Nuevas regulaciones sobre el alcance y la proporción de reembolso del seguro médico rural en Heilongjiang
Según el “Aviso sobre cómo hacer un buen trabajo relacionado con el nuevo sistema médico cooperativo rural” de la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar de Heilongjiang (Heiwei Nongfa [2015] No. 198) y la Comisión Municipal de Salud y Planificación Familiar de Harbin "Sobre la emisión del nuevo plan de compensación del sistema médico cooperativo rural de la ciudad" de la Comisión Para garantizar el desarrollo saludable y profundo del nuevo sistema médico cooperativo rural y la situación real de nuestro condado, estas reglas de implementación se formulan de acuerdo con los requisitos. del documento "Aviso del Programa" (Hawei Jifa [2015] No. 159).
1. Ámbito de aplicación
Las "Reglas de implementación" se aplican a unidades e individuos que participan en nuevos trabajos médicos cooperativos rurales y están relacionados con nuevos trabajos médicos cooperativos rurales dentro de la jurisdicción del condado de Yilan. y aquellos con registro de Residentes del hogar agrícola.
2. Recaudación y distribución de fondos
(1) Recaudación de fondos. Se espera que la financiación per cápita del nuevo sistema médico cooperativo rural en nuestro condado alcance los 560 yuanes, de los cuales: las contribuciones individuales de los agricultores participantes son 150 yuanes, y se espera que los subsidios gubernamentales en todos los niveles alcancen los 410 yuanes, incluyendo: 234 yuanes del gobierno central, 138 yuanes del gobierno provincial y 138 yuanes del gobierno del condado. Está estrictamente prohibido transferir el saldo de la cuenta familiar de los agricultores participantes o convertirlo en el monto del pago de los agricultores participantes disfrazados.
(2) Asignación de fondos. El modelo de compensación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en el condado de Yilan es: fondo para pacientes ambulatorios (cuenta familiar, coordinación de pacientes ambulatorios y honorarios generales de diagnóstico y tratamiento) + fondo de coordinación de hospitalización (incluidas las primas de seguro de enfermedades críticas) + fondo de riesgo. El método de asignación de fondos es el siguiente: se asignarán 80 yuanes del importe de financiación per cápita para crear una cuenta familiar, se asignarán 20 yuanes para crear una cuenta de coordinación de pacientes ambulatorios, que se utilizará para compensar a los agricultores por el tratamiento ambulatorio de enfermedades menores y se asignarán 10 yuanes para el diagnóstico general y la compensación de honorarios de tratamiento de los estándares de financiamiento. Disponga 20 yuanes/año/persona para comprar un seguro de enfermedades críticas para los agricultores participantes; disponga 430 yuanes para establecer una cuenta de fondo general de hospitalización; se utiliza para la compensación del tratamiento de la hospitalización de los agricultores participantes (incluidos los puntos estáticos para pacientes ambulatorios, la compensación para pacientes ambulatorios por enfermedades graves especiales y enfermedades crónicas, etc.).
3. Período de beneficio
(1) El período de beneficio es del 1 de enero al 31 de diciembre. La fecha límite de pago para el próximo año es antes del 31 de diciembre. Si no paga activamente dentro del período de pago o excede el período de pago, se considerará que ha renunciado automáticamente a los beneficios de seguridad de beneficios médicos de la nueva cooperativa rural.
(2) Los agricultores participantes que hayan pagado la cuota de participación de acuerdo con la normativa y hayan recibido el "Certificado de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural" pueden disfrutar del pago estándar del Fondo de Seguridad Médica de la Nueva Cooperativa Rural a partir del 1 de enero de cada año. año. Gastos médicos ambulatorios y gastos médicos hospitalarios.
IV. Normas básicas de compensación médica
(1) Clínicas ambulatorias generales
1. Cuenta familiar para pacientes ambulatorios
Agricultores participantes en servicios médicos designados Instituciones Los gastos médicos incurridos por el tratamiento médico ambulatorio se pueden reembolsar con cargo a los fondos de la cuenta familiar para pacientes ambulatorios. Después de que no haya saldo, se puede disfrutar de la compensación del fondo general para pacientes ambulatorios.
2. Compensación general para pacientes ambulatorios
⑴ Tasa de compensación: no hay deducible para la compensación general para pacientes ambulatorios, y la tasa de reembolso para las instituciones médicas designadas a nivel de municipio y aldea es del 90%.
⑵ Línea de límite de compensación general para pacientes ambulatorios familiares se establece por hogar durante todo el año. La línea de límite de compensación general para pacientes ambulatorios familiares se calcula como el número de participantes familiares × 20 yuanes acumulativos. El monto de compensación general para pacientes ambulatorios para los miembros de la familia alcanza el límite. Después de conectarse, ya no podrá disfrutar de la póliza de compensación general para pacientes ambulatorios para ese año.
