Aviso sobre la implementación integral del plan general de implementación a nivel municipal para el seguro médico básico en la ciudad de Jinhua
Principios básicos
Unificar políticas y promover la equidad. Mejorar y mejorar las políticas unificadas de seguro médico básico de la ciudad para los empleados y el seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales, unificar y mejorar la cobertura de seguros, los estándares de financiamiento, las garantías de beneficios, la supervisión de fondos, los servicios de manejo y otras políticas, esforzarse por romper la fragmentación de la sistema, y promover el seguro médico básico El sistema es más justo.
Coordinación de fondos, asunción de riesgos. El fondo de seguro médico básico implementa recaudación y gastos unificados a nivel municipal, establece y mejora el mecanismo de distribución de responsabilidad de riesgo del fondo entre ciudades y condados, equilibra razonablemente la carga del fondo de los condados dentro de la ciudad y mejora las capacidades mutuas económicas y de resistencia al riesgo del fondo. .
Mejorar el mecanismo y fortalecer la gestión. Equilibrar los intereses de todas las partes y establecer un mecanismo de incentivo y restricción vinculado al desempeño de la gestión de acuerdo con la planificación general a nivel municipal y los requisitos de gestión jerárquica. Aclarar las responsabilidades de las ciudades y condados en la recaudación y recaudación de seguros, subsidios financieros, gestión del presupuesto total, supervisión de fondos, etc., para lograr una gestión precisa y eficiente de todo el proceso de los ingresos y gastos de los fondos.
Avanzar de forma proactiva y constante de forma ordenada. Adherirnos a un enfoque orientado a los problemas y esforzarnos por resolver los problemas difíciles. Comenzaremos mejorando el sistema unificado e implementando la coordinación de fondos, y lograremos una recaudación y un gasto de fondos unificados de acuerdo con el principio de implementar gradualmente los fondos existentes y aumentarlos. fondos en un solo paso, asegurando que los beneficios generales de las personas aseguradas no se reduzcan y asegurando que los fondos del seguro médico sean seguros y sostenibles para garantizar el buen funcionamiento del sistema de seguro médico básico.
Objetivos principales
A partir del 1 de enero de 2022, de acuerdo con los estándares de sistemas y políticas unificados, recaudación y gasto de fondos unificados y gestión y servicios integrados, implementar de manera integral las políticas municipales. Coordinación a nivel del seguro médico básico, para lograr una seguridad médica de alta calidad con igualdad de responsabilidades y derechos financieros, trato justo y servicios indiferenciados en toda la ciudad. Establecer un sistema de políticas justo y unificado, fortalecer la protección básica e integral para las personas necesitadas, reducir aún más la brecha entre las áreas urbanas y rurales y lograr una unificación de alto nivel de las políticas de tratamiento. Establecer un sistema de gobernanza científico y eficiente, dividir racionalmente las responsabilidades de gestión a nivel de ciudad y condado, y explorar un nuevo mecanismo para la gestión de seguros médicos a nivel de ciudad y condado bajo la coordinación municipal. Fortalecer la formulación de políticas municipales y las funciones de gestión generales, y resaltar la supervisión de los fondos del condado y las funciones de manejo específicas. Establecer un sistema de servicios eficiente y conveniente que beneficie a la población, esforzarse por resolver las dificultades y bloqueos en los servicios públicos de seguro médico y promover la estandarización, informatización y conveniencia de los servicios públicos de seguro médico con alta calidad.
Principales tareas
Unificación de sistemas y pólizas
1. Unificar las coberturas del seguro. La ciudad implementa una cobertura unificada de seguro médico para empleados y seguro médico para residentes. Los empleados que participan en el seguro médico para empleados participan simultáneamente en el seguro de maternidad individual industrial y comercial sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no han participado en el seguro médico para empleados. Se incentiva al empleador y otro personal de empleo flexible a participar en el seguro médico de los empleados, sobre la base de consolidar la participación de la población registrada, se incluirá en el alcance del seguro a la población permanente.
