pago del seguro médico drgs
1. La situación actual del pago médico en mi país: los pacientes en mi país actualmente pagan los gastos médicos en función de los artículos de servicio. La reforma y exploración de los métodos de pago de gastos médicos en los últimos años han llevado gradualmente a la. formación gradual de pago basado en artículos de servicio en algunas áreas. Es un sistema de pago compuesto que se complementa con pago fijo por tipo de enfermedad, pago fijo por unidad de servicio, pago total controlado y pago fijo por cápita para personas con enfermedades crónicas especiales. .
Los objetivos de la reforma nacional abogan por la implementación de métodos de pago múltiples y compuestos: en términos generales, se promueve principalmente el pago basado en el tipo de enfermedad, y para enfermedades con diagnóstico y planes de tratamiento, estándares de admisión y admisión relativamente claros, y Tecnología de diagnóstico y tratamiento relativamente madura, se implementa el pago según el tipo de enfermedad. Al mismo tiempo, llevaremos a cabo un trabajo piloto sobre el pago de los GRD y exploraremos activamente el establecimiento de un sistema de pago de los GRD.
II.Visión general de los GRD Los GRD son agrupaciones relacionadas con el diagnóstico de enfermedades basadas en la historia clínica del paciente y con referencia a elementos médicos relevantes de la agrupación (diagnóstico principal de alta, complicaciones o comorbilidades, operaciones de cirugía mayor, etc.) , Los GRD se clasifican según los códigos de diagnóstico de enfermedades CIE-10 y los códigos de operaciones quirúrgicas CIE-9-CM dividen los casos con operaciones de diagnóstico clínico y consumo de recursos similares en el mismo grupo, compilan los códigos de cada grupo relevante y determinan los estándares de pago para cada grupo.
Proceso de liquidación del paciente de pago de DRG
(1) Principio de agrupación Se determina en función de la gravedad de la enfermedad + complejidad de la operación + consumo de recursos.
(2) Reglas de agrupación (1) Similitud clínica: gravedad de la enfermedad y complejidad de la operación (2) Similitud en el consumo de recursos; (3) Número apropiado de grupos (número de GRD).
(3) Peso relativo Después de dividir todas las enfermedades según los GRD de diagnóstico, cada enfermedad tiene un punto, que es un número relativo, es decir, el peso relativo de los GRD. El pago del seguro médico y los gastos hospitalarios se promueven simultáneamente con los GRD: monto del pago de los GRD = peso relativo x tarifa unificada. Como se muestra en la siguiente tabla:
3. Principios y propósitos de la implementación de los GRD Sobre la base de la reforma del sistema de precios farmacéuticos, implementaremos un paquete integral de pagos basado en los GRD también para pacientes hospitalizados. como pago por servicios médicos ambulatorios y comunitarios La reforma de vinculación sincrónica es la mejor solución para que el sistema médico y de salud de mi país salga de la situación actual, traslade los servicios médicos de un sistema de pospago a un sistema de prepago y establezca un sistema de prepago. Mecanismo de operación y compensación.
(1) Integración de cobro y pago, beneficiando a la mayoría de los pacientes Actualmente, el sistema de seguro médico de mi país solo puede controlar el monto total de los gastos médicos dentro del alcance del catálogo de seguro médico, incluido el médico público. atención, seguros comerciales, gastos fuera del catálogo de seguros médicos y todos los autopagos del paciente no están dentro del alcance del catálogo de seguros médicos, ni están dentro del alcance de control de costos de la reforma del método de pago del seguro médico. La reforma del método de pago basada en los GRD tiene en cuenta las cuestiones de los costos hospitalarios, los pagos del seguro médico y los pagos de los pacientes, lo que permite a los pacientes aclarar los estándares de costos al tiempo que determinan las condiciones relevantes y los métodos de diagnóstico y tratamiento, y elimina la posibilidad de cargos adicionales. por el hospital. Al mismo tiempo, la reforma de los métodos de pago de los GRD intentará aumentar la tasa de reembolso real del seguro médico, reducir la carga financiera de los pacientes y permitir que la mayoría de los pacientes asegurados se beneficien tanto como sea posible de la reforma médica.