3. Las cuentas familiares para pacientes ambulatorios y los fondos generales son utilizados conjuntamente por los familiares de los residentes rurales participantes***, y pueden usarse para tratamiento ambulatorio en instituciones médicas a nivel de municipio y aldea, y no hay restricciones en categorías de reembolso, tales como exámenes auxiliares, pruebas de laboratorio, cirugías ambulatorias, camas de observación ambulatoria y otros conceptos. Los fondos de coordinación para pacientes ambulatorios no se reinvierten y no se pueden utilizar para compensar los gastos de participación personal del año siguiente.
(2) Clínicas ambulatorias de los hospitales municipales
No hay deducible para el tratamiento intravenoso en las clínicas ambulatorias de los hospitales municipales, la tasa de reembolso es del 70% y el límite es de 800 yuanes.
(3) Compensación por enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y compensación especial por enfermedades graves
El estándar de compensación por enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios: la línea de pago mínimo es de 500 yuanes, el porcentaje de reembolso es del 65% y el La línea de límite es de 8.000 yuanes. Los agricultores participantes que padezcan tuberculosis pulmonar activa estarán sujetos a un umbral "cero" y se les reembolsará a una tasa del 90%, con un límite anual de reembolso y compensación de 10.000 yuanes por persona. Compensación por enfermedades graves especiales para pacientes ambulatorios: la línea de pago mínimo es de 500 yuanes, la tasa de reembolso es del 65% y el límite máximo de compensación para el reembolso de gastos médicos para pacientes ambulatorios es de 50.000 yuanes. La tasa de reembolso para el tratamiento de diálisis ambulatoria por insuficiencia renal en instituciones médicas no designadas es del 70%.
(Consulte el Apéndice 1 para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y compensación especial para pacientes ambulatorios para enfermedades graves)
(4) Compensación por hospitalización
1. Centro de salud del municipio: la línea de pago mínimo es de 100 yuanes, y el ratio de reembolso es del 90%.
2. Instituciones médicas designadas a nivel de condado: el pago mínimo es de 500 yuanes y la tasa de reembolso es del 70%.
3. Instituciones médicas designadas provinciales y municipales: la línea de pago mínimo es de 1.000 yuanes y la tasa de reembolso es del 45%. Si una institución médica designada no ha firmado el "Acuerdo de servicio de institución médica designada", se le reembolsará el 25%.
4. El límite máximo de reembolso acumulativo individual durante el año es de 180.000 yuanes.
(5) Compensación por diagnóstico y tratamiento jerárquico
Bajo la premisa de implementar estrictamente el diagnóstico y tratamiento jerárquico y la derivación bidireccional, se implementará el límite de precio máximo de los gastos médicos totales. para las instituciones médicas designadas a nivel de condado y municipio, para conocer las regulaciones de compensación específicas, consulte el "Aviso sobre la implementación de la gestión del límite de precio máximo de los gastos médicos totales (ensayo) en instituciones médicas secundarias designadas en los nuevos condados del sistema médico cooperativo rural y". Municipios" (Yiwei Zi [2015] No. 174).
(6) Tratamiento preferencial
1. Para los pacientes con insuficiencia renal crónica que se someten a diálisis sanguínea o peritoneal ambulatoria, el costo para los pacientes en hemodiálisis tratados en instituciones médicas designadas es de 400 yuanes cada vez. Dentro de los 150 yuanes por vez para la diálisis peritoneal, la tasa de reembolso es del 100%. Otros se implementarán de conformidad con las disposiciones del "Aviso sobre la garantía del tratamiento de diálisis ambulatoria para pacientes con enfermedad renal terminal en el marco del nuevo sistema médico cooperativo rural" (Haweifa [2013] N° 40), con un límite de 60.000 yuanes. .
2. Continuar implementando el proyecto de servicio gratuito de partería para mujeres embarazadas rurales hospitalizadas por parto normal, con un monto limitado de 1.200 yuanes, de los cuales el límite máximo de compensación para el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural es 900 yuanes. Para la cesárea planificada para pacientes internadas en el segmento uterino inferior, el subsidio del costo por enfermedad única es de 1200 yuanes.
