Consulta sobre reembolso de consumibles médicos de Shaanxi
1. Las personas que participan en el nuevo sistema médico cooperativo rural pueden acudir a las instituciones médicas designadas en su jurisdicción con sus certificados médicos cooperativos y cédulas de identidad para disfrutar de los subsidios correspondientes.
2. Si una institución médica designada no puede diagnosticar y tratar a los pacientes debido a condiciones técnicas y de equipo limitadas, se informará a la oficina médica cooperativa del distrito para su registro con el consentimiento del hospital y un certificado. emitido.
3. Los pacientes de emergencia especial que acuden a instituciones médicas fuera del distrito para rescatar a pacientes hospitalizados deben acudir al consultorio médico de la cooperativa rural del distrito para realizar los procedimientos pertinentes dentro de los cinco días con un certificado de primeros auxilios; de lo contrario, no se otorgará ningún subsidio. ser dado.
4. Los agricultores que participan en la atención médica cooperativa y son hospitalizados cuando están enfermos o durante un viaje de negocios o en el trabajo deben buscar tratamiento médico en instituciones médicas cooperativas locales designadas (no se puede brindar atención médica cooperativa). en instituciones médicas públicas locales) y comunicarse con las instituciones médicas públicas locales dentro de los cinco días Después de comunicarse con la oficina médica cooperativa del distrito, después del registro y al alta, una copia de la receta, la lista de hospitalización, el certificado de diagnóstico, el recibo de pago, Se debe presentar una copia del historial médico y el certificado médico de la cooperativa a la nueva oficina médica de la cooperativa rural del distrito para su revisión. De lo contrario, no se otorgará ningún subsidio.
5. Las personas que participan en el Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural que padecen tuberculosis y SIDA deben seguir las disposiciones pertinentes de las "Reglas de implementación de gestión centralizada de tuberculosis de la provincia de Henan".
6. Las instituciones médicas que busquen tratamiento médico fuera del distrito sin aprobación no serán subsidiadas.
7. Las instituciones médicas designadas de todos los niveles y tipos deben seguir el alcance registrado de diagnóstico y tratamiento y sus propias condiciones técnicas y de equipo, y tienen estrictamente prohibido admitir y tratar pacientes por la fuerza. Para quienes provoquen accidentes médicos o disputas médicas, además de ser tratados de acuerdo con el "Reglamento para el Tratamiento de Accidentes Médicos", también se impondrán sanciones económicas y administrativas a las partes y responsables.
A partir de octubre de este año, Henan lanzará por completo la nueva póliza de seguro médico cooperativo rural para enfermedades graves. La póliza de seguro de enfermedades críticas del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural también se conoce como reembolso secundario por enfermedades críticas. Según la política, además del reembolso normal del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, los agricultores participantes que enfermaron después de 65.438 1 este año también pueden recibir un reembolso secundario. El pago mínimo para el reembolso secundario es de 15.000 yuanes y el límite de compensación. el año actual es de 300.000 yuanes.
En la actualidad, la Oficina General del Gobierno Provincial ha emitido el "Plan de implementación (ensayo) del nuevo seguro de enfermedades críticas de atención médica cooperativa rural de la provincia de Henan" (en lo sucesivo, el "Plan") para todas las localidades. para supervisar su implementación.
El segundo ratio de compensación de reembolso se divide en tres niveles, siendo el más bajo 50.
El 7 de agosto, la Sra. Huang, de 71 años, fue dada de alta del hospital. Fue hospitalizada de urgencia por una enfermedad inflamatoria intestinal y pasó 65.000 en el hospital. Después de que se reembolsó al Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, ella también pagó 35.000. Afortunadamente se puso al día con la póliza de seguro de enfermedades críticas que estaba por implementarse en nuestra provincia.
“La póliza de seguro de enfermedades críticas de la provincia se implementa oficialmente del 1 de octubre al 1 de septiembre, pero los agricultores elegibles también pueden disfrutar de esta póliza del 1 de octubre al 30 de septiembre de este año”, afirma Dai Nengguang, investigador de Rural. Explica el Departamento de Salud de la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar.
