Nuevas reglas para el reembolso del seguro médico en otros lugares en 2022
Análisis legal:
Aquellos asegurados en el Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos de Qingdao y en el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales que hayan pagado las primas del seguro electrónico de Qindao en su totalidad de acuerdo con las regulaciones disfrutarán del beneficios sociales de la ciudad de Qingdao Disfrute de los beneficios del "seguro electrónico de Qindao" sobre la base del seguro médico general (incluido, entre otros, seguro médico básico, seguro de enfermedades críticas, seguro médico complementario universal, asistencia médica, seguro preferencial para el alivio de la pobreza, re -asistencia, etc., lo mismo a continuación).
(1) Liquidación "todo en uno" a través del sistema de redes
Reunión de siniestros ocurridos entre las 0:00 horas del 1 de julio de 2021 y las 24:00 horas del 30 de junio de 2022 Por motivos médicos gastos, se implementa "Qindao e-Insurance" para la liquidación simultánea en un solo lugar con el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas, etc.
(2) Reembolso y liquidación esporádicos: Se implementarán reembolsos esporádicos y liquidación de reclamaciones para los gastos médicos incurridos por el asegurado que no cumplan con la situación de liquidación "única" y no cumplan con las condiciones de liquidación de reclamaciones. Bajo la premisa de cumplir con las políticas y regulaciones pertinentes del Seguro Médico Básico de Qingdao y otras políticas relacionadas, si el asegurado no realiza la liquidación de la red de seguro médico a tiempo debido a razones especiales en la ciudad o en otros lugares, debe enviar información a La ventana de servicio de la agencia de seguros médicos para el seguro médico se realizará simultáneamente. La solicitud de liquidación y la liquidación de reembolso de "Qindao e-insurance".
(3) Acuerdo de liquidación de reclamaciones y proceso para medicamentos especiales/materiales especiales
1. Acuerdo sobre solicitud y pago de primas de seguros para medicamentos especiales/materiales especiales:
(1) Emisión de recetas para medicamentos especiales/materiales especiales: Las recetas de medicamentos o consumibles deben ser emitidas por un médico responsable designado por un hospital designado de Qingdao Basic Medical Insurance dentro del período de seguro, y deben ser medicamentos o consumibles necesarios para tratamiento actual del asegurado. La dosis del medicamento o consumibles prescritos no debe exceder de un mes, y la prescripción no excede las indicaciones en las instrucciones del medicamento o consumibles. El período de validez de la receta está determinado por las normas pertinentes de gestión de recetas de los departamentos gubernamentales estatales o locales. Según el artículo 18 de las "Medidas de Gestión de Recetas" emitidas por el antiguo Ministerio de Salud: las recetas son válidas el día de su expedición. Si es necesario ampliar el período de validez en circunstancias especiales, el médico prescriptor deberá indicar el período de validez, pero el período de validez no excederá los 3 días como máximo.
(2) Solicitud de medicamentos especiales/materiales especiales: Si el hospital que emitió la receta no dispone de los medicamentos o consumibles correspondientes, deberá acudir a la farmacia designada para este producto con la receta y la compra. voucher obtenido luego de haber sido revisado y aprobado Para medicamentos o consumibles, este producto también admite servicio puerta a puerta con cita previa. Para medicamentos/materiales especiales adquiridos en farmacias designadas que cumplan con las disposiciones de este producto, y hayan solicitado pago directo a través de medicamentos/materiales especiales, el asegurado (o beneficiario) solo deberá pagar los gastos personales.
(3) Revisión de prescripción: Este producto revisará la prescripción del asegurado de medicamentos especiales/materiales especiales de acuerdo con la responsabilidad del seguro acordada. Los medicamentos especiales/materiales especiales deben cumplir con el “Catálogo de Medicamentos Especiales/Materiales Especiales”. El nombre del producto, nombre del medicamento, nombre del consumible, fabricante, indicaciones y restricciones acordadas en el documento. De acuerdo con los materiales de solicitud del asegurado, como recetas de medicamentos especiales/materiales especiales, si durante la revisión surgen los siguientes problemas especiales, este producto tendrá derecho a solicitar el complemento de otros materiales médicos relacionados con la revisión de recetas de medicamentos especiales/ materiales especiales. Las circunstancias especiales para la revisión de recetas de medicamentos especiales/materiales especiales incluyen, entre otras: los materiales médicos relacionados con medicamentos especiales/materiales especiales presentados por la clínica ambulatoria (farmacia) del asegurado son insuficientes para respaldar la emisión o revisión de recetas de medicamentos especiales/materiales médicos especiales Los resultados del informe del método de prueba científico relevante no respaldan la emisión de recetas para medicamentos especiales/materiales especiales. Si falla la revisión de la prescripción de medicamentos/materiales especiales, este producto no asumirá la responsabilidad del seguro correspondiente.
Base jurídica:
“Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Artículo 28 En consonancia con el catálogo de medicamentos, diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico Los artículos, las condiciones de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de los servicios de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo de seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.
Artículo 29 La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y la unidad de negocio farmacéutico. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.