3. Los miembros de familias que han perdido a su único hijo confirmado por el departamento de salud y planificación familiar, así como los beneficiarios de seguridad mínima de vida, hogares con cinco garantías, beneficiarios clave de tratamiento preferencial, personas con discapacidad grave y otras personas extremadamente pobres que participan en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural financiado por los departamentos de Asuntos Civiles y de la Federación de Personas con Discapacidad, en posesión de certificados válidos, como "Certificado de Manutención", "Baja Garantía", "Certificado de Discapacidad", etc., allí no hay deducible para gastos médicos de hospitalización en instituciones médicas designadas dentro de la jurisdicción, y la tasa de reembolso se incrementa en un 5% para personas con dos o más tipos de pobreza especial comprobada, solo disfrutan de un descuento;
4. La derivación bidireccional compensará los gastos médicos de rehabilitación y hospitalización restaurativa de los pacientes transferidos desde la derivación bidireccional, y el deducible no se cancelará para los pacientes; transferido hacia arriba. Los pacientes transferidos deben revisar estrictamente los certificados de transferencia y otros materiales relevantes.
5. La compensación de la medicina tradicional china se implementa en instituciones médicas designadas en todo el condado. El alcance de la compensación es el costo de las piezas de medicina china para pacientes ambulatorios y el costo de la acupuntura, los masajes y las ventosas de la medicina tradicional china. tratamiento en instituciones médicas designadas Se implementa un umbral "cero", con una tasa de reembolso del 65% y un límite de 1.200 yuanes por persona por año. La tasa de reembolso por el uso hospitalario de piezas de medicina tradicional china se incrementará en un 5%.
6. Continuar implementando las 22 políticas principales de protección de enfermedades. La implementación específica se refiere al "Aviso sobre la emisión del nuevo plan de protección de enfermedades principales del sistema médico cooperativo rural en la provincia de Heilongjiang en 2013" (Heiwei Nongfa [2013). ] N° 168) Y se implementarán las disposiciones pertinentes del documento "Aviso sobre la implementación del tratamiento ambulatorio de algunas enfermedades graves y graves en el nuevo sistema médico cooperativo rural" (Heiwei Guidingfa [2015] N° 145). (Ver Anexo 2 para las 22 enfermedades principales y graves)
7. La tasa de reembolso por hospitalización por radioterapia y quimioterapia para tumores malignos es del 55%, y la tasa de reembolso por hospitalización por diálisis por insuficiencia renal es del 70%. %.
(7) Si los agricultores participantes son trasladados a otras provincias para recibir tratamiento médico debido a sus necesidades de enfermedad con un certificado de remisión firmado por una institución médica provincial designada, los gastos médicos de hospitalización incurridos serán reembolsados de acuerdo con el relación de compensación de la institución médica provincial designada. Para los agricultores participantes que salen a trabajar, visitan a familiares o viven en otros lugares durante mucho tiempo, los gastos médicos incurridos por las instituciones médicas designadas para hospitalización del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural local se reembolsarán de acuerdo con el índice de compensación de los médicos designados. instituciones del mismo nivel.
(8) Si los agricultores participantes acuden a instituciones médicas designadas fuera del condado o a nivel provincial o municipal para recibir tratamiento médico (excepto en casos de emergencia) sin derivación (o sin pasar por los procedimientos de derivación), el médico los gastos incurridos estarán sujetos a un deducible de 1.000 yuanes, y la tasa de reembolso es del 25%; para los gastos médicos incurridos por instituciones médicas fuera de la provincia sin remisión (o sin pasar por los procedimientos de remisión), el deducible es de 1.000 yuanes. la tasa de reembolso es del 10%.
(9) Tarifas de diagnóstico y tratamiento generales En las instituciones médicas designadas a nivel rural que implementan el sistema de medicamentos esenciales, las tarifas de diagnóstico y tratamiento generales se asignarán mediante la evaluación del desempeño de la implementación de medicamentos esenciales, el número de diagnósticos y tratamientos, etc., y se asignarán en forma de pago total ambulatorio. (Para una implementación específica, consulte el "Aviso sobre el plan de implementación para la compensación de gastos generales de diagnóstico y tratamiento para el nuevo sistema médico cooperativo rural en el condado de Yilan" (Yinonghebanfa [2012] No. 4).
(10) Atención médica cooperativa del condado La oficina de administración tiene el derecho de cuestionar los medicamentos utilizados por las instituciones médicas designadas dentro de su jurisdicción debido a un uso irrazonable y tiene el derecho de suspender el reembolso de los medicamentos.
5. Beneficios del seguro de enfermedades críticas De acuerdo con las regulaciones unificadas del “Plan de implementación para la implementación del nuevo seguro de enfermedades críticas de atención médica cooperativa rural” de nuestra ciudad (Hawei Lianfa [2015] No. 13), el mínimo acumulativo el pago es de 12.000 yuanes, sólo se deduce una vez al año; el porcentaje de reembolso por gastos médicos de cumplimiento es del 50% y el límite anual es de 300.000 yuanes.