Tomemos a la Sra. Huang como ejemplo. Después de que se aprobó el reembolso del seguro médico de la nueva cooperativa rural, la tarifa de cumplimiento que pagó fue de 35.000 yuanes. En ese momento, su segundo monto de reembolso para el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural fue (30.000 yuanes - 6.543.805 yuanes) × 50 = 7.500 yuanes.
Para poner otro ejemplo, el Sr. Liu, un paciente de cáncer de pulmón de 78 años, gastó 400.000 yuanes en hospitalización y pagó 200.000 yuanes de su bolsillo después de ser reembolsado por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural. Después de la verificación, la tarifa de cumplimiento de 200.000 yuanes fue de 6.543.805 yuanes, por lo que el monto de su segundo reembolso fue (50.000-6.543.805 yuanes) × 50 50.000 yuanes × 55.
Además, en el caso de enfermedades graves, en el marco del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, que se define tentativamente como gastos de bolsillo dentro del catálogo de medicamentos esenciales y de diagnóstico básico, sólo se podrán reembolsar "cuotas de cumplimiento" y artículos de tratamiento bajo el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.
¿De dónde viene el dinero? No se realizará más pago, será pagado por el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.
“Los agricultores participantes no necesitan pagar dinero extra, y el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural se pagará con cargo al fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural”, Wang Yaoping, director de la División de Trabajo de Salud Rural de”. La Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar, dijo que los residentes rurales por encima del estándar de financiación El ingreso neto per cápita es la base para la financiación diferenciada. En el futuro, el nivel de financiación del seguro de enfermedades críticas se aumentará gradualmente en función del nivel de financiación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural y las condiciones de pago de los fondos.
Dai Nengguang presentó que en 2014, los estándares financieros de nuestra provincia se dividieron en tres niveles: 16 yuanes, 15 yuanes y 14 yuanes. “Las ciudades con altos ingresos también tienen altos niveles de financiación, como Zhengzhou con 16 yuanes por persona y Zhoukou con 14 yuanes por persona.
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Sin embargo, aunque los niveles de financiación de cada ciudad son diferentes, la tasa de reembolso que disfruta la gente es la misma.
Métodos de compensación: todos los métodos de compensación se liquidarán inmediatamente antes de 2015. .
“Antes de 2015, todos los periódicos dejarán de publicarse inmediatamente. "Según Dai Nengguang, el informe inmediato es el informe cuando el paciente es dado de alta. En la actualidad, 295 instituciones médicas en nuestra provincia han logrado "informes instantáneos" interregionales.
Para el tratamiento médico fuera de la provincia o reporte no inmediato dentro de la provincia, los pacientes deberán acudir a los puntos de servicio designados por las instituciones de seguros comerciales en las áreas participantes para gestionar los trámites de compensación del seguro de enfermedades graves de New Rural Medical Care con sus documentos de identidad válidos, copias de los certificados de derivación, y nuevas facturas de liquidación de tarifas de compensación de atención médica de cooperativas rurales. El sistema de información de gestión del sistema médico de cooperativas rurales liquida las tarifas de compensación para los pacientes participantes.
La Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar exige que las instituciones de seguros comerciales establezcan al menos. un punto de servicio en todas las áreas de coordinación para brindar alojamiento no inmediato a pacientes hospitalizados fuera y dentro de la provincia. También pueden brindar servicios de asentamiento "todo en uno" en Nuevas Instituciones Médicas Cooperativas Rurales designadas (o instituciones médicas designadas). en varias áreas coordinadas
Clasificación del seguro de enfermedades críticas
El umbral para el seguro de enfermedades críticas en 2014 es de 15.000 yuanes y el reembolso se divide en tres niveles:
La parte de 50.000 a 50.000 yuanes (incluidos 50.000 yuanes) se reembolsará a una tasa de 50.
La parte de 50.000 a 6,5438 millones de RMB (incluidos 6,5438 millones de RMB) se compensará a una tasa de proporción de 55.
La porción de 654,38 millones de RMB se compensará en una proporción de 65. El límite de compensación para ese año es 300.000 yuanes.
Es posible que se encuentre con estas situaciones. ..
¿Qué debo hacer si estoy hospitalizado fuera de la provincia?
La parte del pago por cuenta propia se descontará al 40%, y luego se reembolsará según normativa.