(2) Paquete integral para controlar los aumentos irrazonables de los gastos médicos A través de la reforma de los métodos de pago de los GRD, promover la reforma de los sistemas de apoyo, como el tratamiento médico y los mecanismos de incentivos del seguro médico, para que el método de pago hospitalario. cambia del tradicional "pago por proyecto" al "pago por proyecto" del método de pago híbrido de pago del paquete integral de costo completo prepago de DRG.
Implementar el método de "no compensar el gasto excesivo y retener el excedente" para cambiar el comportamiento de diagnóstico y tratamiento de los hospitales y el personal médico, alentar a los hospitales a tratar enfermedades, controlar el diagnóstico y el tratamiento excesivos y estandarizar el comportamiento médico. , reducir los costos médicos y optimizar la estructura de gastos para controlar el crecimiento de gastos irrazonables.
(3) La fijación de precios jerárquica promueve la formación de un patrón jerárquico de diagnóstico y tratamiento sobre la base de garantizar la calidad médica, al establecer diferentes estándares de pago para diferentes enfermedades en diferentes niveles de las instituciones médicas, tiene un efecto económico. impacto en el comportamiento tanto de la oferta como de la demanda. Orientar a los hospitales para que admitan y traten a pacientes con enfermedades que cumplan con sus propias capacidades de diagnóstico y tratamiento: orientar algunas enfermedades simples, enfermedades comunes, enfermedades frecuentes y algunos servicios ambulatorios para que se transfieran a hospitales de base a nivel de condado o superior; derivar hacia abajo a pacientes con enfermedades crónicas que se encuentran en condiciones estables y con diagnósticos claros. Tomar la iniciativa de abordar a los pacientes difíciles para alentar y guiar a los pacientes a buscar tratamiento médico en hospitales de base, aliviar la escasez de recursos de los grandes hospitales y promover aún más la salud. formación de un patrón jerárquico de diagnóstico y tratamiento.
(4) Evaluación integral del desempeño y establecimiento de un sistema de control de costos y calidad médica. El método de pago de los DRG puede agrupar registros médicos similares en diferentes hospitales en el mismo grupo.
Sobre la base de dicha agrupación, los departamentos administrativos pueden, con la ayuda del sistema DRG, realizar una evaluación más objetiva de diferentes instituciones médicas y diferentes especialidades de diagnóstico y tratamiento, y aplicarla a la reforma del mecanismo de pago para lograr una mayor eficiencia en los servicios médicos. capacidades del servicio médico y evaluación de la seguridad médica en tres aspectos.
4. Desafíos para los hospitales
(1) Los hospitales corren riesgos irrazonables de gastar en exceso según los estándares de los GRD. Si los estándares de los GRD se formulan de manera irrazonable, los gastos médicos de los pacientes excederán sus gastos, lo que resultará en una reducción de los ingresos médicos y de los saldos médicos.
(2) Los grandes hospitales, especialmente algunos hospitales provinciales especializados, sufren pérdidas debido al gran número de pacientes críticos remitidos desde el nivel básico. Los hospitales grandes están obligados a soportar la carga de la "remisión bidireccional" de pacientes graves. Los pacientes graves tienen muchas comorbilidades y altos costos de tratamiento. Si estos pacientes aumentan, aumentará el riesgo de pérdidas para el hospital.
(3) La realización de una evaluación del desempeño de los GRD obligará a los hospitales a reforzar la gestión de costes y mejorar la eficiencia, lo que supondrá una mayor presión para los hospitales. Los GRD pueden dar a los hospitales suficiente motivación para reformar sus sistemas de compensación, obligándolos a aumentar sus ingresos y dejar de depender de la prescripción de medicamentos y el uso de consumibles. Cómo fortalecer la gestión y el control de los gastos mediante la gestión de costes y la mejora de la eficiencia serán los nuevos problemas a los que se enfrentarán los hospitales.