2. Unificar estándares de financiación. La ciudad implementa una base de pago de seguro médico para empleados y una tasa de pago unificadas. Los salarios totales de los empleados del empleador se determinan con base en la suma de los salarios pagados por los empleados asegurados de la unidad, y la base de los salarios pagados por los empleados se determina con base en sus salarios mensuales promedio del año anterior. Si el salario pagado por el empleado es inferior al salario mensual promedio de 60 RMB para los empleados de todas las unidades sociales en la provincia de Zhejiang en el año anterior, se determinará como 60 si es superior a 300 RMB como salario mensual promedio de todos; empleados en todas las unidades sociales de la provincia de Zhejiang en el año anterior, se determinará como 300. El índice de pago del seguro médico de los empleados empleadores de la ciudad es 7,5, el índice de pago personal para los empleados activos es 2 y el índice de pago del seguro médico básico para el personal de empleo flexible es 9. Implementar métodos y estándares unificados de transferencia de cuentas personales. Implementar un estándar de pago individual unificado para el seguro médico de residentes y una póliza de seguro subsidiado para personas necesitadas. El estándar de pago individual para el seguro médico de residentes se determina de acuerdo con las Medidas de Seguro Médico Básico de la ciudad de Jinhua. Implementar una política de subsidio financiero unificado para el seguro médico de los residentes a partir de 2022, la ciudad determinará tres niveles de subsidio financiero según el nivel de desarrollo económico, y la ciudad hará la transición a un estándar de subsidio financiero unificado en tres años. En principio, el estándar de subsidio financiero para el seguro médico de residentes en 2022 es de 1.100 yuanes por persona por año en Yiwu, 980 yuanes por persona por año en áreas urbanas, Dongyang y Yongkang, y 930 yuanes por persona por año en Lanxi, Pujiang, Wuyi. y Pan'an pueden determinar el estándar más alto en el grado actual según el nivel de desarrollo económico y el equilibrio de fondos y gastos. Para aquellos que tengan un permiso de residencia para participar en el seguro, todos los niveles de financiación proporcionarán subsidios al mismo nivel que los residentes locales.
3. Beneficios de seguridad unificados.
Implementar estrictamente el sistema de lista de beneficios de seguridad médica. Implementar la cobertura y estándares unificados de la ciudad para beneficios ambulatorios y hospitalarios, y beneficios uniformes para traslados a otros lugares para tratamiento médico y tratamiento médico en otros lugares. Implementar el catálogo unificado de medicamentos del seguro médico básico y el catálogo de artículos de servicios médicos de la provincia. Profundizar continuamente la construcción del sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento y del sistema médico del condado, mejorar aún más la política de pago diferenciado del seguro médico, aprovechar plenamente el papel regulador de los fondos del seguro médico en el diagnóstico y tratamiento y la estructura de gastos médicos dentro y fuera del país. condado, y orientar el diagnóstico y tratamiento jerárquico y al personal asegurado para que busque tratamiento médico de manera razonable y ordenada.
4. Unificar métodos de pago. La ciudad implementa un método de pago unificado, profundiza y mejora la gestión presupuestaria total de la ciudad, los gastos médicos de hospitalización se pagan según grupos relacionados con el diagnóstico de enfermedades, mejora el pago por día-cama y paga según el "método de puntos PDPM" y los gastos médicos ambulatorios. Se combinan con contratos de médico de familia y se basan en el método de Pago por Puntos APG. Explore activamente métodos de pago de seguros médicos para campos específicos y grupos específicos de personas.
