Reglamento sobre el alcance del reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios en 2022

Después de que los participantes del seguro médico básico para empleados urbanos de Qingdao y del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales paguen las primas de "Qindao e-Bao" en su totalidad de acuerdo con las regulaciones, podrán disfrutar de los beneficios de " Qindao e-Bao". , disfrute de los beneficios de la integración del seguro médico social de Qingdao (incluidos, entre otros, seguro médico básico, seguro de enfermedades generales, seguro médico complementario universal, asistencia médica, seguro preferencial para el alivio de la pobreza, reasistencia, etc., lo mismo a continuación).

(1) Liquidación única a través del sistema en red

Gastos médicos que cumplan con las condiciones de reembolso incurridos entre las 0:00 horas del 1 de julio de 2021 y las 24:00 horas del 30 de junio de 2022 Se seguirán los beneficios del "seguro electrónico de Qindao" y del "seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas, etc." "Qindao e-Insurance" realizará una liquidación integral simultáneamente con el seguro médico básico y el seguro de enfermedades críticas.

(2) Reembolso y liquidación esporádicos Para los gastos médicos incurridos por el asegurado que no cumplan con la situación de liquidación "única" y cumplan con las condiciones de las reclamaciones, se implementará un reembolso y liquidación esporádicos. Partiendo de la premisa de que el asegurado cumple con las políticas y regulaciones pertinentes del Seguro Médico Básico de Qingdao, si el asegurado no puede realizar la liquidación en línea del seguro médico en la ciudad o en otro lugar debido a razones especiales en el tiempo, él o ella debe enviar los materiales de solicitud para la liquidación del seguro médico a la ventanilla de servicio de la agencia de seguro médico y proceder simultáneamente a la liquidación y el reembolso de "Qindao e-Bao".

(3) Acuerdo y proceso de reembolso de medicamentos/materiales especiales

1. Solicitud de seguro y acuerdo de compensación para medicamentos/materiales especiales:

(1) Emisión de recetas de medicamentos especiales/materiales especiales: Las recetas para el uso de medicamentos o consumibles deben ser emitidas por médicos designados en los hospitales designados por el Seguro Médico Básico de Qingdao durante el período del seguro, y son medicamentos o consumibles necesarios para el tratamiento actual de la persona asegurada. y los medicamentos o la dosis por prescripción de fungibles no son necesarios para el tratamiento del asegurado. Para los consumibles, la dosis de cada receta o el uso de consumibles no excede un mes, y la prescripción no excede el rango de indicación del medicamento o consumibles. El período de validez de las recetas se ajustará a las normas pertinentes de gestión de recetas de los departamentos gubernamentales nacionales o locales. Según el artículo 18 de las "Medidas de Gestión de Recetas" emitidas por el antiguo Ministerio de Salud: las recetas son válidas a partir de la fecha de emisión. Si es necesario ampliar el período de validez en circunstancias especiales, el médico que prescribe debe indicar el período de validez, pero el período de validez no excederá los 3 días como máximo.

(2) Solicitud de medicamentos/suministros especiales: Si el hospital que emitió la receta no cuenta con los medicamentos o consumibles correspondientes, deberá acudir a una farmacia designada para adquirirlos con la receta aprobada y su Bono de compra de medicamentos También se admiten citas. Servicio puerta a puerta. Si el asegurado (o beneficiario) compra medicamentos especiales/suministros especialmente necesarios en farmacias designadas de acuerdo con el acuerdo de este producto y solicita el pago directo de medicamentos especiales/suministros especialmente necesarios, solo deberá hacerse cargo de los gastos a cargo del asegurado ( o beneficiario).

(3) Revisión de recetas: Este producto revisa las recetas del asegurado de medicamentos especiales/materiales especiales de acuerdo con la responsabilidad del seguro acordada. Los medicamentos especiales/materiales especiales deben cumplir con el “Catálogo de Medicamentos Especiales/Materiales Especiales”. nombre comercial acordado, nombre del medicamento, nombre del consumible, fabricante, indicaciones, restricciones de uso, etc. De acuerdo con la prescripción de medicamentos especiales/materiales especiales del asegurado y otros materiales de solicitud relacionados, si surgen los siguientes problemas especiales durante la revisión, este producto tiene derecho a solicitar materiales médicos complementarios relacionados con la revisión de prescripciones de medicamentos especiales/materiales especiales. Las circunstancias especiales para la revisión de recetas de medicamentos especiales/especialidades incluyen, entre otras: los materiales médicos relacionados con medicamentos especiales/especialidades presentados por la clínica (farmacia) asegurada son insuficientes para respaldar la prescripción o revisión del medicamento especial/especialidad científica relevante; métodos de prueba en los materiales médicos Los resultados informados no respaldan la prescripción de este medicamento/especialidad en particular. Si no se aprueba la prescripción de medicamentos especializados/especializados, este producto no asumirá la responsabilidad del seguro.

Base legal:

“Ley de Seguro Social de la República Popular China”

Artículo 28: Cumplir con el catálogo básico de medicamentos, diagnóstico y tratamiento del seguro médico artículos e instalaciones de servicios médicos Los gastos médicos estándar y de rescate de emergencia se pagarán con cargo al fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.

Artículo 29 La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y la unidad de negocio farmacéutico. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.