Ejemplo de redacción del registro del primer curso de enfermedad

Caso de ejemplo 1 de redacción de registros médicos y redacción de registros de cursos

Número de hospitalización del registro de admisión: 200552

Nombre: Li Wangfeng Género: Mujer Edad 8 meses Nacionalidad: Hogar ancestral Han: Hunan

Dirección: No. 13 Huaide Street, Changgang Road, Guangzhou Tel: 00000

Fecha de admisión: 1 de enero de 2003 Reclamante del expediente médico: Madre del niño enfermo Fiabilidad patológica: Motivo principal: disnea paroxística durante un día después de tragar maní accidentalmente Historia de la enfermedad actual: el niño repentinamente tuvo tos paroxística y dificultad para respirar después de tragar maní accidentalmente alrededor de las 3 pm ayer. Aproximadamente 2 minutos y luego se alivió, y la tez cambió de púrpura a roja. Mientras dormía por la noche, su madre descubrió que sus ruidos respiratorios eran más espesos. Vino a nuestro hospital para recibir tratamiento de emergencia y le realizaron un examen de rayos X. La opinión diagnóstica fue: Considerar la radiolucidez. Obstrucción incompleta del bronquio derecho causada por un cuerpo extraño en el bronquio derecho, es decir, ingresó al hospital como "cuerpo extraño bronquial" desde el inicio de la enfermedad. No tuvo fiebre, tiene buena tolerancia y apetito, y evacuaciones normales. Historia previa: Niega antecedentes de hepatitis y tuberculosis. Niega Hay antecedentes de alergia a medicamentos y transfusión de sangre. Antecedentes personales: Primer hijo, parto vaginal. parto, sin antecedentes de asfixia e hipoxia al nacer, sin antecedentes de intoxicación alimentaria Antecedentes familiares: Niega antecedentes familiares de enfermedad mental, enfermedades genéticas y enfermedades infecciosas.

T El reflejo está presente, la piel y. la esclerótica no tiene ictericia y los ganglios linfáticos en la superficie anterior del cuerpo no son palpables. El cuello está blando, la tráquea está en el medio, se pueden escuchar ruidos respiratorios ásperos a corta distancia y hay una ligera dificultad para respirar. El pulmón derecho tiene ruidos respiratorios ásperos y se pueden escuchar estertores secos en el pulmón izquierdo. Los ruidos respiratorios estaban significativamente debilitados, la frecuencia cardíaca era de 130 latidos/min, el ritmo era regular, el abdomen estaba plano y blando, el hígado y el corazón. el bazo no era palpable, los ruidos intestinales eran normales, no había deformidad en las extremidades y la columna, existían reflejos fisiológicos y no se provocaban reflejos patológicos.

Examen faringológico de oído y nariz: no hay deformidad en ambas aurículas Los conductos auditivos están limpios, la membrana timpánica está intacta, no hay congestión y no hay perforación. La mucosa nasal está ligeramente enrojecida, ambos conductos nasales están limpios y no hay secreciones. la faringe y las amígdalas son grandes en grado I. Nasofaringe La garganta no fue revisada Red Médica Ai Ai - Espacio Personal - Blog Médico Diagnóstico preliminar: Cuerpo extraño bronquial (izquierda, maní) Red Médica Ai Ai - Espacio Personal - Blog Médico. U b/{ \ c

Firma del médico: Xiao Qi

1 de enero de 2003

Registro del primer curso de enfermedad

2003- 1-1 13.00

Li Wangfeng, mujer, 8 años La paciente ingresó en el hospital durante 1 mes debido a "asfixia paroxística y dificultad para respirar durante un día después de tragar accidentalmente maní ayer a las 3 en punto". Por la tarde, el hijo de un vecino le dio maní al niño. De repente se puso cianótico, tosió, vomitó parte del maní y tuvo dificultad para respirar, se alivió después de unos minutos y su tez cambió de púrpura a roja. la respiración era suave. Cuando dormía por la noche, su madre descubrió que sus ruidos respiratorios eran más espesos y tenía sibilancias. Ahora vino a nuestro hospital para recibir tratamiento de emergencia y le realizaron un examen de rayos X de tórax. La opinión diagnóstica fue: considere la posibilidad de radiolucidez. El bronquio derecho estaba completamente bloqueado debido a un cuerpo extraño en el bronquio derecho. Ingresó inmediatamente en el hospital como "cuerpo extraño bronquial". El niño no tenía fiebre, vómitos con sangre, convulsiones, etc.