5. Unificar los precios farmacéuticos y la gestión de ofertas y adquisiciones. Implementar plenamente la política de adquisición centralizada conjunta nacional, provincial y municipal de medicamentos y consumibles médicos, y los departamentos de salud y seguros médicos de todos los niveles deben supervisar las instituciones médicas para implementarla estrictamente. Implementar los precios unificados de los servicios médicos y los estándares de pago del seguro médico de la ciudad, hacer referencia razonable a los precios de los hospitales públicos provinciales, esforzarse por aumentar el precio de los artículos de servicios médicos que reflejen el valor de las habilidades y el trabajo del personal médico y promover integralmente el desarrollo estandarizado de las instituciones médicas. y la mejora de la calidad del servicio. El plan de reforma de precios para los servicios médicos en los hospitales públicos de Jinhua será formulado por separado por el departamento municipal de seguro médico junto con el departamento municipal de salud.
Cobro y gasto de fondos unificados
A partir del 1 de enero de 2022, el fondo del seguro médico básico se recaudará y pagará de manera uniforme en toda la ciudad, con cobro, pago y liquidación unificados. .
6. Unificar la gestión del presupuesto de fondos y las cuentas finales. Formular medidas de gestión presupuestaria para el Fondo de Seguro Médico Básico de Jinhua. De conformidad con las normas pertinentes sobre la gestión del presupuesto de los fondos de seguro social y los principios de gastos basados en los ingresos, ingresos y gastos equilibrados y un ligero superávit, la ciudad prepara de manera uniforme los presupuestos de los fondos y las cuentas finales, regula estrictamente el contenido, las normas y el alcance de financiar ingresos y gastos, y fortalece la fuerza vinculante de la ejecución presupuestaria.
7. Unificar la gestión de ingresos y gastos de fondos. Unificar el tema de recaudación de fondos, ajustar los niveles de ingresos y unificar reglas para la transferencia de ingresos, el uso de fondos y la gestión de pagos. Mejorar aún más el mecanismo de recolección y mejorar la eficiencia de recolección y gestión. Fortalecer el intercambio y la comparación de datos entre departamentos, ampliar con precisión la cobertura y garantizar que todos los seguros estén cubiertos y se paguen todas las primas del seguro médico básico. El fondo unificado se entrega para su almacenamiento. Llevar a cabo una auditoría integral de los fondos de cada condado antes de la planificación general, la brecha de transferencia de fondos causada por el problema de pago excesivo y recaudación insuficiente confirmada en la auditoría y la brecha de transferencia de ingresos y gastos de fondos formada antes de la coordinación basada en la base de acumulación. a cargo de cada condado. A partir de enero de 2022, la ciudad coordinará el saldo acumulado de los fondos del seguro médico en cada condado. Además de los fondos mancomunados, se retendrán temporalmente en cada condado y ciudad, y serán administrados y enviados a nivel municipal. Se utilizarán principalmente para compensar el déficit de fondos anuales locales en el futuro. De acuerdo con la situación operativa del fondo de la ciudad, se recaudará gradualmente en la cuenta financiera especial de la ciudad. El saldo acumulado de los fondos depositados temporalmente en varios condados y ciudades se mantendrá y aumentará de valor de acuerdo con los requisitos de depósito competitivo. Los resultados de los depósitos competitivos se informarán a la Oficina de Finanzas Municipal para su presentación.
8. Unificar el reparto de responsabilidades. Formular medidas de responsabilidad compartida a nivel municipal para el seguro médico básico en la ciudad de Jinhua. De acuerdo con los principios de ingresos y gastos unificados de fondos, responsabilidades jerárquicas y distribución razonable de las brechas, se establece un mecanismo de responsabilidad compartida de los gobiernos municipales y de condado en el que los derechos y obligaciones son iguales, los derechos administrativos y los derechos financieros están equiparados y los incentivos y las restricciones se combinan.
Gestión y servicios integrados
Promover la reforma digital de manera sistemática y estandarizada, mejorar el manejo y la gestión, optimizar los servicios de seguros médicos, promover la centralización ascendente de los datos y la extensión descendente de los servicios, y Lograr una gestión y servicios unificados en toda la ciudad. Cualitativa.
