Alcance del reembolso financiero para pacientes ambulatorios

1. El trasfondo es implementar las "Opiniones de implementación de la Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Hunan sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico para pacientes ambulatorios" (Xiangzhengbanfa [2022] No. 12) En el espíritu del documento, mediante el establecimiento de un mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados, reduciremos efectivamente la carga de gastos médicos de las personas aseguradas, ajustaremos la estructura de los fondos del seguro médico y revitalizaremos la acumulación de cuentas personales. , activar y mejorar la eficiencia de los fondos de seguro médico, apoyar el desarrollo de instituciones médicas y la utilización de recursos médicos y, al mismo tiempo, cambiar las deficiencias del "gran tratamiento para enfermedades menores" y lograr una situación beneficiosa para todos los "hospitales". , seguros médicos y pacientes". 2. Contenido principal (1) El grupo aplicable se aplica a todas las personas aseguradas en el seguro médico para empleados urbanos en nuestro estado (2) Transferencia de cuenta personal La cuenta personal de los empleados activos está incluida en la prima del seguro médico básico pagada por el individuo, y el el estándar para la inclusión es el pago del seguro del propio empleado. Las primas del seguro médico básico pagadas por las dos unidades de la base están todas incluidas en el fondo general. Las cuentas individuales de los jubilados se transfieren del fondo general de acuerdo con el estándar unificado provincial de 75 yuanes; /cuota mensual, y el personal de empleo flexible y los participantes del seguro de construcción individual no se transfieren a Cuentas individuales, podrá disfrutar del tratamiento ambulatorio general según la normativa. (3) Alcance del uso de la cuenta personal: se utiliza principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas. Puede utilizarse para pagar: (1) Los gastos médicos incurridos por el asegurado y su cónyuge, padres e hijos en instituciones médicas designadas, así como los gastos médicos incurridos por el asegurado en la compra de medicamentos y equipos médicos. y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas (2) El costo de adquirir un seguro médico complementario comercial inclusivo para el asegurado y su cónyuge, padres e hijos (3) El gran subsidio para gastos médicos que el asegurado necesita; pagar (4) Las contribuciones individuales de los asegurados para la adquisición de seguros médicos básicos para residentes urbanos y rurales para sus cónyuges, padres e hijos (5) Otros gastos que cumplan con las normas nacionales y provinciales pertinentes; (4) Alcance del reembolso financiero para pacientes ambulatorios El alcance general del pago para pacientes ambulatorios de los empleados es consistente con el alcance de pago del seguro médico básico, es decir, el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de servicios médicos y el catálogo de consumibles médicos estipulados por el país y la provincia. alcance del pago del seguro médico básico No se realizará ningún pago aparte de eso. (5) Normas de reembolso financiero para pacientes ambulatorios Dentro de un año calendario (del 1 de enero al 31 de diciembre de cada año). El estándar de pago mínimo acumulativo para el seguro médico de los empleados (comúnmente conocido como "tarifa umbral") no excede los 300 yuanes, y el límite de pago máximo del fondo general para pacientes ambulatorios es de 1.500 yuanes para los empleados activos y 2.000 yuanes para los jubilados. El porcentaje de reembolso específico es: no existe un estándar de pago mínimo para las instituciones médicas de primer nivel y las instituciones médicas y de salud primarias, y el pago se basa en el 70%; el estándar de pago mínimo para las instituciones médicas de segundo nivel es de 200 yuanes, y el pago es de 200 yuanes; basado en el 60%; el estándar de pago mínimo para las instituciones médicas de tercer nivel es 300 yuanes, pagados a una tasa de 60. Monto del reembolso = (gastos ambulatorios dentro del rango de reembolso - estándar de pago mínimo) × índice de reembolso. (6) Disfrutar de beneficios financieros para pacientes ambulatorios 1. Los gastos médicos generales de emergencia se pagan de acuerdo con la política general de coordinación de pacientes ambulatorios. Los gastos de rescate de emergencia (incluido el rescate de emergencia prehospitalario) incurridos en la clínica para pacientes ambulatorios que cumplen con las regulaciones del departamento de salud. se fusionará con los gastos de hospitalización. Si la muerte ocurre durante el rescate de emergencia, el pago se realizará de acuerdo con la política de hospitalización. 2. Durante el período en que el asegurado disfruta de las prestaciones de hospitalización, no disfruta de las prestaciones de coordinación ambulatoria y de atención ambulatoria de enfermedades crónicas, el asegurado disfruta de los gastos médicos de la prestación de gestión de medicamentos "bicanal" y no disfruta de la prestación de servicios de hospitalización. beneficios de coordinación ambulatoria al mismo tiempo. La póliza de protección ambulatoria del seguro médico de los empleados para enfermedades crónicas y especiales se implementará de acuerdo con el reglamento unificado de la Dirección Provincial de Seguridad Médica. 3. Plazo para la implementación de la seguridad financiera para pacientes ambulatorios: los beneficios de seguridad financiera para pacientes ambulatorios se implementarán a partir del 1 de diciembre de 2022 y el método mejorado de acreditación de cuentas personales se implementará a partir del 1 de enero de 2023.