5. Sugerencias y Contramedidas La reforma del pago según los GRD conformará un modelo de gestión centrado en el control de costos y calidad, que cambiará el modelo de gestión tradicional de los hospitales públicos, mejorará la calidad de los servicios médicos, establecerá un sistema de evaluación del desempeño hospitalario y desarrollar racionalmente el pago del seguro médico promueve el desarrollo y la unificación de la tecnología médica. Para los hospitales públicos, el trabajo se puede mejorar desde los siguientes aspectos:
(1) Los líderes hospitalarios prestan atención, fortalecen las garantías organizativas y formulan planes de implementación. El hospital establece un grupo líder y una oficina para la reforma. Los líderes de los métodos de pago de los DRG son responsables de El líder del equipo es responsable de la organización y coordinación de la reforma, y tiene una oficina de reforma de los métodos de pago responsable de la implementación de trabajos específicos. Aclarar la agrupación, las normas de agrupación, los procedimientos operativos y de liquidación de los GRD, y formular los correspondientes mecanismos regulatorios y medidas de apoyo.
(2) Determinar los estándares de pago y los métodos de liquidación de los GRD. Una vez agrupadas las enfermedades, los estándares de pago para cada grupo de enfermedades se calculan en función del peso del costo promedio de cada grupo de enfermedades de los GRD, el total. presupuesto del fondo y el nivel de tipos. Sobre esta base, se aumenta el peso de los grupos de enfermedades difíciles y se reduce el peso de los grupos de enfermedades simples, y finalmente se forma un estándar de tarifas de grupo de enfermedades adecuado para hospitales. Los hospitales, los pacientes y los departamentos de seguros médicos cobran y liquidan de acuerdo con los estándares de pago de los DRG y los índices de compensación prescritos. Se llegan a acuerdos separados para cuatro categorías principales de enfermedades, incluidos proyectos de nueva tecnología, casos críticos y graves, casos difíciles y enfermedades graves.
(3) Determinar el proceso de operación de pago de los GRD y el mecanismo de supervisión. El primero es la gestión de dos líneas de llenado de la página de inicio del historial médico y la liquidación por parte del médico a cargo; la reforma de la vinculación del diagnóstico médico y el tratamiento y los métodos de pago; el tercero es la revisión de la sala de registros médicos antes de la liquidación. La precisión del diagnóstico principal y la codificación garantiza la agrupación precisa del mero. Todos los meses se llevan a cabo revisiones especiales para las enfermedades y los grupos de atención primaria que exceden los estándares de tarifas. La Oficina de Reforma del Sistema de Pagos monitorea el funcionamiento del sistema de DRG y analiza periódicamente los indicadores de los tipos de enfermedades atendidos por cada grupo de atención primaria.
(4) Desarrollar el sistema de información y pago de gestión de la trayectoria clínica de los GRD. El hospital transforma el sistema de información de pago de los GRD que integra funciones de agrupación, estadísticas, liquidación, revisión y seguimiento de los GRD, y establece una trayectoria clínica basada en información. sistema para realizar diagnóstico y tratamiento generación automática de órdenes médicas, registro automático de análisis de variación, resumen automático de formularios de ruta, análisis automático de indicadores como tasa de inscripción de enfermedades, tasa de finalización, costos promedio de hospitalización, días promedio de hospitalización, etc. Realizar la informatización de la reforma de los métodos de pago hospitalarios.
(5) Fortalecer la gestión de la calidad médica y compensar las deficiencias en el pago de los DRG. El departamento de control de calidad médica del hospital regula el comportamiento de diagnóstico y tratamiento del personal médico mediante el establecimiento de un sistema de gestión de la calidad del proceso de servicio médico. sistema de control y prevención de riesgos médicos e implementar la gestión de la trayectoria clínica, reducir la tasa de rehospitalización de casos individuales, recompensar el excedente bajo el pago del paquete DRG y lograr el objetivo general de estandarizar el comportamiento médico, reducir los riesgos médicos, controlar los gastos médicos y mejorar. calidad médica.