6. Regulaciones de Compensación Específicas
(1) Compensación por medicamentos para pacientes ambulatorios Los agricultores participantes buscan tratamiento médico en clínicas ambulatorias a nivel de municipio (ciudad) y aldea en instituciones médicas designadas, todas utilizando el " Lista Nacional de Medicamentos Esenciales" (versión de 2009 de la sección de base), el uso de medicamentos fuera de la "Lista Nacional de Medicamentos Esenciales" no será reembolsado.
(2) Compensación por medicamentos para pacientes hospitalizados
1. Teniendo en cuenta la hospitalización, las enfermedades crónicas y cinco enfermedades especiales para pacientes ambulatorios de los residentes rurales, utilice la "Lista Nacional de Medicamentos Esenciales" y proporcione una compensación. según la proporción prescrita a reembolsar. Si realmente es necesario para la condición usar medicamentos en el "Catálogo de medicamentos médicos de la cooperativa rural nueva de la provincia de Heilongjiang" (ensayo), pero no en los "Medicamentos esenciales nacionales", el precio se reducirá en un 5%.
2. Si las instituciones médicas designadas a nivel de condado o superior usan medicamentos fuera de la "Lista Nacional de Medicamentos Esenciales" y la "Nueva Lista de Medicamentos Médicos Cooperativos Rurales de la Provincia de Heilongjiang" (ensayo), la nueva cooperativa médica rural. el sistema no será reembolsado; las instituciones médicas designadas en ciudades y pueblos no serán reembolsadas. El uso de medicamentos no esenciales por parte de las instituciones médicas no excederá el 30% de la cantidad total de medicamentos, de lo contrario no serán reembolsados.
3. Los agricultores participantes que estén hospitalizados en instituciones médicas designadas no pueden pagar más del 10% de sus propios medicamentos una vez descubiertos, la oficina de gestión conjunta del condado tiene derecho a sancionarlos.
(3) Los artículos de cobro de servicios médicos y los estándares de precios se implementarán de acuerdo con las políticas actuales de los departamentos de precios provinciales y del condado. Para diagnósticos y tratamientos de mayor precio, la proporción de reembolso puede reducirse e incluirse adecuadamente. en el rango compensable.
(4) Compensación de materiales médicos Los consumibles médicos incluidos en el alcance de la compensación se compensarán con una tarifa diferencial de precio bajo y tarifa alta, precio alto y tarifa de reembolso proporcional.
Los consumibles médicos con un precio de entre 1000 yuanes se reembolsarán a una tasa del 80%; los consumibles médicos con un precio de entre 1000 y 2000 yuanes se reembolsarán a una tasa del 70%; se reembolsará a una tasa del 60%; los consumibles médicos con un precio superior a 5.000 yuanes se reembolsarán a una tasa del 50%.
VII.Métodos de compensación
(1) Los pacientes participantes buscan tratamiento médico en instituciones médicas designadas a nivel de condado, municipio (ciudad) y aldea (excepto clínicas ambulatorias de enfermedades crónicas). y la compensación de gastos médicos es proporcionada por instituciones médicas designadas Implementar liquidación inmediata (sistema de pago por adelantado).
(2) Para gastos médicos incurridos por pacientes participantes que están hospitalizados en instituciones médicas designadas provinciales o municipales que no implementan informes inmediatos, que salen a trabajar o visitan a familiares para ser hospitalizados en otros lugares, o que están hospitalizados en instituciones médicas no designadas, en principio, los pacientes serán dados de alta. Los materiales pertinentes deben enviarse a la Oficina de Gestión de Nuevas Cooperativas Rurales del condado dentro de un mes. Los pacientes que sean dados de alta del hospital al final del año deberán completar los procedimientos de reembolso y compensación antes de finales de marzo del próximo año. No se otorgará ningún reembolso ni compensación después de la fecha de vencimiento.
(3) Para la compensación de gastos médicos para pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas, las instituciones médicas ingresarán y cargarán los detalles de los gastos médicos mensualmente. Los pacientes participantes traerán los materiales relevantes a la Oficina de la Nueva Cooperativa Rural del condado cada seis meses. (finales de junio y finales de diciembre) Gestionar los trámites de reembolso.
8. Procedimientos de reembolso
(1) Coordinación ambulatoria de pacientes. Necesario presentar: “Certificado Médico Cooperativo”, recibo de consulta externa, receta médica de consulta externa.
(2) Pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas. Es necesario presentar: "Certificado de atención médica cooperativa", "Tarjeta de identificación", "Libro de registro del hogar", carta de certificación del comité de la aldea, certificado de diagnóstico de enfermedades crónicas proporcionado por el hospital designado especificado en estas reglas, registro médico para pacientes ambulatorios, tarjeta de tratamiento para pacientes ambulatorios, paciente ambulatorio. Recibos de prescripción y clínica ambulatoria y otros materiales válidos.
