Estándares de coordinación de seguros médicos 2023
Las normas de coordinación del seguro médico para 2023 son las siguientes:
1. Los asegurados deben presentar su tarjeta ciudadana y pasar la tarjeta para el tratamiento ambulatorio. La clínica ambulatoria debe informar al hospital. del tipo de tratamiento si no se informa claramente el tipo de tratamiento médico, la caja de seguro médico no cubrirá los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados al buscar tratamiento médico.
2. su tarjeta de ciudadano e informarles al comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas. Para las categorías de tratamiento médico, pase su tarjeta para comprar medicamentos de acuerdo con los requisitos pertinentes Cuando otra persona compre medicamentos en nombre de otros debido a circunstancias especiales, las tarjetas de identificación del asegurado. la persona y el comprador deben ser presentados y registrados y archivados por la farmacia;
3 Participación en el seguro médico de los empleados Cuando un asegurado visita una clínica ambulatoria, para gastos médicos ambulatorios tales como medicamentos, exámenes, pruebas, consumibles, etc. que están dentro del alcance de la póliza y están dentro del alcance del catálogo de reembolso del seguro médico dentro de un año calendario, la tarifa umbral estándar del hospital de tercer nivel será de un total de 300 yuanes, según una proporción de 60 Realizar reembolsos.
Los estándares de índice de reembolso general para pacientes ambulatorios son los siguientes:
El índice de pago general para pacientes ambulatorios para empleados activos es del 70% para instituciones médicas de primer nivel, incluidos hospitales municipales y centros de servicios de salud comunitarios. 60% para instituciones médicas de segundo nivel y 60% para instituciones médicas de tercer nivel. El índice de pago de pensiones se incrementa en 5 según el nivel de la institución médica para los empleados de Xi'an. ' Los servicios ambulatorios del seguro médico son 200 yuanes; el límite máximo de pago anual para los servicios ambulatorios generales para empleados activos es 2.000 yuanes por persona, y el límite máximo de pago para los jubilados es 2.500 yuanes. El límite máximo de pago anual es válido para el año en curso y no se acumula ni se acumula.
Proporción de reembolso del seguro médico:
La proporción de reembolso del seguro médico se determina de acuerdo con las políticas y regulaciones locales, y la proporción de reembolso puede diferir en diferentes regiones. En términos generales, el índice de reembolso del seguro médico incluye dos aspectos:
1. Índice de pago del seguro médico básico: el índice de pago del seguro médico básico se refiere al índice pagado por el fondo del seguro médico, que generalmente oscila entre 70. a 80;
2. Proporción de gastos de bolsillo personal: La proporción de gastos de bolsillo personal se refiere a la proporción de gastos médicos que un individuo debe soportar, que generalmente oscila entre 20 y 30.
Proceso de reembolso del seguro médico:
1. Confirmar el alcance del reembolso: durante el proceso de tratamiento, debe confirmar si los elementos de su tratamiento están dentro del alcance del reembolso del seguro médico;
2. Recopilar materiales de reembolso: recopile registros de tratamiento relevantes, recibos de medicamentos, listas de gastos médicos y otros materiales relevantes;
3. materiales al departamento de seguridad social local y solicitar seguros médicos Procedimientos de reembolso
4. En espera de revisión: el departamento de seguridad social realizará revisiones y comparaciones relevantes para confirmar la proporción y el monto del reembolso; Al pasar la revisión, puede recibir el reembolso del seguro médico en el banco designado.
En resumen, las tasas de reembolso del seguro médico en varias regiones son diferentes para los residentes urbanos y rurales que han vivido en otros lugares durante mucho tiempo, los residentes urbanos y rurales que son hombres mayores de 60 años y. mujeres mayores de 55 años y residentes urbanos y rurales que trabajan en otros lugares. Para los estudiantes y niños que viven con ellos y que se han registrado para recibir tratamiento médico en otros lugares, el deducible estándar para la hospitalización en el lugar registrado de tratamiento médico es de 400 yuanes para hospitales de primer nivel, 800 yuanes para hospitales de segundo nivel y 2.000 yuanes para hospitales de tercer nivel. La tasa de reembolso se basará en la tasa de reembolso de los hospitales locales designados.
Base legal:
Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y Los artículos de tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de los servicios de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo de seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo del seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y unidad de negocio farmacéutica.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para el tratamiento médico en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.