El Sr. Cai ha trabajado en Beijing durante muchos años y trajo a sus padres a Beijing desde su ciudad natal de Nanyang. En junio de este año, el padre del Sr. Cai fue hospitalizado en un hospital de Beijing debido a un infarto cerebral repentino. Le costó 90.000 yuanes. Después de que se reembolsara el nuevo sistema de atención médica rural, el padre del Sr. Cai también pagó 60.000 yuanes. El Sr. Cai cuestionó si su padre podría disfrutar de un segundo reembolso si fuera hospitalizado fuera de la provincia. >“Sí, pero los estándares son diferentes. Dai Nengguang presentó que después de que el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural compense los gastos médicos de bolsillo de los pacientes participantes por hospitalización fuera de la provincia, el 60% se considerará gastos médicos de bolsillo que cumplen y se incluirán en el alcance de la compensación de seguro de enfermedades críticas.
Basado en el del Sr. Cai. Tome a mi padre como ejemplo. Debido a que su familia contribuyó con 60.000 yuanes, sus gastos médicos calificados son 60.000 yuanes × 60.000 yuanes. Según este cálculo, su segundo monto de reembolso. es (36.000 yuanes - 15.000 yuanes) × 50 = 15.000 yuanes.
¿Qué hacer si te hospitalizan varias veces?
El deducible solo se deduce una vez al año. p>
El Sr. Gao fue hospitalizado tres veces este año por enfermedades gastrointestinales. Para los pacientes que han sido hospitalizados varias veces durante el año, ¿cómo proporcionará el nuevo seguro médico cooperativo rural el reembolso secundario? >El "Plan" estipula que solo se deducirá el deducible del nuevo seguro médico cooperativo rural para enfermedades críticas para los pacientes asegurados durante el año (incluidos los pacientes que hayan sido hospitalizados varias veces). Solo será compensado una vez por el seguro de enfermedades críticas, y los gastos restantes no se incluirán nuevamente en el cálculo de la compensación. Tomando como ejemplo la primera hospitalización del Sr. Gao, se deducirá el nuevo seguro médico rural. -Los gastos de bolsillo son 6,5438 millones de yuanes. La segunda vez es 7.000 yuanes y la tercera vez es 15.000 yuanes. Entonces, el segundo reembolso del Sr. Gao es (10.070,15.000) × 50 = 8.500. El nuevo seguro médico cooperativo rural se aplicará el mismo año que el nuevo seguro médico cooperativo rural, del 1 de octubre al 1 de febrero. Se implementará la póliza anual de compensación del seguro de enfermedades críticas.
¿El seguro de enfermedades críticas cubrirá el tratamiento médico? ¿Difícil y costoso?
Reportero Li Qiu Sijie
¿Tiene una enfermedad grave? Con la protección del seguro contra enfermedades, ¿la gente acudirá en masa a los grandes hospitales y les resultará difícil ver a un médico? ¿Las instituciones médicas aumentan los precios, encareciendo los nuevos tratamientos médicos? Yaoping reveló que actualmente se están formulando políticas de apoyo que se implementarán oficialmente de octubre a enero.
P: ¿Las enfermedades menores se recogerán en los grandes hospitales? Respuesta: Se implementará una "compensación de cuotas" para enfermedades comunes
Después de enterarse de que se promoverá plenamente la política del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, el Sr. Huang, un ciudadano de Zhengzhou que ha estado prestando atención al Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural La política del Sistema Médico Cooperativo fue la primera en reaccionar: ¿Estimulará que más personas se apresuren a ir a los grandes hospitales?
“También tomamos en consideración esta cuestión al formular políticas, por lo que estamos formulando políticas de apoyo”, dijo Wang Yaoping, para guiar a los pacientes con enfermedades comunes y frecuentes a permanecer en el nivel de base. para el tratamiento médico y para prevenir el seguro de enfermedades graves después de la implementación de Para derivaciones ciegas de las masas, nuestra provincia logrará una compensación fija por enfermedades comunes, y los gastos médicos de bolsillo por enfermedades de compensación fija no se incluirán en el Cobertura del seguro de enfermedades graves.
