Reembolso para pacientes ambulatorios de Changsha

Al consultar a un médico en la clínica ambulatoria del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina China de Hunan, la tarifa del examen más la tarifa del medicamento es de *** yuanes, deduciendo el estándar de pago mínimo de un hospital terciario ( comúnmente conocido como tarifa umbral) de 300 yuanes y el autopago de Clase B. El costo es RMB, y el costo restante se reembolsa al 60%. El seguro médico reembolsa RMB en ese momento, y el individuo solo necesita pagar RMB. El Sr. Wang levantó el pulgar y elogió repetidamente esta buena política que beneficia a la gente. A partir del 1 de octubre, la ciudad de Changsha implementó garantías financieras para las clínicas ambulatorias de seguro médico de los empleados y lanzó oficialmente la coordinación general de pacientes ambulatorios para el seguro médico de los empleados, lo que significa que los gastos ambulatorios del seguro médico de los empleados en los hospitales pueden ser reembolsados ​​por el seguro médico. En los últimos días muchos ciudadanos han preguntado cuánto puedo reembolsar por tratamiento médico ambulatorio. ¿Cómo reembolsar? Hoy, el reportero entrevistó al departamento de seguros médicos y al hospital para responder en detalle las preguntas que más preocupan a los ciudadanos. ¿Cuánto se puede reembolsar por tratamiento médico ambulatorio? Se entiende que esta política se aplica a los empleados asegurados por el seguro médico para empleados de la ciudad de Changsha (incluidos los empleados actuales y jubilados). No existen restricciones a nivel hospitalario para las visitas ambulatorias bajo el seguro médico de los empleados, ya sea que vaya a un hospital de nivel terciario o a un hospital de base, puede disfrutar del reembolso de los gastos ambulatorios siempre que sea un hospital designado coordinado por las clínicas ambulatorias de los empleados de Changsha. ¿Cuánto se puede reembolsar por cada visita ambulatoria? El índice de reembolso específico es: las instituciones médicas designadas de primer nivel y las instituciones médicas y de salud designadas de primer nivel no tienen un estándar de pago mínimo y se reembolsan al 70%; tienen un estándar de pago mínimo de 200 yuanes y se les reembolsa el 60%. El estándar de pago mínimo para las instituciones médicas designadas de tercer nivel es de 300 yuanes, con un reembolso del 60%. Monto del reembolso = (gastos ambulatorios dentro del rango de reembolso - estándar de pago mínimo) × índice de reembolso. Por ejemplo, el tío Zhang gastó 500 yuanes en exámenes y 200 yuanes en medicamentos en la clínica ambulatoria de un hospital de primer nivel, por un total de 700 yuanes. El hospital de primer nivel no tiene una tarifa mínima y se le reembolsa el 70%. El tío Zhang solo paga 210 yuanes por su cuenta; si el tío Zhang va a un hospital terciario, como el Hospital Xiangya de la Universidad Central del Sur, también le costará 700 yuanes después de deducir el estándar de pago mínimo de 300 yuanes. Se reembolsará el %, es decir, se reembolsarán 240 yuanes. El tío Zhang deberá pagar 460 yuanes de su bolsillo. Si el tío Zhang ha visitado a un médico muchas veces este año y el estándar de pago mínimo total ha excedido los 300 yuanes, y va a cualquier nivel de hospital para recibir tratamiento ambulatorio, no tendrá que pagar la "tarifa límite" y se le reembolsará directamente. de forma proporcional. Jiang Ya, subdirector del Departamento de Seguridad Médica del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Hunan, dijo que las tarifas mínimas también se pueden acumular, por ejemplo, si la primera visita ambulatoria en un año es inferior a 300 yuanes. no hay reembolso por ese tiempo, las visitas posteriores al hospital ascenderán a 300 yuanes. Después de 1 yuan, los gastos restantes se pueden reembolsar de acuerdo con las regulaciones. Cabe señalar que los ciudadanos pueden descubrir que no disfrutan de una tasa tan alta al reembolsar. Jiang Ya explicó que esto se debe a que en el catálogo de seguros médicos, los medicamentos, servicios médicos y consumibles médicos se dividen en Categoría A, Categoría B y Categoría. C, los montos de la Categoría A están todos incluidos en el reembolso del seguro médico, la Categoría B tiene un índice de autopago parcial y la Categoría C es 100% de autopago, por lo que si hay medicamentos, servicios médicos y consumibles médicos de las Categorías B y C, el El paciente debe pagar el primer costo de su bolsillo. Es decir, el alcance del reembolso para pacientes ambulatorios es consistente con el alcance del reembolso del seguro médico básico, y no se realizará ningún reembolso por cosas fuera del alcance del reembolso del seguro médico básico. En segundo lugar, del 1 de enero al 31 de diciembre de cada año es un año de disfrute de beneficios. El monto máximo de reembolso anual para los empleados activos es de 1.500 yuanes y el monto máximo de reembolso anual para los jubilados es de 2.000 yuanes. Si se excede el monto máximo de reembolso, no habrá reembolso dentro de este año. ¿Cómo funciona el proceso de reembolso de gastos ambulatorios? "Después de ver a un médico en el hospital, cuando el paciente acude a la ventanilla del hospital para pagar la factura, primero debe informar al personal de liquidación que la visita ambulatoria debe incluirse en la cuenta médica del empleado. reembolso del seguro y proporcionar cualquiera de la tarjeta de identificación de residente, vale electrónico de seguro médico o tarjeta de seguridad social Con el certificado, puede liquidar el seguro médico directamente en la ventanilla ", dijo Jiang Ya, de hecho, los ciudadanos no necesitan ir. mediante el procedimiento de reembolso Siempre que cumplan las condiciones, el asegurado solo deberá pagar la carga personal cuando pague en la clínica ambulatoria. La persona pertinente a cargo del Hospital de Mujeres y Niños de Hunan recordó que cuando los ciudadanos visitan el hospital, primero deben informar al médico tratante si se requiere el reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios para esta visita y completar el formulario "Pago del seguro médico de coordinación para pacientes ambulatorios de personas aseguradas". Formulario de revisión". Si busca tratamiento médico por lesiones accidentales, debe confirmar que no existe responsabilidad ante terceros. Al momento de la liquidación, lleve el "Formulario de revisión de pago del seguro médico de coordinación ambulatoria de personas aseguradas" y la tarjeta de identificación (o tarjeta de seguro social, vale electrónico de seguro médico) a la ventanilla de liquidación del seguro médico en la sala de cargos para la contabilidad y el reembolso del seguro médico y pagar parte de los gastos personales de bolsillo. Cabe señalar que una vez realizado el reembolso del seguro médico, no se permiten procedimientos de reembolso.