9. Gestión de protocolos unificados. Mejorar la gestión de los acuerdos de acceso, salida y servicio de calificaciones designadas, implementar las medidas de gestión unificadas de la ciudad para los acuerdos de instituciones médicas designadas de seguro médico y unificar los métodos de evaluación para las instituciones médicas designadas.
10. Unificar los procedimientos de servicio. Fortalecer la construcción de estandarización, informatización y conveniencia de los servicios públicos de seguros médicos e implementar procedimientos unificados de manejo comercial y especificaciones de servicios de seguros médicos en la ciudad.
Fortalecer la conectividad vertical, mejorar la red de gestión y servicios a nivel de ciudad, condado, municipio y aldea, profundizar la construcción del "círculo de servicio de 15 minutos" para la gestión de seguros médicos y promover el servicio al nivel inferior, fortalecer la interconexión horizontal; lograr un "tratamiento de asuntos de seguros médicos" de alta calidad en toda la ciudad, "liquidación de primer lugar" y "reconocimiento mutuo compartido"; continuar profundizando la reforma de la "visita máxima una" y promover el "procesamiento manual" y el "procesamiento en línea" . Obtenga servicios de liquidación integral 3 N para seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas y asistencia médica. Explore la liquidación integral de gastos médicos de fertilidad en la ciudad.
11. Construcción de un sistema de información unificado. Basándonos en la plataforma integrada de datos públicos inteligentes, promoveremos la reingeniería de procesos comerciales, el intercambio de datos e información, aceleraremos la gestión centralizada de datos de seguros médicos y coordinaremos departamentos para establecer un nuevo mecanismo para compartir servicios públicos de alta calidad para respaldar los servicios básicos de la ciudad. El seguro médico a nivel municipal coordina diversas labores de manejo y gestión de servicios para lograr la integración empresarial y financiera. Fortalecer la gestión de seguridad de las redes de información de seguros médicos, proporcionar el talento y el apoyo técnico necesarios y garantizar el buen funcionamiento de diversos servicios coordinados de seguros médicos básicos a nivel municipal.
12. Unificar la división del trabajo y la gestión. Establecer un mecanismo de gobernanza de la seguridad médica que sea compatible con la coordinación municipal del seguro médico básico. El gobierno municipal y sus departamentos pertinentes, dentro de la autoridad determinada por las leyes, reglamentos y normas pertinentes, estudiarán y formularán políticas de seguridad médica para toda la ciudad, fortalecerán la supervisión y gestión del uso de fondos, construirán una plataforma de gestión integral de la ciudad para la seguridad médica universal. seguros, llevar a cabo un seguimiento dinámico de las operaciones de los fondos de la ciudad y profundizar Establecer un sistema de crédito para la supervisión de los fondos de seguros médicos, promover la integración de la supervisión de los fondos en toda la ciudad y coordinar la evaluación del trabajo del condado. Todos los gobiernos de los condados y los departamentos pertinentes deben implementar estrictamente políticas unificadas de seguridad médica, fortalecer la supervisión y gestión del uso de fondos y mejorar las capacidades y niveles de gestión y servicio.
Garantía organizacional
Fortalecer el liderazgo organizacional. Establecer un grupo líder para la implementación integral del seguro médico básico a nivel municipal, con el líder principal del gobierno municipal como líder y el líder a cargo como líder adjunto. Los principales responsables de supervisión, big data, Personas con Discapacidad. ' Federación, impuestos, Banco Popular de China y varios gobiernos de condado son miembros. La oficina del grupo líder está ubicada en la Oficina Municipal de Seguros Médicos y se ha creado un equipo de trabajo especial para ser específicamente responsable del trabajo diario del grupo líder. Cada condado ha establecido un sistema de reunión conjunta sobre seguros médicos para llevar a cabo una reforma general del seguro médico.