(3) Pacientes hospitalizados. Es necesario presentar: "Certificado médico cooperativo", "Tarjeta de identificación", "Registro del hogar", carta de certificación del comité de la aldea, recibo de liquidación de hospitalización, receta o lista de hospitalización, copia de la historia clínica, certificado de alta o certificado de diagnóstico.
(4) Para la compensación de gastos médicos de pacientes traumatizados, además de los diversos materiales que se deben presentar anteriormente, también se debe proporcionar un "Certificado de causa del trauma" detallado emitido por el comité de la aldea. Una semana después de que el comité de la aldea publique el informe, si nadie lo informa, se debe emitir un documento firmado por al menos dos miembros del secretario de la aldea, el director del comité de la aldea y el contador, sellado con el nombre y el sello, y un número de contacto detallado que se dejará para la investigación. , y finalmente estampado con el comité del pueblo El sello oficial de la reunión.
(5) Cuando los pacientes hospitalizados participantes reembolsan gastos médicos, en principio, el reembolso debe ser realizado por la persona o un familiar. Cuando circunstancias especiales requieran que otro personal actúe como agentes, se deberán aportar documentos que acrediten la encomienda por parte de los pacientes o familiares participantes y original y copia de la cédula de identidad del agente.
(6) Implantar un sistema de pago anticipado. Los pacientes participantes que estén hospitalizados en instituciones médicas designadas dentro del condado solo deberán pagar el deducible y la proporción personal del costo estimado de la hospitalización. Los gastos médicos restantes serán adelantados por las instituciones médicas designadas y no se permiten otros gastos. a cargo de los pacientes.
(7) Pacientes hospitalizados que trabajan fuera de casa. Además de los diversos materiales que deben presentarse antes mencionados, también se debe presentar el certificado de trabajo fuera de la aldea y el certificado del empleador en otro lugar (con sello oficial) emitido por el comité de la aldea.
(8) Sistema de derivación. Los pacientes participantes están sujetos al sistema de "un pase" para el tratamiento médico en instituciones médicas designadas en todos los niveles del condado y no necesitan pasar por procedimientos de derivación. Los pacientes participantes que buscan tratamiento médico fuera de la jurisdicción del condado deben traer un certificado de diagnóstico de un hospital del nivel del condado o superior a la oficina de administración conjunta del condado para emitir un formulario de derivación. Después de la aprobación de la oficina de administración conjunta del condado, deben ser transferidos a. una institución médica designada a nivel provincial o municipal antes de que puedan ser reembolsados. Si el paciente acude a una institución médica no designada dentro de la provincia sin derivación, la tasa de reembolso es del 25%; si el paciente va a una institución médica fuera de la provincia sin derivación, la tasa de reembolso es del 10%.
Los informes de emergencia deben presentarse a la oficina de gestión conjunta del condado en un plazo de siete días.
(9) Para los agricultores que participan tanto en atención médica cooperativa como en seguros comerciales y otras asistencias, cuando se proporciona compensación, su participación en seguros comerciales y otras asistencias no tiene nada que ver con la asistencia médica normal de la Nueva Cooperativa Rural. Compensación del sistema. El reembolso se realizará de acuerdo con las disposiciones vigentes de estas "Reglas de Implementación". Si hay un conflicto entre los recibos originales durante el reembolso, se pueden utilizar copias con el sello oficial y el sello financiero de la compañía de seguros comercial para el reembolso (otros documentos). deben tener originales), pero los originales deben usarse tanto como sea posible. Si los agricultores participantes padecen la misma enfermedad y son trasladados continuamente a hospitales para recibir tratamiento dentro de un año, solo se puede calcular la línea deducible única del hospital de más alto nivel.
(10) La transferencia y la continuación se llevarán a cabo de acuerdo con el "Aviso sobre la emisión de medidas provisionales para la transferencia y continuación de las relaciones básicas de seguridad médica para empleados migrantes en la provincia de Heilongjiang" del Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social, el Departamento Provincial de Finanzas y el antiguo Departamento Provincial de Salud (emitido por la Sociedad Heilongjiang [ [2013] No. 61) "Si los agricultores que participan en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural se mudan a otro lugar, en principio , continuarán participando en el nuevo sistema médico cooperativo rural en el lugar de registro del hogar este año. Deben acudir al lugar de traslado con los certificados pertinentes antes de fin de año y pasar por los procedimientos de traslado pertinentes de acuerdo con la normativa. del lugar de traslado."
9. Instituciones médicas designadas
(1) Instituciones médicas designadas de coordinación para pacientes ambulatorios
Hospitales a nivel municipal aprobados por la Oficina de Salud y Planificación Familiar del Condado y el Condado. Nueva Oficina de Cooperativa Rural El Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural designó clínicas (oficinas) de salud de aldeas que cumplen con los requisitos de coordinación para pacientes ambulatorios después de ser revisadas por la Oficina de Salud y Planificación Familiar del Condado y la Oficina de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural del Condado.
