Política global de reembolso para pacientes ambulatorios
El estándar de tasa de reembolso general para los servicios ambulatorios del seguro médico es el siguiente:
La tasa de pago de los servicios ambulatorios ordinarios para empleados activos es del 70% para las instituciones médicas de primer nivel, incluida la salud municipal. centros y centros de servicios de salud comunitarios, y el 60% para las instituciones médicas de segundo nivel, el 45% para las instituciones médicas de tercer nivel, y la proporción de pago para los jubilados se incrementa en un 5% según el nivel de pago mínimo de las instituciones médicas; La línea para los servicios ambulatorios del seguro médico de los empleados de Xi'an es de 200 yuanes; el límite máximo de pago anual para los servicios ambulatorios generales para los empleados activos es de 2.000 yuanes por persona. El límite máximo de pago para los jubilados es de 2.500 yuanes. El límite máximo de pago anual es válido para el año en curso y no se acumula ni se acumula.
El procedimiento general de reembolso es el siguiente:
1. Los asegurados deberán presentar su tarjeta ciudadana y pasar la tarjeta para el tratamiento ambulatorio. El ambulatorio deberá informar al hospital del tipo de tratamiento. tratamiento si la notificación no es clara, el fondo de seguro médico no pagará los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados al buscar tratamiento médico;
2. Al comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas, los asegurados deben presentar su tarjetas ciudadanas e informarles del tipo de tratamiento médico, deslizar la tarjeta para comprar medicamentos de acuerdo con los requisitos pertinentes Cuando otra persona compra medicamentos en nombre de otros debido a circunstancias especiales, las tarjetas de identificación del asegurado y del comprador deben. ser presentado y registrado y archivado por la farmacia;
3. Los participantes en el seguro médico de los empleados durante las visitas ambulatorias, para gastos médicos ambulatorios como medicamentos, exámenes, pruebas, consumibles, etc., que se produzcan en el ámbito de la farmacia; la póliza y están dentro del alcance del catálogo de reembolso del seguro médico dentro de un año calendario, la tarifa umbral estándar pagada por un hospital de tercer nivel es de 300 yuanes en total, calculada a una tasa de reembolso del 60%.
Proporción de reembolso del seguro médico:
La proporción de reembolso del seguro médico se determina de acuerdo con las políticas y regulaciones locales, y la proporción de reembolso puede diferir en diferentes regiones. En términos generales, el índice de reembolso del seguro médico incluye dos aspectos:
1. Índice de pago del seguro médico básico: el índice de pago del seguro médico básico se refiere al índice pagado por el fondo del seguro médico, que generalmente oscila entre el 70%. al 80%;
2. Proporción de gastos de bolsillo personal: La proporción de gastos de bolsillo personales se refiere a la proporción de gastos médicos que un individuo debe soportar, que generalmente oscila entre el 20% y el 30%. .
Proceso de reembolso del seguro médico:
1. Confirmar el alcance del reembolso: durante el proceso de tratamiento, debe confirmar si los elementos de su tratamiento están dentro del alcance del reembolso del seguro médico;
2. Recopilar materiales de reembolso: recopile registros de tratamiento relevantes, recibos de medicamentos, listas de gastos médicos y otros materiales relevantes;
3. materiales al departamento de seguridad social local y solicitar seguros médicos Procedimientos de reembolso
4. En espera de revisión: el departamento de seguridad social realizará revisiones y comparaciones relevantes para confirmar la proporción y el monto del reembolso; Al pasar la revisión, puede recibir el reembolso del seguro médico en el banco designado.
En resumen, las tasas de reembolso del seguro médico en varias regiones son diferentes para los residentes urbanos y rurales que han vivido en otros lugares durante mucho tiempo, los residentes urbanos y rurales que son hombres mayores de 60 años y. mujeres mayores de 55 años y residentes urbanos y rurales que trabajan en otros lugares. Para los estudiantes y niños que viven con ellos y que se han registrado para recibir tratamiento médico en otros lugares, el deducible estándar para la hospitalización en el lugar registrado de tratamiento médico es de 400 yuanes para hospitales de primer nivel, 800 yuanes para hospitales de segundo nivel y 2.000 yuanes para hospitales de tercer nivel. La tasa de reembolso se basará en la tasa de reembolso de los hospitales locales designados.
Base legal:
Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y Los artículos de tratamiento, las condiciones de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de los servicios de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo de seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo del seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y unidad de negocio farmacéutica.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.