El departamento de seguro médico recuerda que, en principio, los gastos ambulatorios generales de los empleados asegurados por el seguro médico de los empleados no están incluidos en el alcance del reembolso esporádico por parte de las agencias de seguros médicos si no se puede realizar la liquidación en línea por razones objetivas como el sistema de red. Puede traer información relevante a las partes participantes con un certificado emitido por la institución médica. La Agencia de Seguro Médico Baodi maneja reembolsos esporádicos en el hospital. Los gastos médicos de rescate de emergencia y muerte se pagarán de acuerdo con la política de hospitalización y se liquidarán en línea en las instituciones médicas designadas. Los gastos médicos ambulatorios y otras pólizas no se pueden disfrutar al mismo tiempo. Por ejemplo, los asegurados no pueden disfrutar del reembolso de los servicios ambulatorios generales de los empleados o de los servicios ambulatorios de enfermedades crónicas y especiales durante la hospitalización, los gastos médicos que hayan sido reembolsados ​​por los beneficios de medicamentos de gestión dual y los beneficios ambulatorios de enfermedades crónicas y especiales no serán reembolsados ​​por los servicios ambulatorios generales; 1. ¿Grupos aplicables? Aplicable a los empleados asegurados por el seguro médico para empleados de la ciudad de Changsha. 2. ¿Cuál es el estándar de reembolso general para las clínicas ambulatorias generales para empleados? del 1 de enero al 31 de diciembre de cada año, si el monto excede los 300 yuanes (no existe un estándar de pago mínimo para más de 300 yuanes en el año), el monto máximo de reembolso anual para los empleados activos es de 1500 yuanes y el monto máximo de reembolso anual. para los jubilados es de 2.000 yuanes, el porcentaje de reembolso específico es: instituciones médicas designadas de primer nivel y hospitales designados de base. No existe un estándar de pago mínimo para las instituciones médicas y de salud, y el estándar de pago mínimo para las instituciones médicas y de salud es del 70%. las instituciones médicas son 200 yuanes y el reembolso es del 60%; el estándar de pago mínimo para las instituciones médicas designadas de tercer nivel es 300 yuanes y el monto del reembolso es del 60% Gastos ambulatorios dentro del alcance (estándar de pago mínimo) × proporción de reembolso 3. ¿Qué? ¿El alcance del reembolso general para pacientes ambulatorios para los empleados? Los gastos médicos ambulatorios incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas ambulatorias designadas están incluidos en el alcance del reembolso para pacientes ambulatorios y el reembolso del seguro médico básico. El alcance es consistente, es decir, el alcance del reembolso médico básico. No se reembolsarán el catálogo de medicamentos del seguro, el catálogo de artículos de servicios médicos y el catálogo de insumos médicos estipulados por el país y la provincia. 4. Cómo liquidar los gastos generales de coordinación ambulatoria. empleados solo deben pagar la carga personal por los servicios ambulatorios en las instituciones médicas designadas, pero los gastos ambulatorios que no se liquidan directamente en las instituciones médicas designadas no se pueden reembolsar 5. ¿Cómo reembolsar los gastos médicos de emergencia se transfieren dentro de las 72 horas? Para la hospitalización, los gastos médicos de emergencia y los gastos de hospitalización se calcularán juntos; si el rescate de emergencia resulta en muerte, se reembolsarán de acuerdo con la política de hospitalización; los demás gastos de emergencia se reembolsarán de acuerdo con la norma general de coordinación ambulatoria. 6. ¿Se pueden reembolsar los gastos médicos ambulatorios de forma reiterada? No, los asegurados durante la hospitalización no pueden disfrutar del reembolso de los servicios ambulatorios generales de los empleados ni de los gastos médicos ambulatorios de enfermedades crónicas y especiales que hayan sido reembolsados ​​por la prestación de medicamentos de gestión dual y crónica; y los beneficios para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales no serán reembolsados ​​por los servicios generales para pacientes ambulatorios. 7. ¿Se pueden reembolsar los medicamentos comprados en farmacias? Sí, los asegurados pueden acudir a la clínica ambulatoria para coordinar los gastos de dispensación de las farmacias minoristas designadas con recetas de médicos ambulatorios de instituciones médicas designadas o mediante transferencia electrónica de recetas de médicos del seguro médico, y se realizará el reembolso. realizarse de acuerdo con los estándares de las instituciones médicas designadas que emitieron las recetas. 8. ¿Se pueden reembolsar los gastos médicos ambulatorios de "Internet +"? Sí, los servicios médicos ambulatorios de "Internet +" que cumplan con las regulaciones serán reembolsados ​​de acuerdo con los estándares de las instituciones médicas designadas de la entidad de las que depende el hospital de Internet.