(2) Instituciones médicas designadas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas
1. Instituciones médicas designadas para el diagnóstico: Hospital Popular del Condado de Yilan, Hospital de Medicina Tradicional China del Condado de Yilan, Condado de Yilan Centro de Prevención y Tratamiento de la Tuberculosis y hospitales de especialidad nivel dos o superior.
2. Instituciones médicas designadas para tratamiento médico: las instituciones médicas designadas a nivel provincial y municipal para diagnóstico confirmado son todas instituciones médicas designadas para servicios ambulatorios de enfermedades crónicas para las enfermedades especializadas correspondientes en el condado y municipio; niveles.
(3) Instituciones médicas designadas para hospitalización. (Ver Apéndice 3 Nuevas instituciones médicas designadas de atención médica cooperativa rural en el condado de Yilan)
(4) La institución médica más cercana para tratamiento de emergencia.
10. Otros gastos que no se calculan ni pagan
(1) Exámenes y tratamientos médicos que no se reembolsan de acuerdo con las disposiciones pertinentes de la "Nueva Cooperativa de Atención Médica Rural de la Provincia de Heilongjiang". Reembolso Lista de Medicamentos Esenciales", medicamentos y otros gastos.
(2) Gastos médicos incurridos por pacientes hospitalizados en camas de hospital.
(3) Gastos médicos que no pueden proporcionar recibos de reembolso de gastos médicos unificados y estandarizados para instituciones médicas y no pueden obtener información de reembolso relevante según sea necesario.
(4) Por accidentes de tránsito, servicios pagados y traumatismos de los cuales un tercero sea responsable; lesiones causadas por abuso de drogas, peleas u otras actividades ilegales, lesiones causadas por suicidio, automutilación, alcoholismo, lesiones relacionadas con el trabajo, y consumo de drogas, intoxicaciones alimentarias colectivas, enfermedades profesionales y otros motivos de gastos médicos.
(5) Tarifas de transporte para tratamiento médico o derivaciones, tarifas de vehículos de emergencia para otras instalaciones de servicio en la sala, además de las tarifas de cama durante la hospitalización (las tarifas de cama en las salas de alto nivel se calculan en función de la cama normal). honorarios) y daños Compensación por gastos de servicios laborales como comidas, honorarios de acompañamiento, honorarios de enfermería, honorarios de lavandería, primas de seguros, etc. durante la hospitalización, honorarios de actividades culturales y recreativas y otros gastos de servicios de subsistencia;
(6) Corrección de la miopía.
(7) Gastos de proyectos diversos de belleza y musculación, cirugía plástica funcional, cirugía ortopédica, etc.
(8) Costos de equipos de rehabilitación como prótesis, dentaduras postizas, anteojos y audífonos.
(9) El costo de diversos equipos de examen y tratamiento para pérdida de peso, aumento de altura, aumento de peso, masajes para el cuidado de la salud, etc.
(10) Gastos médicos incurridos por accidentes médicos.
(11) No realizar un control de salud antes del matrimonio, lo que genera el costo del tratamiento de enfermedades congénitas en los recién nacidos, gastos médicos incurridos por enfermedades posparto y enfermedades neonatales causadas por partos no hospitalarios; clínicas de diagnóstico y tratamiento Gastos médicos incurridos.
(12) Gastos incurridos por el uso clínico de la sangre (excluidos los honorarios por transfusión de sangre).
11. Supervisión de la nueva atención médica cooperativa rural
(1) Para fortalecer la supervisión y gestión de la nueva atención médica cooperativa rural, la nueva supervisión de atención médica cooperativa rural del condado de Yilan Comité (en adelante, Los miembros del "Comité Conjunto de Supervisión del Condado" han sido ajustados. Responsabilidades: Responsable de la supervisión de la nueva atención médica cooperativa rural del condado; supervisar y auditar los ingresos y gastos del nuevo fondo de atención médica cooperativa rural; supervisar e inspeccionar la calidad y el costo del servicio de los proveedores de servicios de salud; participantes supervisar e instar a los aldeanos a convocar el Congreso; presentar opiniones de revisión sobre el nuevo plan de trabajo médico cooperativo rural, detalles de implementación, diversas reglas y regulaciones, etc.
(2) La oficina de gestión conjunta del condado debe establecer un sistema de informes y quejas. Se deben mantener registros detallados de los informes y quejas, y una persona dedicada será responsable de la investigación y el manejo. La persona que presentó el informe o la queja será notificada sobre el estado de la investigación y el manejo dentro de medio mes, y se informará la situación. al Comité de Gestión Cooperativa del Condado y al Comité de Supervisión Cooperativa del Condado.