Fortalecer las responsabilidades departamentales. Todos los departamentos pertinentes deben unificar sus ideas, crear conciencia, desempeñar sus respectivas funciones, cooperar estrechamente, incrementar sus esfuerzos y promover constantemente la coordinación municipal del seguro médico básico. El departamento de seguridad médica lidera la organización e implementación del trabajo de coordinación del seguro médico básico a nivel municipal, formula políticas de apoyo a la coordinación a nivel municipal junto con los departamentos pertinentes y fortalece la orientación y supervisión del trabajo empresarial del condado. El departamento de finanzas es responsable de garantizar que los fondos que debe financiar se asignen de acuerdo con las regulaciones, fortalecer la gestión presupuestaria de los fondos de seguridad médica, garantizar los fondos de trabajo y trabajar con los departamentos pertinentes para hacer un buen trabajo en la supervisión de los fondos. El departamento de salud lidera el diagnóstico y tratamiento jerárquico, la construcción de sistemas médicos, la contratación de médicos de familia y la mejora de las capacidades de servicio de las instituciones médicas y de salud primarias, fortalece la gestión de las instituciones médicas, estandariza el comportamiento de los servicios de diagnóstico y tratamiento y supervisa la implementación de políticas de seguridad médica. El departamento de impuestos desempeñará las responsabilidades básicas de recaudación y gestión de las primas del seguro médico de conformidad con la ley, ajustará y recaudará los niveles de recaudación y cooperará con la preparación del presupuesto anual y las cuentas finales del fondo del seguro médico. El departamento de auditoría realizará rápidamente auditorías de los fondos de seguro médico en toda la ciudad antes de la coordinación municipal y fortalecerá las auditorías especiales. El departamento de establecimiento es responsable de garantizar el establecimiento de la organización general a nivel municipal. El departamento de supervisión del mercado es responsable de la gestión de la calidad de los medicamentos en las instituciones farmacéuticas designadas. El departamento de gestión de big data es responsable de la supervisión y seguridad de la plataforma en la nube de gobierno electrónico. Departamentos como los de educación, asuntos civiles, asuntos militares retirados y la Federación de Personas con Discapacidad son responsables de identificar a los estudiantes necesitados relevantes, las personas necesitadas, los destinatarios clave de tratamiento preferencial y las personas discapacitadas elegibles, y trabajan con el departamento de seguro médico para compartir información. El Banco Popular de China realizará el trabajo pertinente de acuerdo con sus responsabilidades.
Fortalecer los incentivos a la evaluación. A partir de 2022, la implementación de la política, la expansión del seguro, los niveles de pago, la recaudación de fondos, la gestión del presupuesto, los subsidios financieros, la asunción de responsabilidades, el presupuesto total, los servicios de manejo, la supervisión de los fondos, etc. se evaluarán de manera integral y se incluirán en la evaluación de cada uno. El trabajo del condado apunta a la evaluación de responsabilidades y establece un mecanismo de recompensa y castigo vinculado a los resultados de la evaluación.
Fortalecer la publicidad y orientación.
Los condados deben aprovechar plenamente el papel de los periódicos, la radio, la televisión, Internet, WeChat y otros medios, realizar una amplia publicidad e interpretación profunda de las políticas, prácticas e importancia de coordinación a nivel municipal relevantes, y aumentar efectivamente la conciencia sobre las políticas. Responder con prontitud a cuestiones como las primas de seguros, los beneficios y las transferencias de relaciones que preocupan a los asegurados, y crear una buena atmósfera de opinión pública para la implementación fluida de la coordinación del seguro médico básico a nivel municipal. Resumir y difundir oportunamente buenas experiencias y prácticas para asegurar el buen desarrollo de las labores de coordinación municipal del seguro médico básico.
Este plan se implementará a partir del 1 de enero de 2022. Si las regulaciones anteriores son inconsistentes con este plan, se aplicará este plan.