"La compensación fija es el precio cuando se reembolsa una enfermedad. ¿Qué nivel de hospital reembolsa tanto? Utilice el apalancamiento económico para guiar a los pacientes con enfermedades comunes a buscar tratamiento médico en instituciones médicas primarias y guiar a los pacientes hacia una desviación racional " Wang Yaoping dijo que en la actualidad, la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar está organizando expertos para investigar algunas enfermedades comunes y enfermedades frecuentes, y está previsto establecer el primer lote de 30 catálogos de compensación fija para enfermedades comunes.
Segunda pregunta: ¿Qué debo hacer si no obtengo una derivación de un hospital grande? Respuesta: El ratio de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural se reducirá en un 20%.
El Sr. Wang, que ha trabajado en la práctica clínica, se encuentra a menudo con este tipo de pacientes. Algunas enfermedades pueden tratarse en los hospitales del condado, pero debido a la desconfianza, algunos pacientes abandonan lo "pequeño" por lo "grande". Actualmente, para los pacientes participantes que acudan directamente a instituciones médicas designadas por encima del nivel municipal sin certificado de derivación, el reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural de nuestra provincia se reducirá automáticamente en un 10%.
"Después del 65 de junio al 1 de octubre de este año, el porcentaje de reembolso de los gastos de hospitalización se ajustará automáticamente de la reducción actual de 10 a 20". Wang Yaoping dijo que los procedimientos de derivación deben seguirse estrictamente y los pacientes hospitalizados deben seguirse estrictamente. ser guiados y clasificados razonablemente, y establecer gradualmente un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento.
Al mismo tiempo, nuestra provincia exige que el 80% de los gastos médicos de bolsillo legales por hospitalización se incluyan en el alcance de la compensación del seguro de enfermedad mayor para quienes no acuden directamente a los centros médicos designados. instituciones superiores al nivel municipal para pasar por los procedimientos de aprobación de transferencias.
Tres preguntas: ¿Aprovecharán las instituciones médicas para aumentar los precios? Respuesta: Muchas tarifas de control regulatorio se han incrementado de manera irrazonable.
Para la gente corriente, una preocupación oculta es que, con el apoyo del seguro de enfermedades críticas, las instituciones médicas individuales no aprovecharán esta oportunidad para aumentar los precios.
"También introduciremos una serie de políticas para controlarlo y prevenirlo", presentó Wang Yaoping, como la tasa de crecimiento de los gastos promedio diarios de hospitalización, el índice de compensación real de hospitalización, la proporción de medicamentos fuera del catálogo, proporción de medicamentos de Clase A, la proporción de gastos médicos fuera del catálogo y la proporción de gastos de consumibles son los principales indicadores para controlar el crecimiento de los gastos de las instituciones médicas. Se informan y publicitan periódicamente a la sociedad para controlar eficazmente el aumento irrazonable de los medicamentos. gastos médicos.
Al mismo tiempo, mencionó que nuestra provincia también promoverá la modalidad de pago del Nuevo Sistema Cooperativo Rural de Atención Médica clasificado por tipo de enfermedad (vías A, B y C) en Yiyang y Xixian. Se han desplegado plenamente las instituciones médicas designadas a nivel de condado y municipio en todas las áreas coordinadas de la provincia para estandarizar aún más las prácticas de los servicios médicos y controlar los aumentos irrazonables de los gastos médicos.
Cuatro preguntas: ¿Cómo son los agricultores participantes en las tres ciudades piloto? Respuesta: Antes de 2016, todos los proyectos estarán integrados en la coordinación provincial.
De hecho, desde 2013, el seguro de enfermedades críticas del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural se ha adoptado en tres ciudades de nuestra provincia: Zhengzhou, Xinxiang y Luoyang. Estas tres ciudades implementan una coordinación a nivel municipal. Se entiende que en la actualidad, el umbral para el seguro por enfermedades críticas es de 20.000 yuanes en Zhengzhou, 30.000 yuanes en Xinxiang y 20.000 yuanes en Luoyang. La tasa de reembolso del seguro de enfermedades críticas en las tres ciudades es del 50%.
De acuerdo con el "Plan de implementación (prueba) del nuevo seguro de enfermedades críticas de atención médica cooperativa rural de la provincia de Henan", en 2014, estas tres ciudades continuarán implementando la coordinación a nivel municipal y se conectarán gradualmente con la coordinación a nivel provincial. Para el año 2016, todos Incorporados a la coordinación provincial.