(3) Implementar un nuevo sistema de divulgación pública de reembolso médico cooperativo rural. Cada municipio y aldea anunciará una vez al mes el tratamiento médico y el estado de compensación del personal participante y aceptará conscientemente la supervisión de los agricultores.
(4) Las instituciones médicas designadas deben implementar estrictamente el sistema de pago por adelantado. Si alguna unidad no implementa el sistema, su calificación como institución médica designada se cancelará tras la verificación.
(5) Si una persona participante en la nueva cooperativa rural de atención médica comete cualquiera de los siguientes actos, además de recuperar los gastos médicos indemnizados, será sancionada dependiendo de la gravedad del caso si; Se constituye delito, se dará traslado al organismo judicial para su procesamiento.
1. Prestar su certificado médico a otras personas para recibir tratamiento médico.
2. Falsificar registros médicos, emitir recibos y recetas médicas falsos y reclamar falsamente el Fondo de Compensación de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural.
3. Incumplimiento de las normas pertinentes de la nueva cooperativa rural de atención médica por motivos personales, lo que genera problemas irrazonables por falta de compensación de gastos médicos.
4. Alterar de forma privada recibos médicos, registros médicos, recetas, informes de inspección o recetar medicamentos por su cuenta, realizar inspecciones en violación de las regulaciones o instruir al personal médico para que haga afirmaciones falsas.
5. Utilizar el nuevo sistema médico cooperativo rural para prescribir y revender medicamentos en instituciones médicas designadas.
6. Otras infracciones al nuevo reglamento de gestión médica cooperativa rural.
(6) Si un miembro del personal de una oficina de gestión conjunta del condado o municipio comete cualquiera de los siguientes actos, será notificado y criticado según la gravedad del caso y se le ordenará que haga rectificaciones. dentro de un límite de tiempo. Quienes se nieguen a realizar correcciones o cuyas correcciones resulten ineficaces serán trasladados de sus puestos de trabajo y se les impondrán las sanciones disciplinarias del partido y del gobierno correspondientes, a quienes causen pérdidas al Nuevo Fondo Cooperativo de Atención Médica Rural, además de recuperar los fondos perdidos; las sanciones pecuniarias correspondientes; quienes violen las leyes penales, trasladadas a las autoridades judiciales para su procesamiento.
1. Tener una mala actitud de servicio y baja eficiencia laboral hacia los pacientes o sus familiares.
2. Poner las cosas difíciles de forma deliberada a los pacientes o a sus familiares, aceptando comidas, regalos o regalos de los pacientes o de sus familiares.
3. Violar las disposiciones pertinentes del nuevo sistema médico cooperativo rural para reembolsar los gastos médicos del personal médico cooperativo.
4. Aprovecharse del trabajo para realizar reclamaciones falsas, provocando pérdidas al Nuevo Fondo de Atención Médica Cooperativa Rural.
5. La supervisión y gestión del trabajo médico cooperativo no son efectivas y con frecuencia se producen violaciones.
(7) Si una institución médica designada y su personal cometen cualquiera de los siguientes actos, serán notificados y criticados según la gravedad del caso, y se les ordenará hacer correcciones dentro de un límite de tiempo. Si se rechaza la rectificación o la rectificación es ineficaz, se revocará la calificación designada por la institución médica; los certificados de calificación profesional del personal se revocarán de conformidad con la ley y se impondrán las sanciones disciplinarias del partido y del gobierno correspondientes si la nueva cooperativa médica rural; se pierde el fondo, además de recuperar los fondos perdidos. Además, se impondrán las sanciones económicas correspondientes si se violan las leyes penales, se trasladarán a los órganos judiciales para su procesamiento;
1. Mala actitud de servicio hacia el paciente o sus familiares, debiendo involucrarse en los asuntos del paciente.
2. Violar las disposiciones pertinentes del nuevo sistema médico cooperativo rural y facturar falsamente los gastos médicos del personal médico cooperativo.
3. No utilización del Nuevo Convenio de Tratamiento Médico Cooperativo Rural.
12. Otros asuntos relacionados
(1) La Oficina de Gestión de Atención Médica Cooperativa Rural del Nuevo Condado es responsable de la interpretación de estas reglas de implementación.
(2) Durante el período de prueba, estas reglas de implementación pueden ajustarse de acuerdo con las condiciones reales, y el derecho de realizar ajustes pertenece al nuevo Comité de Gestión de Atención Médica Cooperativa Rural del condado de Yilan.
(3) Estas normas de implementación entrarán en vigor el 1 de enero y el "Aviso sobre las normas de implementación del nuevo sistema médico cooperativo rural en el condado de Yilan" se emitió el 4 de diciembre (Yizhengfa [2014] No 25 ) al mismo tiempo se suprimen los documentos.