f.Q i6F,_ ` ] m0 Examen físico: T36.6℃, P130 veces/min R28 veces/min, peso: 10KG, expresión facial, buena nutrición, respiración suave cuando está tranquilo, sin cianosis labial, sin tres signos cóncavos, sin golpeteos en el cuello, pulmón izquierdo Los ruidos respiratorios estaban significativamente debilitados, la frecuencia cardíaca era de 130 latidos/min, el ritmo era regular, el abdomen era plano y blando, el hígado y el bazo no eran palpables, los ruidos intestinales eran normales, no había deformidades en las extremidades ni en la columna, existían reflejos fisiológicos y no se provocaron reflejos patológicos Diagnóstico de ingreso: cuerpo extraño bronquial (maní) Medidas de tratamiento: 1. Preste atención a la respiración y observe de cerca los signos vitales. , 2. Tratamiento antiinfeccioso activo, 3. Realizar exámenes de rutina, 4. Esté preparado para la broncoscopia. Bases diagnósticas: 1. Historia de aspiración de cuerpos extraños evidentes en el lado derecho 2. Asfixia paroxística y disnea 3. Examen: respiración reducida. sonidos en el pulmón izquierdo 4. Diagnóstico por radiografía de tórax: obstrucción incompleta del bronquio derecho causada por un cuerpo extraño translúcido Diagnóstico diferencial: 1. Bronquitis aguda 2. Asma bronquial 3. Cuerpo extraño esofágico Liu Qiming

El niño todavía tiene dificultad para respirar paroxística, respira suavemente cuando está tranquilo y se mueve como de costumbre Anoche ayunó después de las 12 en punto y prestó atención a su respiración. Esperará a que le hagan una broncoscopia. Space - Blog médico 6F g9O/w-B D P8{!U;m W

2003-1-2 9.00

El niño tiene una ligera dificultad para respirar, ninguna

Signo de disnea y triple concavidad. La radiografía de tórax reveló que el mediastino oscila obviamente hacia la derecha al exhalar, y el signo de enfisema en el pulmón derecho lo vamos a enviar a quirófano para realizar una broncoscopia de inmediato. La familia del niño enfermo antes de la operación y discutió la operación, la familia expresó su comprensión de lo que podría suceder después de la operación y aceptó la operación, que firmaron en el registro de operación de Xiao Qi: fecha de la operación: 10.30 en punto. Reloj del 2 de enero de 2003, operación de urgencia Diagnóstico preoperatorio: cuerpo extraño bronquial

Diagnóstico postoperatorio: Cuerpo extraño bronquial (izquierda, maní triturado) Nombre de la operación: Broncoscopia

Cirujano: Zhang Jianguo Asistente: Weng Shengxian, Xiao Qi Técnico de instrumentos: Li Yanfang

Método de anestesia: Anestesia general Anestesista: Huang Jian, Chen Jinsheng

Después de la anestesia general, desinfección y drapeado de rutina Se realizan, se rocía lidocaína en la garganta varias veces y se usa un laringoscopio directo para levantar la epiglotis y exponer la cavidad laríngea. Después de insertar el broncoscopio, se encontró que había esputo espeso en el bronquio izquierdo y había diminutos. Use un dispositivo de succión para aspirarlo y luego revise el bronquio derecho. No se encontró ningún cuerpo extraño obvio. Los ruidos respiratorios de ambos pulmones eran básicamente simétricos durante la auscultación y el pulmón izquierdo respiraba significativamente. La operación mejoró. El efecto de la anestesia durante la operación fue bueno y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos después de la operación. Registrador: Xiao Qi Registro posoperatorio el 2 de enero de 2003 2003-1-2

El niño estuvo en el hospital esta mañana. Se realizó una broncoscopia bajo anestesia general en el quirófano. La operación transcurrió sin problemas. Durante la operación, se observaron secreciones viscosas en el bronquio izquierdo y se observaron pequeñas partículas. Después de la operación, fue enviado a la sala de recuperación, luego de recuperar el conocimiento, regresó a la sala. Se encontró que el paciente respiraba suavemente, sin cianosis ni disnea, tratamiento con infusión intravenosa de cefotaxima sódica, preste atención a la respiración del niño. Xiao Qi/%D0%A1%B6%A6/blog/item/dccdb1101a9db70e213f2efc.html Dirección