residencia médica. En el mismo año de seguro médico, el costo total del seguro médico para tratamientos especiales en un hospital terciario es de 50.000 yuanes. ¡vamos! Según los diferentes tipos de seguro, calculamos los beneficios del asegurado:
Por ejemplo, Zhang Bo solo participa en el seguro médico básico, y el seguro médico básico reembolsa 41.150 yuanes y los 8.850 yuanes restantes. lo paga el individuo;
Si Zhang Bo participa en un seguro médico básico y un seguro médico complementario, se le pueden reembolsar 46.595 yuanes, incluidos 41.150 yuanes por seguro médico básico, 5.445 yuanes por seguro médico complementario y el Los 3.405 yuanes restantes los pagará el individuo.
Si aún no lo entiendes, convertiremos el párrafo anterior en la siguiente tabla:
Participa solo en atención médica básica
Participa en atención médica básica tratamiento médico complementario
p>Prima de seguro (yuanes/mes/persona)
87,5 (actualmente reducido en 70)
Empleados: 70 por unidades (52,5) , 17,5 para particulares.
Residentes: Personales 52,5, Financieros 35.
Empleados: 280 (70 210)
Unidad 210, particulares 70
Residentes: 192,5 (87,5 105)
Individuos 157,5 Finanzas 35
Esta vez se le puede reembolsar
41 150 yuanes (plan general básico)
Se le reembolsarán 46 595 yuanes (reembolso básico de 41 150 yuanes y reembolso complementario de 5 445 yuanes) )
Los beneficios del seguro médico complementario también se pagarán mensualmente en cuentas personales. ¡La diferencia entre atención médica básica y atención médica complementaria es tan grande! ¡Se recomienda a los asegurados cualificados que participen en la medida de lo posible en un seguro médico complementario!
7. Si la condición de Mente es estable, ¿cuánto tiempo puedo tomar una receta larga?
Para enfermedades especiales con enfermedad estable, la dosis única se puede ampliar a 12 semanas.
8. ¿Se pueden utilizar al mismo tiempo tumores malignos (radiación y quimioterapia) y tumores malignos (no radioterapia y quimioterapia)?
¡De ninguna manera! Primero comprendamos las similitudes y diferencias en los estándares de admisión para tumores malignos (radioterapia) y tumores malignos (no radioterapia y quimioterapia). ¡Entonces estas dos enfermedades son mutuamente excluyentes!
Tipos de enfermedades
Semejantes
Diferencia 1
Diferencia 2
Tumores malignos
(Radioterapia y quimioterapia)
Después del examen patológico, el examen de imágenes y los exámenes relacionados, el paciente fue diagnosticado como un tumor maligno.
Se requiere radioterapia y quimioterapia (incluida la terapia con medicamentos biológicamente dirigidos, la terapia endocrina y la inmunoterapia).
Tumores malignos
(no radioterapia y quimioterapia)
No se puede realizar quimioterapia ni radioterapia.
Los tratamientos adyuvantes como la analgesia para tumores malignos y el soporte nutricional para pacientes con caquexia son limitados.
9. ¿Durante cuánto tiempo es válido el trato especial?
¡Atención! ¡Por favor preste atención! ¡Por favor preste atención!
Actualmente hay 58 enfermedades especiales, 33 de las cuales tendrán una validez prolongada y 25 enfermedades especiales para pacientes ambulatorios tendrán una validez de 3 meses a 2 años (consulte la siguiente tabla para obtener más detalles). ). Recuerde su fecha de vencimiento. Si la condición aún cumple con los criterios de admisión dentro de 1 mes antes de la fecha de vencimiento, el asegurado debe acudir a una institución médica designada para pasar por los procedimientos de reidentificación y renovación del seguro.
Nombre del estudiante
Periodo de vigencia
Tratamiento anti-rechazo tras el trasplante de células madre hematopoyéticas, tratamiento anti-rechazo tras el trasplante de riñón, tratamiento anti-rechazo tras el trasplante de hígado , Tratamiento anti-rechazo después de un trasplante de corazón, tratamiento anti-rechazo después de un trasplante de pulmón, insuficiencia renal crónica (tratamiento de hemodiálisis), insuficiencia renal crónica (tratamiento de diálisis peritoneal), tumores malignos (quimioterapia, incluidos medicamentos biológicamente dirigidos, terapia endocrina), tumores malignos (radioterapia), tumores malignos (no radioterapia), tuberculosis multirresistente, esclerosis múltiple, anemia aplásica, hepatitis B crónica, mielofibrosis, síndrome mielodisplásico, acromegalia, edad húmeda Degeneración macular relacionada, edema macular diabético, neovascularización coroidea
2 años
Tuberculosis pulmonar activa
1 año
Hepatitis tipo C (ARN VHC positivo)
6 meses
Tratamiento ambulatorio de rehabilitación de pacientes dados de alta por COVID-19
3 meses
10. ¿tratamiento?
Los asegurados de Mente no necesariamente portan la tarjeta de diagnóstico y tratamiento profesional ambulatorio de enfermedades específicas cuando buscan tratamiento médico, pero cuando el médico prescribe y liquida la factura del tratamiento de Mente, deben identificarse e indicar que el Se ha identificado una enfermedad específica. El hospital puede consultar la información en el sistema para verificar su identidad; de lo contrario, serán considerados pacientes comunes y no se les facturará según el tratamiento de enfermedades específicas. Si no recuerdan con claridad, se recomienda traer una tarjeta especial de diagnóstico y tratamiento, ¡jajajajaja! ¡Ese es un símbolo de tu estatus! .