Adjunto: 1. Enfermedades compensatorias de enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades graves especiales
2. 22 tipos de enfermedades graves y graves
3. Nueva cooperativa médica rural atención en la institución del condado de Yilan
Anexo 1:
Enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y tipos especiales de compensación por enfermedades graves
1. Las enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios incluyen los siguientes 23 tipos: graves hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, tumores malignos, enfermedad cardíaca pulmonar, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad hepática grave, cardiopatía reumática, nefritis crónica, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, esquizofrenia, epilepsia, sistema hematopoyético enfermedades, artritis reumatoide, artritis reumatoide, hipertiroidismo, lupus eritematoso sistémico, pancreatitis grave, tuberculosis y asma.
2. Los siguientes seis tipos de enfermedades de compensación por enfermedades graves especiales ambulatorias son: medicamentos contra el rechazo después del trasplante de órganos, espondilitis anquilosante y tumores malignos, radioterapia y quimioterapia, insuficiencia renal crónica, tratamiento de diálisis, leucemia crónica de granulocitos. , hemofilia
Anexo 2.
22 tipos de enfermedades graves y graves
Nombres de 22 tipos de enfermedades graves y graves: leucemia infantil, enfermedad congénita infantil Sexual enfermedad cardíaca, cáncer de mama, cáncer de cuello uterino, enfermedad mental grave, enfermedad renal terminal, tuberculosis multirresistente, infecciones oportunistas del SIDA, cáncer de pulmón, cáncer de esófago, cáncer gástrico, cáncer de colon, cáncer de recto, leucemia mielógena crónica, enfermedad aguda infarto de miocardio, infarto cerebral, hemofilia, diabetes tipo I, hipertiroidismo, labio y paladar hendido, fenilcetonuria e hipospadias.
Anexo 3.
Nuevas instituciones médicas designadas de atención médica cooperativa rural del condado de Yilan
1. Instituciones médicas designadas dentro de la jurisdicción del condado de Yilan. Hospital Popular del Condado, Segundo Hospital Popular del Condado, Hospital de Medicina Tradicional China del Condado, Hospital de Salud Materno Infantil del Condado, Centro de Tratamiento y Prevención de la Tuberculosis del Condado, Hospital de Ortopedia de Dongcheng, Hospital de Ortopedia de Chengnan, Hospital de Boai, Hospital Anorrectal del Condado de Yilan, Hospital de Granja de Yilan, Songhua Jiang Farm Hospital y varios centros de salud del municipio.
2. Instituciones médicas municipales designadas fuera de la jurisdicción del condado de Yilan. Primer Hospital de Harbin, Hospital de Niños de Harbin, Hospital de Enfermedades Infecciosas de Harbin, Hospital de Tórax de Harbin, Hospital Psiquiátrico de Harbin, Quinto Hospital de Harbin, Fuerza de Policía Armada del Pueblo Chino Hospital del Cuerpo Provincial de Heilongjiang, Hospital de Ortopedia de Harbin, Hospital Estomatológico Municipal de Jiamusi, Hospital Central de Jiamusi, Cáncer de Jiamusi -Hospital de Tuberculosis, Hospital de Medicina Tradicional China de Jiamusi, Hospital No. 224 del Ejército Popular de Liberación de China, Hospital Materno Infantil de Jiamusi, Hospital Anorrectal de Jiamusi, Hospital Oriental de Jiamusi, etc.
3. Instituciones médicas provinciales designadas: El primer hospital afiliado de la Universidad médica de Harbin, el segundo hospital afiliado de la Universidad médica de Harbin, el tercer hospital afiliado de la Universidad médica de Harbin (hospital de tumores), el cuarto hospital afiliado de Universidad Médica de Harbin, Quinto Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Harbin, Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Heilongjiang, Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Heilongjiang, Hospital Provincial de Heilongjiang, Segundo Hospital Afiliado de la Provincia de Heilongjiang, El Tercer Hospital Afiliado de la Provincia de Heilongjiang, Cuarto Hospital Afiliado de la Provincia de Heilongjiang, Hospital Oftalmológico Provincial de Heilongjiang, Hospital Provincial de Medicina Tradicional China de Heilongjiang (Instituto Provincial de Medicina Tradicional China), Hospital No. 211 del Ejército Popular de Liberación de China, Hospital Cardiovascular de Mudanjiang , Hospital de Administración General Provincial de la Oficina Provincial de Recuperación, Hospital Central de Recuperación Provincial Sucursal de Hongxinglong, Hospital Provincial de Recuperación Baoquan Ling Sucursal Central (Especialidad en Dolor) y otras instituciones médicas designadas recientemente agregadas aprobadas por la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar, la Salud Municipal y Comisión de Planificación Familiar y Nueva Oficina Municipal de Cooperativa Rural. ;